靜脈血栓栓塞（vein thromboembolism,VTE）是指血液在靜脈管腔內(nèi)不正常地凝結(jié)從而導(dǎo)致靜脈回流障礙性的疾病

。由于妊娠及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦的生理和解剖變化，導(dǎo)致妊娠和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞發(fā)生的率明顯增高，約為1/1 600

，為非妊娠期女性的4～50 倍

。研究顯示，肺栓塞是美國孕產(chǎn)婦死亡的第七大原因，占孕產(chǎn)婦死亡的9%

。預(yù)防妊娠靜脈血栓栓塞的多篇指南中提出，建議孕產(chǎn)婦在懷孕早期或孕前進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險因素評估

，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）也建議在入院時或妊娠并發(fā)癥出現(xiàn)時需對孕產(chǎn)婦重新進行評估

。隨著對靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估工具研究地不斷深入，目前針對一般性靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估工具大的研究已較為成熟，美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physician，ACCP）發(fā)布《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》中推薦內(nèi)科患者使用Padua 風(fēng)險評估量表，外科患者應(yīng)用Caprini 風(fēng)險評估量表

。由于孕產(chǎn)婦在靜脈血栓栓塞的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面均有其明顯的特殊性

，RCOG 指南以及ACCP 2012 年均提倡使用妊娠靜脈血栓栓塞評估工具對發(fā)生風(fēng)險進行合理分層

。由于評估工具尚未廣泛地接受前瞻性驗證，且我國針對孕產(chǎn)婦的特異性風(fēng)險評估工具的相關(guān)研究較少。本研究總結(jié)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估的最佳證據(jù)，為構(gòu)建評估工具提供參考，實現(xiàn)及時有效識別高危人群，有效的預(yù)防孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的發(fā)生。

《Machine Learning》中指出，機器學(xué)習(xí)就是指“計算機利用經(jīng)驗自動改善系統(tǒng)自身性能的行為”。人工智能的研究和實現(xiàn)是邏輯科學(xué)和思維科學(xué)的應(yīng)用的結(jié)合，是一個被廣泛應(yīng)用和深入研究的分支。從思維的角度來看，人工智能是邏輯思維與靈感思維相互作用的綜合設(shè)計結(jié)果。

1 方法

1.1 確定問題 基于PIPOST 模式構(gòu)建循證問題，P（population）指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：處于妊娠期或產(chǎn)褥期的婦女；I（intervention）指干預(yù)措施：風(fēng)險評估、危險因素評估；P（professional）指應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：醫(yī)務(wù)工作者、臨床管理者；O（outcome）指結(jié)局指標(biāo)：深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、靜脈血栓栓塞發(fā)生率；S（setting）指證據(jù)應(yīng)用實施的場所：婦產(chǎn)科、血管外科；T（type of evidence）指證據(jù)類型：指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 以“pregnancy/puerperium/postpartum period”“ Thrombembolism/vein thromboembolism/deep venous thrombosis/venous thrombosis/pulmonary embolism”AND“risk assessment/risk factor”作為英文檢索詞；“妊娠”“靜脈血栓栓塞”“風(fēng)險評估”“妊娠期、孕期、產(chǎn)褥期”“血栓、深靜脈血栓、栓塞癥、靜脈血栓栓塞、肺栓塞”和“風(fēng)險因素、危險因素”為中文檢索詞，同時“VTE、DVP 及PE”的表述在國內(nèi)學(xué)術(shù)研究與臨床實踐中已廣泛應(yīng)用，因此也被作為檢索中文的關(guān)鍵詞。根據(jù)6S 證據(jù)資源金字塔模型原則

，檢索的數(shù)據(jù)庫包括Up To Data、Cochrane Library、英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal,BMJ）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美國指南網(wǎng)、中國臨床指南網(wǎng)，以及PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)，萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時段均為建庫至2020 年11 日。檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.3 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為妊娠期及產(chǎn)褥期女性；證據(jù)內(nèi)容涉及到靜脈血栓栓塞風(fēng)險/危險因素；結(jié)局指標(biāo)包括靜脈血栓栓塞的發(fā)生率以及相關(guān)并發(fā)癥；證據(jù)類型為近10年相關(guān)指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐以及系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、灰色文獻、文獻質(zhì)量評價不合格。發(fā)表語種限定為中文及英文。

