球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛時標(biāo)準(zhǔn)梨形球囊與非梨形球囊的療效比較

孫承龍 朱強(qiáng) 杜權(quán) 俞文華

經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression,PBC）是一種經(jīng)面部、卵圓孔穿刺途徑將球囊導(dǎo)管置于Meckel腔（Meckel's cave,MC），通過注入對比劑充盈球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)。PBC于1983年首次報道，成功地緩解了三叉神經(jīng)痛患者的疼痛癥狀，至今在臨床仍有廣泛的應(yīng)用[1-3]。PBC時位于MC的球囊會呈現(xiàn)梨形[4-6]，有時也會呈現(xiàn)非梨形，且這兩種球囊可影響患者的療效，因此本研究比較PBC治療三叉神經(jīng)痛時按照模式變化的標(biāo)準(zhǔn)梨形球囊與非梨形球囊患者的療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年5月至2019年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行PBC的患者70例。其中男21例，女49例，年齡31～93（70.8±13.2）歲；術(shù)前疼痛時間＜36個月者 50例（71.4%），≥36個月者20例（28.6%）；疼痛分布（V1、V2、V3為三叉神經(jīng)的 3個分支）：V1者 4例（5.7%），V2者 21例（30.0%），V3者 18例（25.7%），V1+V2者 8例（11.4%），V1+V3者 1例 （1.4%），V2+V3者 14例（20.0%），V1+V2+V3者 4例（5.7%）；有開顱手術(shù)（包括微血管減壓術(shù)、橋小腦角腫瘤切除術(shù)）史者27例（38.6%），微創(chuàng)手術(shù)（包括經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)、甘油注射、射頻治療、伽馬刀等）史者27例（38.6%），多種手術(shù)治療（包含開顱及微創(chuàng)手術(shù)治療）史者12例（17.1%），無手術(shù)史者4例（5.7%）。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際頭痛協(xié)會對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）無既往甘油毀損和射頻熱凝、外周支切斷、藥物封閉等治療病史；（4）無頭面部外傷、面部有創(chuàng)治療、帶狀皰疹和精神心理等致病因素。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)于全麻下進(jìn)行，患者仰臥位，頭部與身體縱軸處于一條直線上，枕部墊一頭圈。移動式X線機(jī)的C形臂兩端位于患者頭部的兩側(cè)，調(diào)整位置獲取以下頜關(guān)節(jié)為中心的頭部側(cè)位影像。整個手術(shù)過程中C形臂位置基本固定不動。

采用帶針芯的肝臟穿刺針，將外套管及針芯加工成鈍頭。另備兩支一粗一細(xì)的鈍頭針芯（較原裝肝穿針針芯更細(xì)）用于建立進(jìn)入MC的通道（圖1a、b）。本研究團(tuán)隊采用改良的Hrtel穿刺法[7-8]，于患者嘴角旁2～3 cm，尖刀片切開約5 mm切口作為穿刺入口；含針芯的穿刺針指向瞳孔及顴弓中點(diǎn)方向的卵圓孔。術(shù)中X線側(cè)位片顯示穿刺針頭端位于下頜關(guān)節(jié)及垂體窩之間；觸及顱底后，調(diào)整穿刺位置，觸及卵圓孔后，抽出針芯（穿刺針外套管及原裝針芯不進(jìn)入卵圓孔），先用細(xì)針后用粗針穿破周圍結(jié)構(gòu)建立進(jìn)入MC的通道。建立通道時有時可有腰穿時的突破感（圖1c）。

圖1 穿刺套裝及患者術(shù)中頭部側(cè)位片[a：穿刺套裝，從上至下分別為粗穿刺針、細(xì)穿刺針及鈍頭肝穿針（針芯在內(nèi)）；b：拔出針芯的穿刺套裝；c：頭部側(cè)位片，穿刺針套管位于卵圓孔外口（箭頭）而未進(jìn)入顱內(nèi)，細(xì)針側(cè)位投影橫跨斜坡，穿刺套裝位于垂體窩（*）與下頜骨髁突（▲）之間]

根據(jù)術(shù)中球囊的壓力，球囊最終充盈約0.35～0.50 ml（平均約0.4 ml）對比劑碘帕醇注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20053384）。在無法確定球囊是否位于MC內(nèi)之前，本研究一般將球囊大小限制在0.2 ml以內(nèi)，以便后續(xù)可進(jìn)一步調(diào)整球囊或穿刺針的位置。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中球囊形狀的變化，按照模式變化分為標(biāo)準(zhǔn)梨形與非梨形；（2）術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)梨形與非梨形患者疼痛緩解情況；（3）術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)梨形與非梨形患者并發(fā)癥包括面部麻木、咀嚼肌無力、味覺減退的發(fā)生率。

1.4 隨訪 術(shù)后所有患者均通過門診及電話隨訪超過24個月，疼痛緩解定義為在不服用藥物的情況下無三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。

1.5 圖像及統(tǒng)計學(xué)處理 圖像的處理及繪制分別采用Photoshop和Adobe Illustrator軟件。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 球囊形狀的變化 進(jìn)入MC之前，球囊會呈現(xiàn)類似黃瓜的形狀，之后緩慢推送球囊，球囊會出現(xiàn)一系列固定的形狀變化：近圓形、梨形、啞鈴形或沙漏形、鏡像梨形、低頭球囊、球囊，見圖2。通常黃瓜這一形狀難以直接獲得，多數(shù)是在確定球囊進(jìn)入MC之后，輕微回撤球囊來實(shí)現(xiàn)。本研究將位于MC中且會按照上述固定模式變化的球囊稱之為標(biāo)準(zhǔn)梨形，不然則為非梨形。

