姜志遠

[摘要] 目的 探討神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術治療垂體瘤患者的臨床療效。 方法 以湘南學院附屬醫(yī)院2018年6月至2020年6月期間收治的90例垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各45例，對照組患者予以顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療，觀察組患者予以神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療，比較兩組患者的手術結局、內分泌激素情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 術后，觀察組患者手術時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.88%，顯著低于對照組的24.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 應用神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術治療垂體瘤患者，可獲得更好的手術結局及內分泌激素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞] 神經導航;神經內鏡;經鼻蝶垂體瘤切除術;促甲狀腺激素;游離甲狀腺素;游離三碘甲狀腺原氨酶

[中圖分類號] R730.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0049-04

Clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma

JIANG Zhiyuan

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou? ?423000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma. Methods Ninety patients with pituitary adenoma admitted to Affiliated Hospital of Xiangnan University from June 2018 to June 2020 were selected as the study subjects and divided into control group （n=45） and observation group （n=45） using the random number table method. The patients in the control group were treated with microscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection， and the patients in the observation group were treated with neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection. The surgical outcomes， endocrine hormones， and complications were compared between the two groups. Results After the operation， the operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than in the control group， and the total hospital stay was significantly longer than that in the control group. The differences had statistical significance （P<0.05）. The thyroid-stimulating hormone level， free triiodothyronine aminase level， and free thyroxine level in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was 8.88%， which was significantly lower than 24.44% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma can obtain better surgical outcomes and endocrine hormone levels and reduce the incidence of complications.

[Key words] Neuronavigation; Neuroendoscopy; Transsphenoidal pituitary adenoma resection; Thyroid-stimulating hormone; Free thyroxine; Free triiodothyronine

垂體瘤作為顱內腫瘤的表現形式之一，其臨床表現較多，通常為內分泌紊亂、視神經壓迫、垂體功能異常、垂體后葉及下丘腦受累等，對于患者的日常生活造成較大影響[1]。垂體瘤因其所具有的鼻腔狹窄、鼻竇解剖結構復雜等特點，致使在應用常規(guī)顯微鏡觀察治療時常出現定位失敗或定位錯誤的情況，影響手術成功率，并增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，患者疾病易反復[2]。神經內鏡作為現階段發(fā)展勢頭正盛的醫(yī)學技術之一，已經廣泛應用于各類顱腦手術治療中，并獲得較好的療效及患者信任度。相關研究表明，神經內鏡與神經導航系統(tǒng)聯用，能夠有效避免相關組織的損傷，減輕患者的手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率[3]。本研究旨在探討神經導航輔助下神經內鏡的應用，即在此條件下對垂體瘤患者行經鼻蝶垂體瘤切除術，觀察患者的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并經過患者或其家屬知情同意后實施本研究。以湘南學院附屬醫(yī)院2018年6月至2020年6月期間收治的90例垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各45例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、病程、腫瘤類型及腫瘤最大直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準? ①參照《復發(fā)性垂體腺瘤的診斷和治療》[4]中關于垂體瘤的相關癥狀描述，患者均存在垂體壓迫及激素分泌異常表現;②結合患者的顱X線平片結果可知，其正側位片呈蝶鞍變大表現，且具明顯形變，鞍底具有下陷表現，且呈雙底，鞍背則變薄并向后豎起，骨質具有吸收破壞表現;③結合患者的顱內CT掃描結果可知，其腦垂體具有高密度表現。

1.2.2 納入標準? ①年齡≥18歲者;②均可確診為垂體瘤，且鼻竇、鼻腔未見感染者;③入院時具有完整的臨床資料及自述能力，可表達自身意愿，并明確其既往病史者;④在本研究前未接受內分泌及放射治療，且對本研究所應用的手術方法無異議者。

1.2.3 排除標準? ①入院時存在嚴重的肝腎衰竭，或合并其他可干擾本研究結果的嚴重基礎性疾病者;②具有精神類疾病者;③對于本研究所應用的手術方法不予配合者;④治療依從性及溝通能力差者;⑤病歷資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術? 對照組患者予以顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療;在治療前為患者除去鼻腔內鼻毛，并清洗其鼻腔后指導患者采取仰臥位，由腰椎行全身麻醉，待患者進入麻醉狀態(tài)后，將其頭部略向后傾斜，使鼻腔完全暴露，采用碘伏對其鼻腔進行局部消毒處理;在顯微鏡視野明確的情況下，將患者的鼻腔完全撐開，后切開其鼻黏膜，離斷其鼻中隔，采用咬骨鉗完全咬除梨骨喙突，同步開啟蝶竇前壁，咬除蝶竇前隔，由此可完全暴露鞍底部分;呈十字形切開其硬腦膜，在顯微鏡視野下完全暴露腫瘤，采用刮圈刮除鞍內及鞍上腫瘤，切除術完成后對切口進行充分止血，在其鼻腔內填充海綿條。