1.7 資料提取 通過文獻質(zhì)量評價后，2 名研究者根據(jù)文獻的基本情況，如作者、出處、文獻類型、主題以及發(fā)表的年份等內(nèi)容進行數(shù)據(jù)提取，并雙人交叉核對，最后整理匯總。

預(yù)警信號從預(yù)警平臺發(fā)出或人工監(jiān)測站監(jiān)測到險情后，信息的最終到戶到人及組織人員撤離等關(guān)鍵性工作都需要完善的防汛組織、責(zé)任體系來實現(xiàn)，基層防汛體系中完善的網(wǎng)格化責(zé)任體系、預(yù)案體系、人員撤離和搶險救災(zāi)體系建設(shè)及宣傳、培訓(xùn)和演練也是山洪災(zāi)害防治非工程措施建設(shè)的重點內(nèi)容。因此，應(yīng)繼續(xù)強化浙江省尤其是有山洪災(zāi)害防治任務(wù)的縣（市、區(qū)）基層防汛體系的建設(shè)。

3.2 妊娠因素 第10-第13 條證據(jù)總結(jié)了妊娠期間存在的靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險因素。第10-第11 條證據(jù)中ACCP 指南明確提出子癇前期與微血管纖維蛋白沉積有關(guān)，導(dǎo)致血小板活化和凝血以及廣泛的內(nèi)皮功能障礙

，血壓增高會加重內(nèi)皮細胞損傷，其與血栓形成機制密切相關(guān)；Lindqvist 等

指出子癇前期僅與產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生相關(guān)，但Ros 等研究報告先兆子癇與產(chǎn)前和產(chǎn)后靜脈血栓栓塞均存在相關(guān)性；同時Jacobsen 等

研究發(fā)現(xiàn)IUGR 是產(chǎn)后血栓發(fā)生的重要風(fēng)險因素，當(dāng)先兆子癇合并IUGR 會增加靜脈血栓栓塞的發(fā)生率；Robertson 等

研究表明有血栓形成傾向的孕婦普遍存在IUGR 風(fēng)險增加的趨勢。因此，根據(jù)國內(nèi)外研究將子癇前期/妊娠高血壓以及IUGR 納入靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立風(fēng)險因素。第12-第13 條證據(jù)指出多胎妊娠可進一步增加子宮壓力，導(dǎo)致妊娠下腔靜脈流速降低

；妊娠糖尿病會加重血液的高凝以及血管炎性，從而影響靜脈血栓栓塞的發(fā)生。

1969年的德國《職業(yè)教育法》和1946年的美國《職業(yè)教育法案》分別對本國的“校企合作、工學(xué)結(jié)合”予以法制化、規(guī)范化。德國“雙元制”和英國“現(xiàn)代學(xué)徒制度”以企業(yè)為辦學(xué)主體；新加坡“教學(xué)工廠”和澳大利亞“TAFE”屬于以學(xué)校為辦學(xué)主體的經(jīng)典教育方式。

1.4 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。其中，指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）

；系統(tǒng)評價則采用AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）工具進行方法學(xué)質(zhì)量評價

。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過系統(tǒng)的檢索，共獲得相關(guān)文獻302 篇，使用EndNote 進行查重，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，井質(zhì)量評價最終共納入文獻12 篇，其中6 篇為英文臨床實踐指南

，1 篇為臨床決策

，5 篇為系統(tǒng)評價

，見表1。

3.1 既往因素 第1-第9 條證據(jù)總結(jié)了靜脈血栓栓塞發(fā)生的預(yù)先存在因素。其中第1-第5 條證據(jù)總結(jié)了靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立風(fēng)險因素

，第1-第2 條證據(jù)表明隨著年齡和BMI 增加，靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險也隨之增加

