張雅楠，薛君，董智慧

(內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院老年科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 包頭 014010)

2015年全球糖尿病患者最多的前10個(gè)國(guó)家中，中國(guó)位列第一，患病人數(shù)高達(dá)1.096億人[1]。近幾年，隨著強(qiáng)化降糖理念的推廣，低血糖發(fā)生率普遍升高，葡萄糖是大腦的能量來(lái)源，低血糖引起的能量供應(yīng)不足會(huì)引起腦的功能性損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦組織的不可逆性死亡。研究證實(shí)，當(dāng)血糖降至2.8～3.2 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)易怒、注意力受損等癥狀；當(dāng)血糖為1.5～2.8時(shí)，可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、局部神經(jīng)功能損傷或神經(jīng)元壞死、凋亡等表現(xiàn)；當(dāng)血糖<1.5 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)不可逆型神經(jīng)元壞死、昏迷等嚴(yán)重后果[2]。另外研究表明，血糖在1.0 mmol/L以下時(shí)腦電波消失，在1.2～1.7 mmol/L 時(shí)，60 min左右腦內(nèi)葡萄糖將完全耗盡，神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)不可逆性損害[3]。新近研究發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生后給予升糖的過(guò)程中，出現(xiàn)了比低血糖期間更嚴(yán)重的神經(jīng)元死亡[4]。另有研究觀察到大鼠在誘導(dǎo)低血糖后給予靜脈輸注葡萄糖的過(guò)程中，大腦皮層壞死細(xì)胞會(huì)在血糖逐漸升高的過(guò)程中仍不斷增加，且氧化應(yīng)激指標(biāo)比低血糖期間更高[5]。學(xué)者們認(rèn)為低血糖引起腦損傷的過(guò)程中葡萄糖再灌注也參與其中，類(lèi)似于缺血再灌注，因此人們提出了“葡萄糖再灌注損傷”的概念。目前，導(dǎo)致低血糖后葡萄糖再灌注腦損傷的確切分子機(jī)制仍不清楚，本文對(duì)相關(guān)機(jī)制及預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1 機(jī) 制

1.1 氧化-抗氧化防御體系失衡

氧化應(yīng)激是引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要機(jī)制，細(xì)胞內(nèi)活性氧(reactive oxygen species，ROS)生成過(guò)多可活化炎癥細(xì)胞，產(chǎn)生核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)及其他炎癥因子，從而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。

還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(reduced form of nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶是一種超氧化物生成酶，是產(chǎn)生ROS的主要酶，NADPH氧化酶的過(guò)度激活可促進(jìn)ROS的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，體外培養(yǎng)的經(jīng)胰島素誘導(dǎo)發(fā)生低血糖的大鼠神經(jīng)細(xì)胞，在給予葡糖糖再灌注后出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)NADPH氧化酶活性增高及鋅水平升高，并伴有神經(jīng)細(xì)胞的繼續(xù)死亡[6]。腦內(nèi)對(duì)損傷最敏感的每個(gè)區(qū)域都含有高濃度的突觸前囊泡鋅，鋅可以通過(guò)涉及蛋白激酶C的信號(hào)通路激活神經(jīng)元中的NADPH氧化酶。在給予鋅螯合劑(calcium disodium ethylenediamine tetraacetic acid，CaEDTA)阻止鋅水平升高后，NADPH氧化酶活性降低[6]。在另一個(gè)胰島素誘導(dǎo)的低血糖大鼠模型中，給予葡萄糖再灌注后不久就檢測(cè)到氧化應(yīng)激標(biāo)志物硝基酪氨酸生成增多，而這種現(xiàn)象在低血糖期間并未出現(xiàn)[7]。