圖2 球囊在 Meckel腔中的變化（a～d、e～h、i～l分別為同 1 例患者；a：黃瓜形；b、e：近圓形；c、f、i：梨形；g、j：啞鈴形或沙漏形；d、h：鏡像梨形；k：低頭球囊；l：球囊；實(shí)際過程中球囊不一定以圖中排列的順序出現(xiàn)）

2.2 兩組患者疼痛緩解率比較 70例患者中有59例術(shù)中球囊呈標(biāo)準(zhǔn)梨形。標(biāo)準(zhǔn)梨形組患者疼痛緩解率88.1%（52/59）明顯高于非梨形組 54.5%（6/11），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 標(biāo)準(zhǔn)梨形組與非梨形組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，面部麻木、咀嚼肌無力、味覺減退發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PBC的主要目標(biāo)為獲得一個滿意的梨形[9-10]。而雖然有很多關(guān)于PBC中球囊形狀的研究，但關(guān)于球囊形狀如何變化尚鮮見詳細(xì)的闡述[4-6]。MC即從卵圓孔至三叉神經(jīng)出口是一個狹長的“不規(guī)則的管狀結(jié)構(gòu)”，理論上在球囊注入的造影劑小于一定量時，球囊在MC這個“不規(guī)則的管狀結(jié)構(gòu)”的不同位置會呈現(xiàn)不同的形狀。

本研究團(tuán)隊在調(diào)整球囊的過程中會采用1.5～2 ml的球囊充盈量來驗(yàn)證球囊的位置。而確定位置后，平均的球囊充盈量為0.4 ml，這與國內(nèi)外報道的0.7 ml及Mullan原文的0.75 ml存在很大差別[5，11]。本研究團(tuán)隊的經(jīng)驗(yàn)是0.4 ml的球囊充盈量在多數(shù)情況下已經(jīng)可以取得滿意的手術(shù)效果，而即便如此，在MC不同位置也會呈現(xiàn)不同的形狀。

包圍MC的硬腦膜是其解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。MC由雙層硬腦膜構(gòu)成，將其腔內(nèi)容物與中顱窩底及其上的顳葉相分離[12-14]。硬腦膜鞘包裹三叉神經(jīng)的3個分支并延續(xù)至顱外，并在顱外與神經(jīng)外膜相延續(xù)[12-13]。對PBC穿刺路徑而言，構(gòu)成MC的硬腦膜結(jié)構(gòu)包裹三叉神經(jīng)節(jié)的區(qū)域相對膨大，而包裹三叉神經(jīng)和下頜支的部分相對狹窄。所以對于常規(guī)的PBC穿刺手術(shù)，位于MC的球囊在充入造影劑擴(kuò)大后應(yīng)該包含柱狀的兩端和1個膨大的中段，柱狀的兩端分別對應(yīng)三叉神經(jīng)下頜支的神經(jīng)鞘與三叉神經(jīng)的出口，膨大的中段即對應(yīng)三叉神經(jīng)節(jié)的區(qū)域。而通常所見擴(kuò)大后的球囊為梨形，即僅包含1個柱狀的三叉神經(jīng)出口端和1個膨大的中段，而三叉神經(jīng)下頜支所對應(yīng)的另一柱狀結(jié)構(gòu)并不存在。本研究團(tuán)隊查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)下頜支神經(jīng)鞘與MC之間有1個間隔被命名為篩板區(qū)[13]，篩板區(qū)可以合理解釋為什么球囊難以進(jìn)入下頜支神經(jīng)鞘，讓黃瓜形與近圓形的球囊形狀之間無平滑過渡。小腦幕的前半部分位于MC的開口（亦即三叉神經(jīng)的出口）之上且向中線延續(xù)至蛛網(wǎng)膜下腔，所以當(dāng)球囊導(dǎo)管部分超過三叉神經(jīng)出口后，小腦幕會將膨大的球囊下壓，因此此處的球囊會呈現(xiàn)鏡像梨形，當(dāng)球囊完全超出三叉神經(jīng)的出口后，會形成一個低頭球囊[15]，而之后沒有小腦幕的阻擋則會呈現(xiàn)球囊的形狀。因此按照模式變化的球囊形狀本質(zhì)上是MC形狀的呈現(xiàn)，也說明其一定是位于MC中的，這也是PBC所需要達(dá)成的主要目標(biāo)。在本研究中，標(biāo)準(zhǔn)梨形組與非梨形組患者術(shù)后面部麻木、咀嚼肌無力、味覺減退等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而標(biāo)準(zhǔn)梨形組患者術(shù)后疼痛緩解率明顯高于非梨形組患者。

綜上所述，MC及MC的出入口結(jié)構(gòu)會迫使其內(nèi)膨大的球囊呈現(xiàn)一系列的形狀。當(dāng)球囊的位置從下頜神經(jīng)向三叉神經(jīng)出口靠近時，球囊的形狀變化如下：黃瓜形、近圓形、梨形、啞鈴形或沙漏形、鏡像梨形、低頭球囊、球囊。獲得按照模式變化的標(biāo)準(zhǔn)梨形球囊患者手術(shù)療效好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究可以為PBC提供參考，為三叉神經(jīng)痛患者提供更好的治療。