。第3-第4 條證據(jù)指出既往靜脈血栓栓塞病史、靜脈血栓栓塞家族史和遺傳性血栓傾向為靜脈血栓栓塞發(fā)生的重點監(jiān)測指標(biāo)，有助于確定高危人群

；第5 條證據(jù)強調(diào)了吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)可以刺激機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致最終出現(xiàn)血管腔狹窄甚至閉塞是血栓形成的重要影響因素

，RCOG 指南指出每日抽煙量≥10 支，靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險明顯上升。第6-第7 條證據(jù)據(jù)來自ACCP 指南

，內(nèi)、外科合并癥證據(jù)分別來源于Padua 評估模型

和Caprini 風(fēng)險評估模型

，2種風(fēng)險模型的有效性和可行性已被廣泛證實，本研究概括總結(jié)了與靜脈血栓栓塞發(fā)生相關(guān)的疾病及狀態(tài)，有助于進一步高效的識別患者風(fēng)險狀態(tài)。第8 條證據(jù)來自于RCOG 指南，其指出產(chǎn)次≥3 次時，靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險明顯提高

。第9 條證據(jù)指出靜脈血栓栓塞的發(fā)生率與激素替代療法使用時間的長短密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)前2 年風(fēng)險更大，但隨時間的推移其風(fēng)險程度逐漸降低，根據(jù)Romero 等研究結(jié)果，將從使用雌激素和（或）孕激素治療開始至停用藥物6 個月作為影響靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險因素

。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 經(jīng)過證據(jù)提取及匯總，孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險因素證據(jù)包括既往因素、妊娠因素、產(chǎn)后因素和臨時因素4 個方面，形成26 條最佳證據(jù)，見表4。

2.2.2 系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5 篇系統(tǒng)評價

，其中3 篇來自PubMed，2 篇來自BMJ，評價結(jié)果見表3。

2.2.1 指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6篇指南

，2 篇來源于美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physician,ACCP），1 篇 來 源 于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)，1 篇來源于美國血液學(xué)會（American Society of Hematology,ASH），1 篇來源于英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG），1 篇來源于加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC）。評價結(jié)果顯示5 篇指南為A級推薦，1 篇為B 級推薦，均納入，見表2。

3 證據(jù)分析

2.2 文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 采用JBI 2014 版循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦級別系統(tǒng)

，對納入的證據(jù)進行級別劃分。具體按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻的類型而定，根據(jù)所采納證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將證據(jù)推薦意見分別為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）

。結(jié)合證據(jù)的FAME 結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦強度

。

1.6 文獻質(zhì)量評價過程 納入文獻由2 名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究者獨立按照相應(yīng)文獻類型的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行分級和評價，當(dāng)評價意見無法達成一致時，由第3 名循證方法學(xué)專家進行評判。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先

。

3.3 產(chǎn)后因素 第14-第20 條證據(jù)總結(jié)了影響產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險因素。產(chǎn)褥期為妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險最高的時期，ROCG 指南、SOGC 指南和ACCP 指南明確指出早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染和產(chǎn)程延長均為產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的重要風(fēng)險因素

。觀察性研究表明產(chǎn)后因素并非作為獨立因素存在，評價時可結(jié)合其他因素一起進行綜合性評價。APPC 指南明確提出產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染為產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的主要風(fēng)險因素，緊急剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮都為靜脈血栓栓塞發(fā)生重要危險因素；Sultan 等

研究認(rèn)為死產(chǎn)為產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的最大風(fēng)險因素，高達6.2%，同時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)也會使其發(fā)生風(fēng)險也明顯增加。Robertson等

研究區(qū)分了早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)對于靜脈血栓發(fā)生率的影響程度存在差異性，認(rèn)為晚期流產(chǎn)的風(fēng)險高于早期流產(chǎn)。Liu 等

研究指出產(chǎn)后感染為靜脈血栓栓塞發(fā)生的主要危險因素，其中深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險高于肺栓塞。

