劉紅平，劉學(xué)蓉，陳松濤，唐海桃，方方

(1甘肅省酒泉市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科心電圖室，甘肅 酒泉 735000；2甘肅省阿克賽縣人民醫(yī)院功能科，甘肅 阿克賽 736400；3中國人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)，北京 100085)

缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)已成為我國僅次于腦卒中的第二位死亡原因[1]。因地域不同、種族不同，IHD分布存在差異[2]。阿克塞哈薩克族自治縣是甘肅省唯一一個以哈薩克族為主體的少數(shù)民族自治縣，董元先[3]報道阿克塞哈薩克族人群IHD發(fā)病率明顯高于本區(qū)域漢族人群，但僅對其相關(guān)危險因素進(jìn)行了部分闡述。一直以來冠狀動脈造影被認(rèn)為是診斷IHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于醫(yī)療設(shè)施匱乏、醫(yī)療技術(shù)人員緊缺、就醫(yī)條件相對落后的本縣居民來說，常規(guī)心電圖檢查是一種快速、便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的無創(chuàng)檢查方法。心電圖檢查聯(lián)合其他臨床資料是早期發(fā)現(xiàn)IHD的最常用且實(shí)效性較強(qiáng)的檢查手段，既往未曾有文獻(xiàn)報道本區(qū)域居民常規(guī)心電圖參數(shù)改變特征及其影響因素，因此，本研究通過觀察阿克塞縣哈薩克族、漢族體檢人群心電圖ST段及T波改變的差異性，分析其影響因素，為早期發(fā)現(xiàn)IHD提供重要依據(jù)，積極指導(dǎo)臨床醫(yī)師對危險因素及時干預(yù)以降低發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至12月于阿克塞縣醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，年齡>40歲的846名哈薩克族人(研究組)和846名漢族人(對照組)為研究對象。研究組中，男性428例，女性418例；年齡(61.6±7.4)歲。對照組中，男性427例，女性419例；年齡(62.1±6.5)歲。2組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎、血管疾病，電解質(zhì)紊亂(高鈣及低鈣血癥)或其他疾病引起的激發(fā)性ST-T改變；急性感染；各種創(chuàng)傷；精神疾病或意識障礙；資料不全。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床基線資料 人群身高、體質(zhì)量、血壓、吸煙史、飲酒史、既往病史等。計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高(m)2。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 清晨空腹靜脈采血，檢驗(yàn)總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、尿酸(uric acid，UA)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)等生化指標(biāo)。

1.2.3 心電圖檢查 采用日本光電心電圖機(jī)ECG-2360，增益設(shè)置為1 mV=10 mm，紙速=25 mm/s。ST段、T波改變判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床心電圖詳解與診斷》[4]。(1)ST段偏移：≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后0.08 s出現(xiàn)壓低≥0.05 mV；或≥2個相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)和V4、V5的ST段抬高≥0.10 mV、V1～V3抬高≥0.3 mV；(2)ST段延長：ST段在基線上的時間≥0.12 s，且伴有T波矮小對稱及升支較陡(T波亦可高尖)；(3)ST段縮短：ST段時間<0.05 s；(4)ST段電交替：連續(xù)出現(xiàn)ST段形態(tài)交替，表現(xiàn)為ST段抬高與壓低、抬高與正?；蛘Ｅc壓低等交替性改變；(5)T波改變：以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10、T波低平、雙向或倒置，T波高聳指振幅≥1.0 mV，或R波為主波導(dǎo)聯(lián)T波高于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組人群基線資料比較

研究組BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、UA、Hcy及飲酒史均高于對照組，TBIL及DBIL低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；HDL-C、IBIL及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組人群基線資料比較

2.2 2組人群心電圖ST段及T波特征比較

研究組ST段偏移、延長及T波改變檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ST段縮短、ST段電交替比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 2組人群心電圖ST段和T波改變特征比較

2.3 哈薩克族不同年齡段人群心電圖ST段與T波改變的發(fā)生率比較

以相差10歲為一個年齡段，比較40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79及≥80歲不同年齡段哈薩克族人群ST段與T波改變的患病率，結(jié)果顯示，ST段偏移、延長及T波改變者40～49歲占9.03%(26/288)，50～59歲占15.99%(47/294)，60～69歲占21.32%(42/197)，70～79歲占28.57%(18/63)，≥80歲占50.00%(2/4)。哈薩克族人群年齡每增加10歲，ST段偏移、延長及T波改變的檢出率逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=71.247，P<0.05)。

2.4 影響哈薩克族人群心電圖改變的logistic多因素回歸分析

以心電圖是否發(fā)生ST段及T波改變?yōu)橐蜃兞?，以年齡增加10歲、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、TBIL、DBIL、UA、Hcy、飲酒史為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡增加10歲、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、Hcy、UA升高，TBIL、DBIL降低，飲酒史是導(dǎo)致哈薩克族人群ST段及T波改變的獨(dú)立危險因素(均P<0.05；表3)。

