劉靖，徐萍，陶虹霏，張書迪，呂美萱，高軼男

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心四科，遼寧 沈陽 110002）

隨著高血壓患者年齡增長，其大動(dòng)脈順位性有一定程度降低，會(huì)導(dǎo)致脈壓增加，收縮壓升高，研究發(fā)現(xiàn)[1]，脈壓是用于預(yù)測(cè)心腦血管的重要危險(xiǎn)因素，可用于老年高血壓患者血管硬化的評(píng)價(jià)中。有研究[2-3]提出，將脈壓指數(shù)定義為脈壓與收縮壓的比值，因臨床上利用脈壓指數(shù)評(píng)價(jià)血管硬化，更能反映血管固有的順應(yīng)性和血管動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。本研究選取120例年齡＞60歲的老年高血壓患者作為研究對(duì)象，觀察24 h 脈壓指數(shù)、血壓動(dòng)態(tài)脈壓的變化與頸動(dòng)脈重要硬化關(guān)系，比較脈壓指數(shù)和血壓動(dòng)態(tài)脈壓對(duì)于血管硬化產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 7 月至 2019 年 7 月本院門診收治的120例年齡＞60歲的老年高血壓患者作為研究對(duì)象，患者均符合《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，男 75 例，女 45 例，年齡 62～85 歲。其中60例患者根據(jù)動(dòng)態(tài)脈壓（APP）水平分為兩組，動(dòng)態(tài)脈壓≥60 mmHg 組（n=35）和動(dòng)態(tài)脈壓＜60 mmHg組（n=25）；另外60 例患者根據(jù)脈壓指數(shù)分為脈壓指數(shù)≥0.40 組（n=15）和脈壓指數(shù)＜0.40 組（n=45）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及甲亢患者；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者；重度貧血患者；心肝腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測(cè) 利用軸帶式自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)為90217）， 帶捆綁于患者左上臂，對(duì)患者實(shí)施24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。白天（6:00～22.00）每15 分鐘自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓一次，夜間（22.00～6.00）每30 分鐘自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓一次，患者活動(dòng)如日常，但盡可能避免劇烈運(yùn)動(dòng)，分別監(jiān)測(cè)患者24 h 內(nèi)平均脈壓、脈壓指數(shù)。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 患者入院第2 天禁食12 h，清晨釆集空腹靜脈血2 ml，利用本院全自動(dòng)控制生化儀測(cè)定患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDC-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）等。

1.2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測(cè)量 患者取仰臥位，雙肩墊薄枕，頭略向后仰，采用多普勒超聲檢查患者頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率，并測(cè)量患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉近端l.2 cm前后壁頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），計(jì)算平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同動(dòng)脈血壓水平及不同脈壓指數(shù)患者的血壓水平、生化指標(biāo)及頸動(dòng)脈IMT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與24 h 內(nèi)的脈壓指數(shù)及動(dòng)態(tài)血壓脈關(guān)系采用Spearman 相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同老年高血壓患者24 h 血壓動(dòng)態(tài)脈壓比較24 h 血壓動(dòng)態(tài)脈壓≥60 mmHg 組患者 24 h SBP、FBG、TC、脈壓指數(shù)及頸動(dòng)脈IMT 均高于24 h 血壓動(dòng)態(tài)脈壓＜60 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同老年高血壓患者24 h血壓動(dòng)態(tài)脈壓比較（）Table 1 Comparison of 24 h ambulatory pulse pressure in different elderly patients with hypertension()

表1 不同老年高血壓患者24 h血壓動(dòng)態(tài)脈壓比較（）Table 1 Comparison of 24 h ambulatory pulse pressure in different elderly patients with hypertension()

注：APP，動(dòng)態(tài)脈壓；FBG，空腹血糖；TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；LDC-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；FBG，空腹血糖；24 h SBP，24 h收縮壓；24 h DBP，24 h舒張壓；IMT，內(nèi)膜中層厚度。與24 h APP＜60 mmHg組比較，aP＜0.05

頸動(dòng)脈IMT（mm）0.78±0.1 0.98±0.1a組別24 h APP＜60 mmHg組（n=25）24 h APP≥60 mmHg組（n=35）FBG（mmol/L）4.9±0.6 5.9±1.2a TC（mmol/L）4.3±0.6 5.1±0.2a TG（mmol/L）1.9±0.1 2.0±0.1 LDL-C（mmol/L）3.2±0.2 3.1±0.1 HDL-C（mmol/L）1.2±0.1 1.3±0.2 24 h SBP（mmHg）145.6±3.6 156.1±7.5a 24 h DBP（mmHg）92.3±5.5 86.1±5.3脈壓指數(shù)0.36±0.0 0.45±0.0a

2.2 不同老年高血壓患者脈壓指數(shù)比較 脈壓指數(shù)≥0.40 組患者FBG、TC、24 h SBP、頸動(dòng)脈IT 均高于脈壓指數(shù)＜0.40 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同老年高血壓患者血壓水平、生化指標(biāo)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較（）Table 2 Comparison of blood pressure,biochemical indexes and carotid intima-media thickness in different elderly hypertensive patients()

表2 不同老年高血壓患者血壓水平、生化指標(biāo)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較（）Table 2 Comparison of blood pressure,biochemical indexes and carotid intima-media thickness in different elderly hypertensive patients()

注：FBG，空腹血糖；TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；24 h SBP，24 h收縮壓；24 h DBP，24 h舒張壓；IMT，內(nèi)膜中層厚度。與脈壓指數(shù)＜0.40組比較，aP＜0.05