K個單天線源節(jié)點(Source Users,SU)與相應(yīng)的K個單天線的目的節(jié)點(Destination Users,DU) 通過一個裝備N(N?K)根天線的大規(guī)模MIMO中繼(Relay,R)進行通信.每個源節(jié)點向一個目的節(jié)點發(fā)送信息，稱為一個用戶對.源節(jié)點與目的節(jié)點不存在直接鏈路，通過大規(guī)模的MIMO中繼節(jié)點轉(zhuǎn)發(fā)實現(xiàn)K個用戶對間在同時同頻資源下的并行通信.存在單天線的竊聽節(jié)點(Eavesdropper,E)，與源節(jié)點和中繼節(jié)點間存在鏈路.假設(shè)所有節(jié)點每根天線處的信道噪聲均是均值為0、方差為σ2的復(fù)高斯白噪聲.系統(tǒng)模型如圖1所示.

3.4 臨時因素 第21-第26 條證據(jù)總結(jié)了靜脈血栓栓塞發(fā)生的臨時因素，這些風(fēng)險是潛在的、可逆的、動態(tài)變化的。其中研究表明口服避孕藥導(dǎo)致靜脈血栓栓塞的發(fā)生率比未服用者提高4～6 倍，且第二代與第三代避孕藥的風(fēng)險存在差異性

；Kemmeren等

研究發(fā)現(xiàn)第三代口服避孕藥較第二代靜脈血栓栓塞相對發(fā)生風(fēng)險高。ACCP 指南

指出輸血和活動減少均為產(chǎn)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的主要風(fēng)險因素，輸血發(fā)生肺栓塞的相對風(fēng)險度為4.5%、深靜脈血栓為3.6%

；RCOG 指南表明活動減少可導(dǎo)致下肢血流減緩

，是妊娠期間住院首次發(fā)生靜脈血栓栓塞的主要原因，同時劇吐/脫水癥狀可導(dǎo)致孕婦電解質(zhì)紊亂，為其次要因素。輔助生殖技術(shù)（Assisted Reproductive Technology,ART）證據(jù)來自ASH 指南和SOGC 指南

，病例對照研究顯示，通過ART 的單胎妊娠使產(chǎn)前靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險增加了4 倍，雙胎妊娠則增加了6 倍，但與產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生沒有統(tǒng)計學(xué)意義。證據(jù)顯示卵巢過度刺激綜合癥（Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS）導(dǎo)致的血栓形成風(fēng)險更高，嚴(yán)重情況下靜脈血栓栓塞的發(fā)生率高達4.1%。

2016年在內(nèi)蒙古包頭市土默特右旗溝門鎮(zhèn)北只圖村進行試驗，試驗地前茬為玉米，土質(zhì)為沙壤土，0～30 cm耕層土壤含有機質(zhì)10.21 g/kg、全氮901.00 mg/kg、速效磷 6.57 mg/kg、速效鉀 143.15 mg/kg，pH值7.7。平均年降水392.8 mm，平均年積溫2 767℃，平均年日照時數(shù)2 953.8 h，生育期降水314 mm，生育期積溫2 580℃。供試品種為食用向日葵雜交種先瑞12（由市場購買）。

4 結(jié)論

預(yù)防靜脈血栓栓塞的形成已成為了全球需要面臨的一個重要的公共衛(wèi)生問題，國內(nèi)外相關(guān)研究表明

，進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估可及時發(fā)現(xiàn)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險程度，并通過預(yù)防措施實現(xiàn)減少靜脈血栓栓塞發(fā)生的目的。本研究概括總結(jié)了國內(nèi)外孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險因素，總結(jié)形成包括既往因素、妊娠因素、產(chǎn)后因素以及臨時因素4 個方面的最佳證據(jù)，共26 條證據(jù)，為臨床人員建立孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的管理制度、程序和實踐標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)，實現(xiàn)對孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險的動態(tài)評估，通過風(fēng)險分層達到個體化風(fēng)險管理的目的，從而降低孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的發(fā)生率、保障患者的安全、減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但由于研究僅檢索了中英文文獻且納入文獻多為英文文獻，證據(jù)應(yīng)用時應(yīng)注意我國的文化差異。因此在后續(xù)研究中，需對證據(jù)不斷進行更新，并通過隨機對照實驗進一步探索證據(jù)的有效性。

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