安旭 余芝富 李應(yīng)松 宋偉 沈鴻

摘要：腦卒中又稱中風(fēng)，包括缺血性、出血性腦卒中。腦卒中的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率高居不下，如何降低其“四高”是目前醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)及難點(diǎn)。腦卒中后抑郁（PSD）作為常見的腦血管疾病并發(fā)癥[1]，是指中風(fēng)后所發(fā)生的以心理及身體癥狀為主要表現(xiàn)的一種情感性障礙性疾病，屬于繼發(fā)性抑郁癥范疇。中醫(yī)藥治療腦卒中及抑郁癥近年來取得較大的突破，現(xiàn)將近年來的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：中風(fēng);PSD;中醫(yī)藥。

【中圖分類號(hào)】R282 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，腦卒中的治療日益完善，療效也得到了廣大患者的認(rèn)可。但腦卒中后并發(fā)的抑郁癥仍是目前醫(yī)療面臨的一重大問題。抑郁癥病人常表現(xiàn)情緒低落、納差乏力、精神倦怠、甚至部分患者出現(xiàn)自卑感和自殺等行為，從而降低了腦卒中治療和康復(fù)的積極性，導(dǎo)致腦卒中經(jīng)積極治療后致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率仍呈增高趨勢(shì)，預(yù)后效果差，同時(shí)也為患者家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)務(wù)人員增加了高負(fù)荷工作量，因此，積極治療中風(fēng)后抑郁癥可能會(huì)增加患者治療及康復(fù)的積極性，從而降低患者致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率，改善預(yù)后。

一、中醫(yī)對(duì)腦卒中后抑郁癥的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)

研究腦卒中后抑郁的中藥治療方法必須以正確的病機(jī)理論作為指導(dǎo)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為腦卒中病因病機(jī)為氣機(jī)逆亂，痰疲內(nèi)生損及人體陰陽氣血，使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病，病變?cè)谀X，與肝、心、脾、腎有關(guān)，尤以肝失調(diào)暢為主，病多虛實(shí)夾雜。《醫(yī)方集解》中所云：“風(fēng)盛則火熾，故有痰火沖逆而上，此里氣逆也;然中風(fēng)必由外感風(fēng)寒而發(fā)，內(nèi)虛而外邪乘之，此表氣逆也，此乃先解表氣而兼順里氣者，氣順則風(fēng)散”，該書詳細(xì)論述了風(fēng)痰阻絡(luò)之病機(jī)。張景岳在《景岳全書·郁證》說：“凡五氣之郁則諸病皆有，此為因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。提出了因病而郁和因郁而病之說，并認(rèn)為情志活動(dòng)中的惱怒、思慮、憂郁等精神因素在郁證發(fā)病中起著更為重要的作用。中風(fēng)患者大多半身不遂、偏身感覺障礙、失語或言語不利、口角歪斜等，生活不能自理，即使生活能夠自理部分癥狀也會(huì)持續(xù)，加之長(zhǎng)期治療所帶來的經(jīng)濟(jì)困擾，家庭及社會(huì)地位的變化，使患者長(zhǎng)期憂郁、思慮，甚至?xí)霈F(xiàn)脾氣暴躁等，日久導(dǎo)致肝失疏泄、氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)發(fā)生腦卒中后抑郁。

近年來，中醫(yī)藥對(duì)腦卒中及腦卒中后抑郁癥的研究逐漸展開，蔡兵、崔承彬等[2]通過巴戟天中菊淀粉型低聚糖類單體成分對(duì)小鼠的抗抑郁作用研究中發(fā)現(xiàn)巴戟天寡糖具有抗抑郁作用，其主要通過興奮5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)起到抗抑郁作用。有報(bào)道[3]百合地黃湯能有效地改善腦卒中后抑郁障礙，并且能促進(jìn)患者神經(jīng)功能和ADL能力的康復(fù)。常氏等[4]用氟西汀聯(lián)合柴胡疏肝散加減治療腦卒中后抑郁取得良好效果，不僅可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，還可以改善其抑郁狀態(tài)。因此，我們根據(jù)中風(fēng)及中風(fēng)后抑郁 “風(fēng)痰阻絡(luò)，肝氣郁結(jié)”的病因病機(jī)，提出基本治則是“順氣祛風(fēng)，化痰通絡(luò)，疏肝解郁”。