表3 哈薩克族人群心電圖變化危險因素的logistic多因素回歸分析

3 討 論

心肌缺血會引起心肌復(fù)極異常，進(jìn)而導(dǎo)致心電圖ST段、T波異常改變，常規(guī)心電圖ST段及T波改變是診斷IHD常用的重要指標(biāo)之一。相關(guān)研究指出，常規(guī)心電圖ST段、T波改變組IHD的確診率顯著高于心電圖未發(fā)生ST段、T波改變組，且ST段水平延長與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)[5-7]。此外，ST段與T波異常不僅代表因IHD引起的原發(fā)性改變，一些藥物、電解質(zhì)、雌激素水平、自主神經(jīng)張力改變等也可導(dǎo)致其繼發(fā)性改變[8,9]，因此我們在工作中應(yīng)對引發(fā)ST段及T波改變的相關(guān)因素結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，客觀評價其臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，哈薩克族體檢人群ST段偏移、T波改變高于漢族體檢人群，且常用于提示低鈣血癥的ST段延長在組間也存在顯著差異。ST段偏移、T波改變是診斷心肌缺血的常用指標(biāo)，而ST段延長同樣也是提示心肌缺血的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但未引起臨床足夠重視。Kenigsberg等[10]對一組IHD患者行球囊短暫相關(guān)冠狀動脈阻斷后，所有患者心電圖均出現(xiàn)ST段延長，且延長先于ST段偏移和T波改變。Kim等[11]研究指出，ST段延長在診斷冠狀動脈輕、中度狹窄時，較ST段偏移和T波改變的靈敏度更高，而且隨著冠狀動脈血管受累支數(shù)的增加，其陽性率呈線性增高。柳麗珍等[12]也報道了相同觀點(diǎn)。因此，ST段延長在排除電解質(zhì)紊亂等因素后，可作為識別IHD患者早期血管病變及提高檢出率的可靠依據(jù)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。同時哈薩克族體檢人群缺血性心電圖指標(biāo)檢出率高于漢族，提示本區(qū)域哈薩克族人群患IHD風(fēng)險高于漢族人群，其原因與哈薩克族不良生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣導(dǎo)致體內(nèi)代謝系統(tǒng)功能紊亂密不可分，應(yīng)高度重視。

2組人群基線資料對比發(fā)現(xiàn)，除了肥胖、血壓與血脂異常這些導(dǎo)致IHD發(fā)病的傳統(tǒng)危險因素哈薩克族人群與漢族人群存在差異，飲酒史、TBIL、DBIL、UA、Hcy 2組人群也存在差異。關(guān)澤勇等[13]指出UA水平升高增強(qiáng)對舒血管反應(yīng)的抑制作用,導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化，提示UA可促進(jìn)IHD病情發(fā)展；同時高UA水平是患者冠狀動脈病變不穩(wěn)定和側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立危險因素，提示對UA干預(yù)是IHD治療的新方向。趙越[14]和熊永紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，中高水平UA是IHD的危險因素，隨著UA濃度的增加，IHD患病風(fēng)險顯著升高，且UA升高是IHD患者發(fā)生院內(nèi)死亡和1年內(nèi)再發(fā)IHD的獨(dú)立危險因素。

有研究顯示，Hcy升高是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，與IHD的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[16],其發(fā)生機(jī)制為高水平Hcy代謝可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成舒血管功能降低甚至消失，同時導(dǎo)致血脂代謝紊亂，形成Hcy內(nèi)酯等有害代謝產(chǎn)物，還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而參與和加速冠狀動脈鈣化的發(fā)生發(fā)展[17，18]。有研究曾對一組臨床無癥狀患者的Hcy及冠狀動脈計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)血管顯影結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示Hcy與冠狀動脈CT血管成像檢測到的冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度和鈣化斑塊負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)，因此Hcy可作為臨床無癥狀I(lǐng)HD患者的預(yù)警信息[19]。

BIL是血紅蛋白的降解產(chǎn)物，近年來研究證實(shí)BIL下降與IHD的發(fā)生密切相關(guān)[20]，體內(nèi)BIL水平下降減弱了清除超氧自由基能力，從而加快患者血管內(nèi)壁斑塊形成和動脈粥樣硬化[21]。BIL有抑制LDL-C氧化修飾作用，BIL水平下降弱化了血漿抗氧化能力，會加快LDL-C成熟和形成，加速血管壁脂質(zhì)堆積，造成心臟冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，BIL水平降低是IHD發(fā)生的獨(dú)立危險因素[22]。

哈薩克族人群各年齡段心電圖ST段、T波改變隨年齡增長，發(fā)生率逐漸升高(P<0.05)，主要原因是隨著年齡的增長，血壓、血脂也隨之升高，使內(nèi)皮依賴性舒血管功能減弱，使冠狀動脈粥樣斑塊鈣化，導(dǎo)致IHD患病風(fēng)險增加[23]，此外，阿克塞哈薩克族居民文化水平相對不高、生活習(xí)俗與飲食結(jié)構(gòu)不佳，如其主要食用面食、牛羊肉、乳制品等高脂、高熱量飲食并嗜酒，而水果、蔬菜攝入較少，葉酸、微量元素等攝入缺乏，導(dǎo)致人群BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、UA、Hcy水平升高，TBIL、DBIL水平下降，這是其與漢族居民存在顯著差異性的主要原因，而以上指標(biāo)長期異常并達(dá)到一定水平可相互協(xié)同、促使冠狀動脈血管粥樣斑塊形成而導(dǎo)致IHD，進(jìn)而導(dǎo)致心電圖缺血性ST段及T波改變。logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡增加10歲、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、UA、Hcy水平升高，TBIL、DBIL水平下降是引發(fā)ST段和T波改變的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。因此不斷提高阿克賽哈薩克族居民文化知識水平、建立健康生活習(xí)慣、加強(qiáng)社區(qū)健康知識宣教、定期健康體檢尤為重要。

總之，當(dāng)心電圖提示ST段和T波改變，尤其是未被我們充分認(rèn)識的平直ST段延長，在排除生理、心理、藥物、電解質(zhì)等引起的繼發(fā)性ST段和T波改變外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合生化檢驗(yàn)等相關(guān)指標(biāo)，對患者進(jìn)行早期篩查，盡早采取防范措施以降低IHD的發(fā)生。