1.3.2神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術? ?觀察組患者予以神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療;在患者術前1 d對導航數據進行采集，并將手術方案進行最終確定，為患者做好術前的相關準備;對患者頭部進行MRI掃描，后將掃描所得參數上傳至神經外科手術導航系統(tǒng);手術當天為患者進行導航注冊，指導患者采取仰臥位，由腰椎行全身麻醉;固定好患者的頭部，并在術前將所設計的導航數據進行上傳;在核對患者的術前規(guī)劃后，為其進行注冊標記，并盡可能將注冊誤差控制在2 mm內，以導航探針對解剖位置予以明確，并起到指向作用，同時驗證導航設計的準確性;對患者進行注冊后，將術野定位參考架、探針及標志貼等輔助物質拆除;以碘伏對患者的鼻腔進行消毒，并為其置入消毒處理的術野定位參考架及探針，后將其鼻黏膜切開，結合神經導航輔助神經內鏡下的視野，對蝶竇前壁及開口進行探明，咬除其蝶竇間隔，將鞍底完全暴露于視野內;結合神經導航輔助神經內鏡下的視野，對鞍底進行定位，后將其磨開，在確保安全的前提下，參照腫瘤大小情況將骨窗開啟，并將腫瘤切除;將鞍底硬膜予以充分暴露，后將硬腦膜以十字形切開，在神經內鏡下就腫瘤視野暴露，將腫瘤分塊或整塊切除;明確腫瘤及周圍組織的相關關系，保護患者的正常組織;在切除完畢后，對鞍底予以重建，并充分止血，以海綿條填充于患者鼻腔內。兩組患者均隨訪3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 手術結局? 記錄并比較患者的手術結局、手術時間、術中出血量及住院時間。

1.4.2 內分泌激素情況? 記錄并比較患者術后內分泌激素情況，內分泌激素情況以促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平，以放射免疫法測定促甲狀腺激素水平，以酶聯免疫吸附法測定游離三碘甲狀腺原氨酶水平，以化學發(fā)光免疫分析儀測定游離甲狀腺素水平，所使用的試劑均由上海中喬新舟生物科技有限公司提供，嚴格參照試劑盒說明書進行操作。

1.4.3并發(fā)癥情況? 記錄并比較患者術后并發(fā)癥，并發(fā)癥情況以鼻中隔穿孔、腦脊液漏、一過性尿崩、電解質紊亂為主，記錄并比較患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結局比較

術后，觀察組患者的手術時間顯著長于對照組，但術中出血量顯著少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者內分泌激素情況比較

術后，觀察組患者的促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

垂體瘤通常見于鞍內，且能夠延伸至鞍上及蝶竇部位，并對海綿竇產生侵蝕作用，由此常對患者的內分泌系統(tǒng)產生較大影響，即影響其月經、視力等，患者通常出現月經紊亂、視野缺損、視力下降甚至頭疼等臨床表現[5]。針對垂體瘤治療，仍以手術治療作為其主要的治療手段，其中顯微鏡下經鼻蝶微創(chuàng)入路垂體瘤切除術是傳統(tǒng)臨床應用廣泛的術式之一，因顯微鏡下能獲得清晰的手術視野，且對于正常組織器官產生較小的損傷，由此備受青睞[6]。但顯微鏡下經鼻蝶微創(chuàng)入路垂體瘤切除術同樣存在定位不易、手術操作難度大、腫瘤切除不完全等缺點[7]。近年來，伴隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，神經內鏡技術及神經導航技術逐漸為人們所熟知、相輔相成治療垂體瘤的新術式之一;因神經內鏡技術具有廣角照明、全景化視野等特點，在實際操作過程中可明顯減少鼻內窺鏡的使用頻率，甚至不使用鼻內窺鏡，能夠有效降低手術所帶來的創(chuàng)傷[8]。神經導航技術具有較明顯的三維空間定位功能，在行垂體瘤切除術時，能夠實現實時導航，獲取患者鼻內的實時視野，對手術順利進行起到決定性作用，可顯著提升垂體瘤切除術的治療效果，降低垂體瘤患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。相關研究表明，神經導航技術下行內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術，不僅可獲得較好的療效，且安全性相較于傳統(tǒng)術式更優(yōu)[10-11]。