二、腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制

目前針對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說：1）Starkstein等[5]認(rèn)為急性腦卒中后抑郁是由于病灶區(qū)域內(nèi)去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)而導(dǎo)致，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，區(qū)域內(nèi)去甲腎上腺素能和5-羥色胺能的通路受到影響，從而導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平下降而發(fā)生抑郁。相關(guān)研究證實(shí)抑郁的發(fā)生與腦組織內(nèi)5-羥色胺含量減少或/和功能降低有關(guān)[6-7]。2）“反應(yīng)性機(jī)制”學(xué)說，患者本身就有疾病帶來的痛苦，加之來自于家庭、社會(huì)、生理等多方面影響從而導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。前者更傾向于闡述腦卒中急性期PSD的發(fā)病機(jī)制，而后者更傾向于表明腦卒中恢復(fù)期的發(fā)病機(jī)制。此外，有學(xué)者認(rèn)為腦內(nèi)某些特定部位遭破壞為內(nèi)因，神經(jīng)功能的缺損、社會(huì)或家庭地位的改變?yōu)橥庖?，?nèi)外因素共同作用產(chǎn)生抑郁[8]。有報(bào)道認(rèn)為，左額葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)病灶與腦卒中后抑郁的發(fā)生有關(guān)系[9]，抑郁的嚴(yán)重與病灶前緣靠近額極的距離有關(guān)，病灶前緣越靠近額極抑郁癥就會(huì)越嚴(yán)重，皮質(zhì)腦卒中患者發(fā)生抑郁癥還可能與邊緣系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。陳偉河、熊秀蓮[10]等在腦梗死后抑郁癥多因素分析中還發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卒中后抑郁的一個(gè)重要因素是日常生活活動(dòng)能力（ADL）低下，患者日常生活能力提高抑郁癥狀就會(huì)減輕。當(dāng)ADL<80，隨著病情的發(fā)展抑郁癥發(fā)生也逐步增加，當(dāng)ADL>80，患者生活基本自理，可發(fā)現(xiàn)其抑郁情緒明顯改善，抑郁的發(fā)生與日常生活能力均呈正相關(guān)，這可能與急性期社會(huì)心理因素對(duì)患者感受程度的刺激影響及神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，在原有生理疾病基礎(chǔ)上起了催化作用，促使情感障礙發(fā)生或程度加重有關(guān)。

有報(bào)道PSD嚴(yán)重程度關(guān)系到腦卒中的預(yù)后，有腦卒中的患者對(duì)比沒有腦卒中的患者發(fā)生抑郁的病死率高3～4倍[11-12]。欒萍[13]等通過研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者椎-基底動(dòng)脈血流速度減慢，從而導(dǎo)致腦血管供血不足，通過血流動(dòng)力學(xué)的改變?yōu)槟X卒中患者的治療提供有效的理論依據(jù)。徐伊、徐浩[14]等在抑郁癥患者和正常人作對(duì)照研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)抑郁組患者顳葉和雙側(cè)額葉的局部腦血流（rCGF）明顯下降，右基底節(jié)和左頂葉rCGF也顯著減少;同時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左側(cè)腦血流灌注比右側(cè)低。有研究發(fā)現(xiàn)[15]抑郁癥患者前額葉、扣帶回皮質(zhì)局部腦葡萄糖代謝率（rcMRglc）降低，右側(cè)為甚;右側(cè)額上回、雙側(cè)額中回、雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)顳葉rCMRglc與抑郁嚴(yán)重程度成正相關(guān)，隨后也有相關(guān)研究證實(shí)[16]。相關(guān)報(bào)告發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者兩側(cè)海馬容積、右側(cè)杏仁核明顯變小，海馬容積縮小與病程缺乏相關(guān)性[17-18]。林錚、李惠春等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者前額葉、左側(cè)海馬細(xì)胞膜代謝可能發(fā)生異常，年齡較高的患者左側(cè)海馬神經(jīng)元活力明顯低于年齡較低的患者。

綜上所訴，針對(duì)腦卒中后抑郁的發(fā)生機(jī)制、可能發(fā)生的病灶部位及病理狀態(tài)，我們認(rèn)為改善患者的抑郁狀態(tài)是減少腦卒中復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率的重要治療手段，同時(shí)積極辨證治療急性期腦卒中也是減少抑郁發(fā)生率的關(guān)鍵。

三、腦卒中及卒中后抑郁癥的關(guān)系

腦卒中患者大多因?yàn)樽陨砉δ苁芟蕖⒓彝ド鐣?huì)地位等因素的變化導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，而抑郁癥的發(fā)生也降低了患者的積極性，同時(shí)增加了該疾病的治療難度，兩者相輔相成，互相影響。我們認(rèn)為，改善腦卒中后抑郁狀態(tài)將會(huì)改善腦卒中患者的腦供血，且改善病灶部位的灌注及代謝，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。積極治療腦卒中，使患者盡早恢復(fù)肢體功能、言語功能、認(rèn)知功能等也是降低卒中后抑郁癥的關(guān)鍵。

四、結(jié)語與展望

目前，針對(duì)腦卒中后抑郁癥的治療主要是應(yīng)用西藥進(jìn)行干預(yù)，但其起效慢，副作用大，加之價(jià)格昂貴，從而為從多患者帶來不便，尤其是基層經(jīng)濟(jì)缺乏的患者;中醫(yī)藥的研究在臨床上也取得一定療效，但大多數(shù)研究都是就腦卒中后抑郁癥中“抑郁”而言，且在臨床應(yīng)用時(shí)都需要有根據(jù)患者病情辨證論治而選用方藥，使臨床應(yīng)用受到了一定的局限性，而針對(duì)單一證型的腦卒中及腦卒中后抑郁研究報(bào)告偏少，單純就腦卒中風(fēng)痰阻絡(luò)證型及并發(fā)的抑郁癥是我們研究的方向及重點(diǎn)。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在深入分析腦卒中后抑郁的病理機(jī)制基礎(chǔ)上，發(fā)揮中藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，研究具有中醫(yī)特色腦卒中及腦卒中后抑郁癥的治療方法和藥物是成為臨床工作者奮斗的目標(biāo)。

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