在葡萄糖輸注后1 h內(nèi)分別將血糖提升至1～2、5～10、10～15 mmol/L，血糖升高幅度較低組(1～2 mmol/L組)較血糖升高幅度高組(10～15 mmol/L組)超氧化物生成少，伴隨的神經(jīng)元死亡也較少[8]，說(shuō)明低血糖后血糖升高水平過(guò)高會(huì)通過(guò)激活氧化應(yīng)激引起神經(jīng)元損傷。有研究還觀察到，給予提升血糖后，可溶性細(xì)胞間黏附分子1(soluble inter-cellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、8異前列腺素F2α(8-iso-prostaglandin F2α，8-iso-PGF2α)和IL-6等表示內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激水平的因子較低血糖時(shí)進(jìn)一步升高[9]，提示葡萄糖再灌注后不僅是細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)也增加，共同造成了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)是一種抗氧化酶，可以清除機(jī)體內(nèi)超氧陰離子自由基，他包括了含錳超氧化物歧化酶酶(manganese superoxide dismutase, superoxide dismutase，MnSOD)和含銅鋅超氧化物歧化酶(copper zinc superoxide dismutase，CnZnSOD)兩種。MnSOD存在于線粒體基質(zhì)中，有較強(qiáng)的清除超氧陰離子的功能，因此MnSOD活性的增強(qiáng)或減弱都會(huì)影響機(jī)體氧化-抗氧化防御體系的平衡。體外培養(yǎng)的細(xì)胞，給予低血糖誘導(dǎo)后，與未輸注血糖之前相比，伴隨著輸注后血糖濃度的升高，MnSOD活性明顯下降[10]。說(shuō)明葡萄糖灌注后機(jī)體抗氧化能力下降，氧自由基從線粒體膜流出，引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。

1.2 自噬

自噬是為了適應(yīng)不利的微環(huán)境變化進(jìn)化而來(lái)的一種保守機(jī)制，在營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少、應(yīng)激或其他代謝紊亂(如缺血、缺氧)的情況下維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。在自噬過(guò)程中，細(xì)胞成分(包括功能異常的細(xì)胞器、脂質(zhì)囊泡或蛋白質(zhì)聚集體)被隔離成雙膜囊泡(自噬體)，然后與溶酶體融合形成自噬溶酶體，這些過(guò)程稱為自噬通量。自噬體被溶酶體體內(nèi)的酸性水解酶降解，產(chǎn)生的分解產(chǎn)物被循環(huán)用于大分子合成和三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)的產(chǎn)生，一方面可以為機(jī)體合成代謝提供原料，另一方面可以降解功能異常的細(xì)胞器或錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)，維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。

自噬機(jī)制的缺陷與許多疾病有關(guān)，包括神經(jīng)退行性疾病、癌癥、心血管疾病和感染性/炎癥性疾病及代謝性疾病。自噬通量可通過(guò)測(cè)量微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(microtubule-associated protein 1 light chain 3，LC3Ⅰ)向微管相關(guān)蛋白2輕鏈3(microtubule-associated protein 2 light chain 3，LC3Ⅱ)的轉(zhuǎn)化率和自噬降解的底物水平，如自噬接頭蛋白(sequestosome-1，簡(jiǎn)稱p62)來(lái)監(jiān)測(cè)。LC3Ⅱ及LC3Ⅱ/LC3Ⅰ比值升高與p62水平的升高是自噬及自噬通量被抑制的可靠指標(biāo)[11]。通過(guò)對(duì)培養(yǎng)的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行低血糖誘導(dǎo)，后予葡萄糖再灌注，發(fā)現(xiàn)隨著血糖的升高，p62水平及LC3Ⅱ及LC3Ⅱ/LC3Ⅰ比值升高，自噬通量被抑制，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞死亡增加。因此我們考慮葡萄糖再灌注后，自噬功能受損使神經(jīng)細(xì)胞在受到低血糖打擊后無(wú)法維持自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)凋亡。溶酶體功能障礙也會(huì)嚴(yán)重影響自噬通量功能。溶酶體超載可阻止自噬體與溶酶體融合，或影響溶酶體的降解功能。組織蛋白酶是溶酶體的主要蛋白酶，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)組織蛋白酶B、L和D的含量豐富。組織蛋白酶B和D是一種促凋亡蛋白，通過(guò)誘導(dǎo)線粒體外膜通透化，引起細(xì)胞色素C釋放和半胱氨酸蛋白酶(caspase)活化釋放。其中caspase3是一種凋亡執(zhí)行蛋白酶，激活后可引起與DNA修復(fù)、mRNA(messenger RNA)裂解、類(lèi)固醇合成及細(xì)胞骨架重建等有關(guān)的功能蛋白的降解，導(dǎo)致核質(zhì)濃縮，核膜、核仁碎裂，DNA裂解和mRNA衰變等，引起細(xì)胞凋亡。低血糖再灌注過(guò)程中組織蛋白酶D和B的表達(dá)增加，皮層神經(jīng)元出現(xiàn)進(jìn)一步死亡[12]。葡萄糖再灌注后溶酶體功能障礙通過(guò)影響自噬及通過(guò)組織蛋白酶激活caspase3來(lái)誘導(dǎo)神經(jīng)損傷。