本研究結果顯示，應用神經導航輔助內鏡治療垂體瘤，雖延長了一定的手術時間，但能夠明顯降低術中出血量，縮短術后住院時間，且在腫瘤切除程度、降低術后并發(fā)癥等方面具有積極意義。而結合本研究的內分泌激素結果可知，行神經導航輔助內鏡下手術的患者促甲狀腺激素水平、游離三碘甲狀腺原氨酶水平、游離甲狀腺素水平均顯著高于對照組，表明在此術式下可有效保護垂體相關功能，改善患者內分泌情況。內鏡下垂體瘤切除術現已成為現階段可供臨床選擇的成熟術式之一，因內鏡所具有的良好照明條件及鏡頭變換的特點，可近距離且多角度對患者病灶進行觀察。相關研究表明，在內鏡的視野下，可有效觀察鞍區(qū)及其周邊結構情況，且內鏡所表現的視野是顯微鏡的2倍之多，對于細微解剖結構觀察更為清晰，由此對于腫瘤切除具有積極影響[12]。神經導航輔助內鏡下手術相較于顯微鏡手術，未存在明顯的硬性通道建立過程，僅對其蝶竇進行擴大開口就可有效避免鼻中隔切除，從而降低鼻中隔穿孔等不良事件的發(fā)生率[13-14]。但神經內鏡同樣存在其缺陷，其表現過程中不具有明顯的立體感，僅以呈現二維圖像，且圖像可能具有變形表現，無法有效感知患者鼻內情況，致使操作空間較小，導致手術操作變得復雜[15]。不僅如此，神經內鏡的鏡頭易受到污染，對于視物焦距較短，患者若存在大出血情況會產生相應的負面影響。因此，在實際操作過程中，應將神經導航系統(tǒng)聯合神經內鏡，方可避免患者組織損傷，最大程度切除腫瘤，減少手術創(chuàng)傷情況。

綜上所述，應用神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術治療垂體瘤患者，可獲得更好的手術結局及內分泌激素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 黃鑫，周健，陳少軍，等.多模態(tài)神經導航影像融合輔助神經內鏡在垂體腺瘤經鼻蝶入路手術的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志，2020，25（6）：256-259.

[2] 陳立珂，藍美銳，陳岷輝.神經導航輔助神經內鏡經蝶手術治療垂體瘤的療效及安全性分析[J].實用癌癥雜志，2020，35（6）：936-939.

[3] 彭雍，王明，顧曄，等.神經內鏡經鼻蝶竇垂體腺瘤切除術后的遲發(fā)性低鈉血癥[J].臨床神經外科雜志，2020， 17（2）：125-129.

[4] 竇萬臣，馬超，王任直，等.復發(fā)性垂體腺瘤的診斷和治療[J].中華神經外科雜志，2002，18（2）：131-132.

[5] 董偉，岳成，張于，等.神經內鏡經鼻蝶入路手術治療不同級別垂體瘤的效果及降低術后常見并發(fā)癥的措施分析[J].中國綜合臨床，2020，36（2）：166-170.

[6] 楊華東，亢建民，梁思泉，等.神經內鏡與神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤療效比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（20）：2529-2533.

[7] 阮航，段發(fā)亮，羅明，等.神經導航下內鏡手術與腦室外引流術治療腦室出血的比較[J].中國臨床神經外科雜志，2019，24（5）：299-300.

[8] 周騰淵，陳來照，牛小敏，等.經鼻蝶入路神經內鏡下垂體瘤切除術的療效研究[J].臨床神經外科雜志，2019， 16（2）：134-139.

[9] 肖瑾，王衛(wèi)紅，毛忠祥，等.多種技術輔助切除伴復雜蝶竇的垂體腺瘤[J].中國臨床神經外科雜志，2019，24（2）：102-104.

[10] 徐虎，童民鋒，劉繼紅，等.導航神經內鏡下經鼻視神經管減壓術治療外傷性視神經病變的效果觀察[J].浙江醫(yī)學，2019，41（2）：180-181.

[11] 蔣昊，范月超，苗發(fā)安，等.神經內鏡下經鼻蝶治療不同類型垂體瘤的臨床療效分析[J].局解手術學雜志，2019， 28（1）：67-70.

[12] 李思文，李龍，李莉.神經導航系統(tǒng)在經鼻蝶入路垂體瘤手術中的應用及護理體會[J].中國醫(yī)科大學學報，2019， 48（1）：82-84.

[13] 鄭文鍵，李維平，紀濤，等.神經內鏡經鼻蝶入路垂體瘤切除術的臨床療效和并發(fā)癥分析[J].中華神經醫(yī)學雜志，2015，14（6）：609-613.

[14] 徐遠志，薛亞軍，湯俊佳，等. 神經內鏡經篩蝶竇入路視神經管減壓術治療創(chuàng)傷性視神經病變的臨床療效[J]. 中華神經外科雜志，2020，36（2）：168-172.

[15] 劉暢，顧佳煒，王新東，等. 內鏡輔助下單鼻孔經蝶入路治療垂體瘤的臨床療效研究[J]. 神經損傷與功能重建，2019，14（9）：474-476.

（收稿日期：2021-09-06）

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