白學鵬 王云 宋艷艷 李艷婷 李明亮 馬玲

摘要： 目的 比較分析非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）三類患者行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）的早期預后情況，為這三類患者的臨床治療提供更多的參考依據(jù)。方法 回顧性分析行OPCABG的190例冠心病患者的臨床資料，其中包括（NSTEMI）患者70例、UA患者70例、SAP患者50例，比較三類患者早期預后情況。結論相對于UA和SAP患者，NSTEMI患者術前合并癥較多、術后并發(fā)癥較多、死亡率較高。NSTEMI患者cTnI未恢復到正常水平而接受手術，可能會導致手術死亡率升高。三類患者中，NSTEMI和UA患者術后ICU監(jiān)護時間和術后恢復時間較SAP患者更長。

關鍵詞：非ST段抬高型急性心肌梗死;不穩(wěn)定型心絞痛;穩(wěn)定型心絞痛

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--02

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病和緩解心絞痛的有效方法，能有效改善患者的心功能和生活質量，對冠心病患者療效滿意，能夠改善冠心病患者的癥狀和心功能 ，對于左主干和多支冠狀動脈病變的患者效果尤為顯著[1]。 本研究對2010年1月至2021年5月于我院心臟大血管外科行OPCABG的70例NSTEMI、70例UA，以及50例SAP患者進行了回顧性分析和病例對照研究， 現(xiàn)報道如下：

資料與方法

研究對象：研究納入2010年1月至2021年5月于寧夏醫(yī)科大學總院心臟大血管外科行OPCABG的190例冠心病患者，包括70例NSTEMI、70例UA，以及50例SAP患者。

2.方法及定義：所有患者均采用OPCABG。根據(jù)冠脈病變開胸后先取左乳內動脈，同時取大隱靜脈，切開心包后置心包牽引線增加冠狀動脈顯露，用藥物降低心率和心肌氧耗，置固定器固定被吻合血管，切開血管，血管內置入分流栓，依次完成冠狀動脈遠端吻合，然后完成冠狀動脈近端吻合。

結果

1. 三組患者術前基線資料：術前合并癥方面，在合并瓣膜病變、心律失常、高脂血癥、高血壓、肺部疾病中的組間比較有顯著性差異（p<0.05），其他合并癥各組無顯著性差異（p>0.05），基線資料見表1。

討論

目前，冠心病居心源性死亡首位（47.8%）[2]，這反映了心血管疾病的危害性和外科手術的重要性[3 4]。近年來，有學者對急性心肌?；颊呤中g時間和手術方式進行了一系列的相關研究，認為急性心肌梗死患者發(fā)病后2d手術死亡率較3d明顯增高[5]。另外有文獻報道，依據(jù)術前和術后cTnI等指標的變化預測急性心肌梗死后的轉歸和預后，并認為急性心肌梗死患者cTnI下降至一定程度后，手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率將大大降低[6] 。

手術早期死亡率和并發(fā)癥方面，在目前的研究中，OPCABG手術的死亡率約為1%，在NSTEMI患者中為3% [7 8]。 據(jù)研究，NSTEMI患者進行OPCABG易導致發(fā)病率和死亡率升高，5.70%的NSTEMI患者早期行OPCABG后死亡率高于常規(guī)冠心病患者行OPCABG手術[9]。術后并發(fā)癥方面，三類患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：出血、切口感染、肺部感染、急性腎衰竭、惡性心律失常、低心排綜合征以及MODS，其中NSTEMI患者出現(xiàn)的并發(fā)癥最多，UA類患者次之，SAP患者最少。三組間有顯著性差異的并發(fā)癥有切口感染、肺部感染、急性腎衰竭，本研究發(fā)現(xiàn)，急性腎衰竭是導致患者死亡的原因之一，三組患者中，UA患者術后出現(xiàn)急性腎衰竭最多，為6例，占全組患者8.57%，這可能為導致UA患者死亡的主要原因;其次，UA組術后出現(xiàn)肺部感染11例，占全組患者17.19%，此為導致UA患者術后死亡率、并發(fā)癥增加又一原因。據(jù)研究報道，急性腎衰竭可導致術后死亡率增加[10]。

前降支橋血管選擇方面，本研究190例患者中，全部行LIMA旁路移植，由于內乳動脈遠期通暢率遠高于大隱靜脈，術后10年通暢率高達95%，用于前降支旁路移植能大大提高患者的遠期生存率、降低心絞痛再復發(fā)率，因此，我們常規(guī)選擇內乳動脈對前降支進行旁路移植[11? 12? 13]。據(jù)相關報道，對于多支病變的冠心病患者，行單側內乳動脈OPCABG后，生存獲益期限從10年已經(jīng)延長到第二個和第三個10年，若搭雙側內乳動脈橋，效果更為顯著[14]。