1.3 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

凋亡是多基因嚴(yán)格控制的過(guò)程，這些基因包括Bcl-2家族、caspase家族、癌基因C-myc、抑癌基因P53等。凋亡過(guò)程的失控可能與許多疾病的發(fā)生密切相關(guān)。Bax和Bcl-2是Bcl-2家族中調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的兩個(gè)重要基因，Bax對(duì)細(xì)胞凋亡有促進(jìn)作用，而B(niǎo)cl-2可抑制凋亡，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命。當(dāng)Bax蛋白被激活時(shí)，其功能是結(jié)合并誘導(dǎo)線粒體膜通透化。這種通透性導(dǎo)致線粒體腫脹和破裂，隨后膜內(nèi)蛋白(尤其是細(xì)胞色素c和核酸內(nèi)切酶G)從線粒體膜流出，激活caspase，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

研究顯示，低血糖后血糖升高過(guò)快和過(guò)慢都會(huì)使Bax/Bcl-2的比值明顯升高[13]。不合適的升糖速度使Bax和Bcl-2這兩個(gè)凋亡蛋白的表達(dá)失衡，加速了神經(jīng)細(xì)胞的凋亡進(jìn)程。叉頭框O(forkhead box O3，F(xiàn)OXO)轉(zhuǎn)錄因子已成為神經(jīng)系統(tǒng)中細(xì)胞命運(yùn)和功能的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑。FOXO的作用范圍包括神經(jīng)干細(xì)胞的維持，激活ROS的抑制，細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)，通過(guò)自噬的參與和兒茶酚胺生物合成的調(diào)節(jié)來(lái)促進(jìn)生存。FOXO活性的主要調(diào)節(jié)劑之一是磷脂酰肌醇3激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)/ 蛋白激酶B(protein kinase B，Akt)途徑。研究顯示，與未給予再灌注的細(xì)胞相比，將PC-12(nerve cell line-12)細(xì)胞暴露于葡萄糖剝奪/再灌注的培養(yǎng)基內(nèi)(含有0 mmol/L葡萄糖的培養(yǎng)基持續(xù)6 h，然后含有25 mmol/L葡萄糖的DMEM持續(xù)18 h)，細(xì)胞活力降低及死亡增多，磷酸化Akt和Bcl-2的表達(dá)降低以及caspase-3裂解表達(dá)的升高[14]。在抑制PI3K/Akt途徑后，F(xiàn)OXO轉(zhuǎn)錄因子位于細(xì)胞核中，這會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯，應(yīng)激抗性和細(xì)胞死亡。激活的PI3K/Akt途徑將FOXO蛋白從細(xì)胞核重新定位到細(xì)胞質(zhì)，并抑制FOXO依賴性轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞增殖，應(yīng)激敏感性和細(xì)胞存活。反復(fù)的葡萄糖剝奪/再灌注引起的PC-12細(xì)胞死亡與FOXO轉(zhuǎn)錄因子易位有關(guān)，F(xiàn)OXO易位通過(guò)調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)蛋白(Bcl-2、caspase-3)的表達(dá)誘導(dǎo)凋亡。

1.4 鈣離子超載及鈣蛋白酶激活

有研究顯示，低血糖后血糖升高幅度過(guò)高(>9 mmol/L組)和過(guò)低(1～3 mmol/L組)都可以使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度明顯升高，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載[13]。胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子具有多種功能，參與細(xì)胞的跨膜蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及以鈣離子為介導(dǎo)的神經(jīng)弧反應(yīng)。當(dāng)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度快速升高，出現(xiàn)鈣超載現(xiàn)象時(shí)，細(xì)胞內(nèi)增多的鈣離子會(huì)激活包括磷脂酶、鈣蛋白酶及核酸內(nèi)切酶等在內(nèi)的多種酶，引起神經(jīng)細(xì)胞磷脂雙分子層分解及細(xì)胞蛋白骨架結(jié)構(gòu)的破壞，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的永久性損傷[15]。在低血糖后葡萄糖輸注的第1小時(shí)，觀察到鈣離子濃度增加，鈣蛋白酶激活，由鈣蛋白酶介導(dǎo)溶酶體膜蛋白2(lysosomal-associated membrane protein 2，LAMP2)降解，導(dǎo)致溶酶體膜通透化(link Manager Protocol，LMP)，LMP會(huì)引起自噬通量受損和細(xì)胞存活率降低。且溶酶體內(nèi)容物組織蛋白酶B及組織蛋白酶D釋放增加，組織蛋白酶B可以移位到細(xì)胞核并引起核損傷和染色質(zhì)凝結(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[16]。組織蛋白酶B或D通過(guò)切割Bid(Bid gene)介導(dǎo)caspase依賴性細(xì)胞凋亡[17]。運(yùn)用鈣蛋白酶抑制劑后，溶酶體膜通透性降低，組織蛋白酶B及D釋放減少，且增加了含有溶酶體和自噬體的神經(jīng)元量數(shù)，從而增加細(xì)胞活力[18]。另外鈣離子的超載可以損害線粒體膜的完整性，使線粒體膜通透性增加，ATP合成酶活性降低，引起細(xì)胞能量合成障礙[19]。