組別脈壓指數(shù)＜0.40組（n=45）脈壓指數(shù)≥0.40組（n=15）頸動(dòng)脈IMT（mm）0.78±0.1 0.98±0.1a FBG（mmol/L）4.9±0.6 5.9±1.2a TC（mmol/L）4.3±0.6 5.1±0.2a TG（mmol/L）1.9±0.1 2.0±0.1 24 h SBP（mmHg）145.6±3.6 156.1±7.5a 24 h DBP（mmHg）92.3±5.5 86.1±5.3

2.3 不同患者白天、晚上血壓動(dòng)態(tài)脈壓及脈壓指數(shù)變化 患者白天（6:00～22:00）動(dòng)態(tài)脈壓為（52.88±12.32）mmHg，脈壓指數(shù)為（0.419±0.073）。晚上（22:00～6:00），動(dòng)態(tài)脈壓為（51.79±13.42）mmHg，脈壓指數(shù)為（0.432±0.076），患者脈壓指數(shù)晝夜變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），動(dòng)態(tài)脈壓晝夜變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Spearman 相關(guān)性分析 患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與24 h 內(nèi)的脈壓指數(shù)及動(dòng)態(tài)血壓脈呈正相關(guān)（r=0.58、0.56、0.47，P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈功能障礙包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)在小動(dòng)脈及阻力血管中，通常導(dǎo)致血管管壁細(xì)胞增生，內(nèi)膜細(xì)胞增厚及合并纖維素樣壞死等。高血壓導(dǎo)致的大動(dòng)脈病變，主要特征為動(dòng)脈纖維性硬化和局部RARs 系統(tǒng)激活，從而引起發(fā)動(dòng)脈順應(yīng)性逐漸減退。其中動(dòng)脈纖維性硬化主要包括膠原增生、中層增厚、彈性纖維斷裂或減少，管壁發(fā)生鈣化，甚至動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常等。當(dāng)血管壁變硬時(shí)，反射時(shí)間會(huì)縮短，造成收縮壓增加，舒張壓下降等現(xiàn)象，因此，在臨床上脈壓的變化反映了血管硬度的改變，即脈壓增大且慢，血管硬度會(huì)隨之增大。隨著患者年齡的增加，病程的延長，脈壓和收縮壓均會(huì)隨之升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管壁發(fā)生剪切力和成分的改變，加快血管硬化的進(jìn)程[4-6]。

人的血壓在24 h內(nèi)可出現(xiàn)較大的波動(dòng)，短時(shí)服用藥物變化會(huì)更大。脈壓作為一個(gè)相對(duì)值，對(duì)于不同血管硬化程度也存在一定程度差異，因此，無法采用血壓進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)評(píng)估。有學(xué)者提出，使用脈壓指數(shù)評(píng)價(jià)血管內(nèi)膜厚度更為合理。脈壓指數(shù)無綱量，設(shè)置在0～1之間，患者脈壓指數(shù)越接近零，說明血管的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性越大。脈壓是衡量患者心腦血管疾病的重要因素，與收縮壓、舒張壓比較，高血壓患者心腦血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值更高，脈壓指數(shù)是脈壓和收縮壓比值，能從一定程度反映血管固有順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。在血管硬化方面，與血壓動(dòng)態(tài)脈壓比較，脈壓指數(shù)具有一定的優(yōu)越性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在老年高血壓的診斷和治療中具有極其重要的作用，比偶測(cè)血壓與靶器官損害的相關(guān)性更加明顯，能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心腦血管疾病的危險(xiǎn)性。頸動(dòng)脈是粥樣硬化最易累及的血管之一，粥樣硬化可間接反映患者心、腦、外周動(dòng)脈粥樣硬化程度，同時(shí)，也是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)主要指頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，臨床上用于診斷患者全身動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)[7-10]。

本研究所選對(duì)象均為＞60 歲的老年高血壓患者，經(jīng)多勒普超聲檢查發(fā)現(xiàn)，65%左右的高血壓患者有頸動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，＜50歲高血壓患者的舒張壓、收縮壓同步上升，且一般老年高血壓患者收縮壓升高，舒張壓降低，部分老年患者心腦血管疾病危險(xiǎn)程度顯著高于舒張壓、舒縮壓同時(shí)升高的患者。因此，僅通過收縮壓、舒張壓數(shù)值高低無法真正反映患有心腦血管患者的風(fēng)險(xiǎn)情況。脈壓同時(shí)受到舒張壓和收縮壓影響，能反映患者動(dòng)脈硬化程度且與患者的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，在患者頸動(dòng)脈IMT和斑塊形成是臨床上高血壓亞臨床器官損害的集中表現(xiàn)。歐洲高血壓指南中明確表示，動(dòng)脈IMT 能用于衡量靶器官損害，有研究顯示，無論患者血壓控制情況如何，其頸動(dòng)脈粥樣硬化與脈壓具有密切聯(lián)系，一旦高血壓老年患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)使血管彈性顯著減退，當(dāng)血管壁受到較大牽拉力時(shí)，退行性變道血管彈性纖維會(huì)出現(xiàn)斷裂，這種情況下會(huì)使患者的動(dòng)脈壁增厚、動(dòng)脈內(nèi)膜受到不同程度的損傷，血管僵硬度會(huì)逐漸增大，進(jìn)一步加劇心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與24 h內(nèi)脈壓指數(shù)及血壓動(dòng)態(tài)脈壓呈正相關(guān)（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于臨床老年高血壓患者，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)隨著脈壓指數(shù)及動(dòng)態(tài)脈壓升高而逐漸擴(kuò)大，臨床上常使用24 h內(nèi)脈壓指數(shù)和血壓動(dòng)態(tài)脈壓評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化，具有一定臨床意義。