綜上所述，相對于UA和SAP患者，NSTEMI患者術前合并癥較多、術后并發(fā)癥較多、死亡率較高。NSTEMI患者cTnI未恢復到正常水平而接受手術，可能會導致手術死亡率升高。三類患者中，NSTEMI和UA患者術后ICU監(jiān)護時間和術后恢復時間較SAP患者更長。

參考文獻：

1.中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南. 中華心血管病雜志. 2004年4月第35卷第4期.

2.Virani SS， Alonso A， Benjamin EJ， et al. Heart disease and stroke statistics—2020 update： a report from the American Heart Association. Circulation. 2020.

3.Benjamin EJ， Virani SS， Callaway CW， et al. Heart disease and stroke statistics—2018 update： a report from the American Heart Association. Circulation. 2018.

4.COHEN M.Long-term out comes in high-risk patients with non-ST. segment elevationmyocardialinfarction[J].JThrombThrombolysis，2016，41（3）：464-474.

5.Weiss ES，Chang DD，Joyce DL，et al.Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction：a review of California discharge date.J Thorac Surg，2008，135（3）：503-511.

6.Apple FS，Pearce LA，Smith SW，et al.Role of monitoring changes in sensitive cardiac thoponin I aassay result for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of adverse events.Clin Chen，2009，55（5）：930-937.

7.Alkhouli M， Alqahtani F， Kalra A， Gafoor S， Alhajji M， Alreshidan M，Holmes DR， Lerman A. Trends in characteristics and outcomes of patients undergoing coronary revascularization in the United States，2003-2016. JAMA Netw Open 2020;3：e1921326.

8.Modolo R， Chichareon P， Kogame N， Dressler O， Crowley A， Ben Yehuda O， Puskas J， Banning A， Taggart DP， Kappetein AP， Sabik JA， Onuma Y， Stone GW， Serruys PW. Contemporary outcomes following coronary artery bypass graft surgery for left main disease.J Am Coll Cardiol 2019;73：1877–1886.

9.Moazzami K， Dolmatova E， Maher J， Gerula C， Sambol J， Klapholz M，Waller AH. In-hospital outcomes and complications of coronary artery bypass grafting in the United States between 2008 and 2012. J Cardio？thorac Vasc Anesth 2017;31：19–25.

10.Han SS， Shin N， Baek SH， Ahn SY， Kim DK， Kim S et al. Effects of acute kidney injury and chronic kidney disease on long-term mortality after coronary artery bypass grafting. Am Heart J 2015;169：419–25.

11.Brian F et al.Long-Term Results of the RAPCO Trials.[J]. Circulation， 2020， 142（14） ： 1330-1338.

12.Ogawa Shinji et al. Bilateral internal thoracic artery grafting： propensity analysis of the left internal thoracic artery versus the right internal thoracic artery as a bypass graft to the left anterior descending artery.[J]. European journal of cardio-thoracic surgery：official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery， 2020， 57（4） ： 701-708.

13.Hage Ali et al. Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting： Comparative Effectiveness Analysis With Long-Term Follow-up.[J]. Journal of the American Heart Association， 2019， 8（24） ： e014204.

14.胡展，袁昕，杜娟，鳳瑋.冠狀動脈旁路移植術后心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高對術后早期心肌梗死和術后30天死亡的預測作用[J].中國循環(huán)雜志，2021，36（04）：335-339.

基金項目：2021年寧夏自治區(qū)科技廳社會發(fā)展領域重點研發(fā)項目

立項編號：2021BEG02035

作者簡介：

第一作者：白學鵬（1993年3月），男，回族，寧夏中衛(wèi)，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，碩士研究生，研究方向：冠心病的外科治療。

通訊作者：王云（1962年7月），男，漢族，寧夏吳忠，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，博士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病的外科治療。

二作：宋艷艷，1978.9.17，女，漢，寧夏銀川，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟外科重癥監(jiān)護。

李艷婷（1987年02月），女，漢族，寧夏中衛(wèi)，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟術后監(jiān)護治療。

李明亮（1987年7月），男，漢族，黑龍江綏化，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心房纖維顫動的外科治療。

馬玲（1996年3月），女，回族，寧夏固原，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，碩士研究生，研究方向：冠心病的外科治療。