1.5 PARP-1改變

聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶-1[poly(ADP-ribose)polymerase-1，PARP-1]充當(dāng)DNA損傷傳感器，它識(shí)別DNA損傷并通過(guò)募集DNA修復(fù)機(jī)器(DNA修復(fù)蛋白和核酸酶)到損傷部位來(lái)促進(jìn)DNA修復(fù)。在DNA修復(fù)中，PARP-1使組蛋白發(fā)生聚腺苷二磷酸核糖基化，使DNA或染色體的局部結(jié)構(gòu)發(fā)生松弛改變，從而促進(jìn)DNA的修復(fù)及調(diào)節(jié)DNA的轉(zhuǎn)錄[20]。研究顯示PARP-1酶的缺失使DNA的損傷加劇，體外和體內(nèi)研究表明抑制PARP-1可降低DNA修復(fù)功能[21]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，大鼠被誘導(dǎo)低血糖后升高血糖至>9 mmol/L時(shí)，可以觀察到神經(jīng)細(xì)胞中PARP-1的含量明顯減少，低于未予升糖處理的大鼠[13]。因此，葡萄糖再灌注后降低了PARP-1水平，損傷了細(xì)胞的DNA修復(fù)功能。

1.6 α-酮戊二酸脫氫酶

α-酮戊二酸脫氫酶(alpha ketoglutarate dehydrogenase，α-KGDHC)是三羧酸循環(huán)中的關(guān)鍵酶，包含E1、E2和E3三個(gè)亞基，α-KGDHC催化α酮戊二酸氧化脫羧為琥珀CoA，參與細(xì)胞的能量代謝。E3亞基又稱二氫脂酰胺脫氫酶(dihydrolipoyl dehydrogenase，LADH)，是一種黃素酶，是α-KGDHC中一個(gè)重要的亞基，被認(rèn)為是α-KGDHC產(chǎn)生活性氧(reactive oxygen species，ROS)的原因。與衰老、缺血再灌注、神經(jīng)退行性疾病和癌癥相關(guān)的氧化損傷有關(guān)。研究顯示神經(jīng)元細(xì)胞的變性，腦梗死后血流再灌注損傷及其他神經(jīng)病理變化與α-KGDHC功能的失活及其產(chǎn)生的ROS密切相關(guān)[22]。ROS的產(chǎn)生同時(shí)與細(xì)胞凋亡有關(guān)系，ROS可以使神經(jīng)細(xì)胞線粒體膜上細(xì)胞凋亡信號(hào)受體激活，從而啟動(dòng)內(nèi)源性細(xì)胞凋亡途徑。ROS的產(chǎn)生還可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫細(xì)胞-小膠質(zhì)細(xì)胞，介導(dǎo)一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎癥因子[23]。低血糖后過(guò)快的升糖速度會(huì)減少神經(jīng)細(xì)胞中α-KGDHC的含量，不利于神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)。同時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)ROS的產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[13]。

2 預(yù)防措施

2.1 調(diào)整血糖升高速度及水平

有學(xué)者在減輕低血糖后葡萄糖再灌注腦損傷方面做了一些相關(guān)研究。徐周偉等[13]觀察輸注血糖1 h后，血糖上升的程度對(duì)腦組織的影響，結(jié)果顯示，血糖升高過(guò)快(>9 mmol/L)和過(guò)慢(<1～3 mmol/L)都可加速神經(jīng)細(xì)胞的損傷進(jìn)程。他們認(rèn)為，低血糖后，過(guò)慢、過(guò)快的升高血糖都會(huì)加重葡糖糖再灌注腦損傷。余愛(ài)勇等[24]實(shí)驗(yàn)中將大鼠誘導(dǎo)低血糖后，分為快速再灌注組(以2.8～3.0 ml/h灌注25%葡萄糖，在5～10 min內(nèi)將血糖水平升至5～6 mmol/L)和慢速再灌注組(以1.2～1.4 ml/h灌注25%葡萄糖，在20～30 min內(nèi)將血糖水平升至5～6 mmol/L)，結(jié)果顯示慢速再灌注組大鼠腦組織神經(jīng)突觸超微結(jié)構(gòu)損害更輕。另有一項(xiàng)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在低血糖后的第1小時(shí)內(nèi)將血糖恢復(fù)到1～2 mmol/L，與恢復(fù)到較高的葡萄糖水平(>5 mmol/L)相比，減少了超氧化物的產(chǎn)生，并減少了神經(jīng)元的死亡[25]。這些數(shù)據(jù)表明，低血糖昏迷患者逐漸校正血糖可能比更快速的校正更為可取，如何選擇適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣冗€有待進(jìn)一步研究。值得肯定的是，相比較于迅速糾正血糖甚至造成高血糖，逐漸糾正低血糖更有助于減輕葡萄糖再灌注損傷。

2.2 低溫及藥物干預(yù)

Shin等[26]研究顯示，葡萄糖再灌注后，隨著大鼠顱內(nèi)溫度由40 ℃降至33 ℃，Zn2+釋放減少，過(guò)氧化物產(chǎn)生減少，其神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞死亡明顯減少，由此我們推測(cè)這種腦損傷可能是溫度依賴性的，適度降低顱內(nèi)溫度可能減輕損傷。溫度降低3 ℃～5 ℃就可以顯著降低代謝率，降低耗氧量及能量消耗，保存能量底物。這已被應(yīng)用于能量輸送中斷的心臟手術(shù)中以減少大腦損傷。對(duì)中風(fēng)患者實(shí)施低溫治療也可以減少損傷，因此，在代謝損傷(中風(fēng)、低血糖)發(fā)生后實(shí)施低溫治療在臨床上是有益的。有研究表明，在37 ℃時(shí)，經(jīng)過(guò)1 h的低血糖和1 h的再灌注后，大腦白質(zhì)受損神經(jīng)元大約恢復(fù)49%[27]。另有研究證實(shí)，使用維拉帕米可通過(guò)阻斷鈣離子內(nèi)流減輕低血糖引起的海馬和皮層損害，同時(shí)可以防止嚴(yán)重低血糖引起的記憶障礙[28]。故維拉帕米可作為一種神經(jīng)保護(hù)劑，減輕糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖后引起的腦功能障礙。抗氧化劑維生素C具有清除氧自由基的作用，可通過(guò)改善低血糖后高血糖引起的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，從而減輕腦損傷及血管內(nèi)皮功能損傷。Ceriello等[29]研究中發(fā)現(xiàn)給予胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)類(lèi)似物干預(yù)低血糖后葡萄糖再灌注過(guò)程，會(huì)使內(nèi)皮氧化應(yīng)激指標(biāo)sICAM-1、8-iso-PGF2α、硝基酪氨酸和IL-6明顯降低，提示GLP-1類(lèi)似物可減輕此過(guò)程中內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腦損害起一定保護(hù)作用。維生素C和GLP-1同時(shí)注入能更好地緩解再灌注引起的腦損傷[29]。

3 小 結(jié)

類(lèi)似于缺血再灌注，低血糖后給予葡萄糖再灌注導(dǎo)致了腦組織的二次損傷。這種損傷的發(fā)生可能與氧化應(yīng)激、自噬、細(xì)胞凋亡、鈣離子超載、鈣蛋白酶的激活、PARP-1改變、α-酮戊二酸脫氫酶有關(guān)。葡萄糖再灌注腦損害的發(fā)現(xiàn)讓臨床醫(yī)師在糾正低血糖時(shí)有進(jìn)一步的思考。目前對(duì)于葡萄糖再灌注腦損傷沒(méi)有明確有效的方法，減少這種損傷的根本預(yù)防措施是減少低血糖的發(fā)生。未來(lái)我們應(yīng)該在低血糖后血糖的提升速度及水平方面多加研究，選擇一個(gè)適宜的范圍，為臨床醫(yī)師能更科學(xué)地糾正低血糖提供參考。