樊玉香，郭電渠，王滿利

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

急性腦梗死是指大腦供血突然中斷后出現(xiàn)的腦組織壞死現(xiàn)象，一般是由于提供腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)了粥樣硬化或者有血栓形成，從而致使管腔出現(xiàn)狹窄或者閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足[1]，其臨床表現(xiàn)為頭暈、半身不遂（可能是身體的一側(cè)或者兩側(cè)）、說(shuō)話不清楚等[2]。急性腦梗死對(duì)人類的生命安全造成了嚴(yán)重威脅，致死率、致殘率較高。對(duì)于急性腦梗死的治療一般采用阿替普酶進(jìn)行溶栓，但是阿替普酶溶栓后會(huì)有出血等不良反應(yīng)出現(xiàn)，但是對(duì)于導(dǎo)致出血的影響因素仍需要進(jìn)行深入探討。為此，本研究結(jié)合2019 年5 月—2020 年5 月在該院采用阿替普酶溶栓的120例急性腦梗死患者臨床資料，探討急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓出血不良反應(yīng)及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月—2020 年5 月在該院收治的急性腦梗死患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②能配合完成該研究；③年齡40～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿替普酶過(guò)敏者；②不配合該次研究或者中途退出的患者；③存在精神障礙患者；④使用過(guò)影響該研究的藥物；⑤肝腎功能障礙者；⑥妊娠期或者哺乳期的女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行阿替普酶溶栓治療，其方法為注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH & Co.KG；注冊(cè)證號(hào) S20160055；規(guī)格：50 mg），劑量采用0.9 mg/kg，最大使用劑量不能超過(guò)90 mg，第一次注射劑量為10%，在注射器內(nèi)進(jìn)行混合均勻，然后通過(guò)緩慢的靜脈推注，時(shí)間要大于1 min。然后將剩余的90%通過(guò)輸液的形式進(jìn)行，時(shí)間為60 min。根據(jù)使用阿替普酶溶栓后是否出血將患者分為出血組和未出血組。

1.3 觀察指標(biāo)

分析溶栓后出血情況及靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸分析溶栓出血不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后出血情況

120 例患者經(jīng)過(guò)阿替普酶溶栓后有62 例出血，發(fā)生率為51.7%，其中牙齦出血、無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血以及口腔或舌黏膜出血為主要出血情況，發(fā)生出血的時(shí)間在進(jìn)行溶栓后0.4 ～24 h，見(jiàn)表1。

表1 溶栓后出血情況（n）

2.2 影響靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥的單因素分析

出血組與未出血組年齡、高血壓、心衰史、基線血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥的單因素分析[（±s），n（%）]

表2 影響靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥的單因素分析[（±s），n（%）]

項(xiàng)目 出血組（n=62） 未出血組（n=58） χ2/t 值 P 值女性 15（24.2） 20（34.5） 1.536 0.215年齡（歲） 67.5±11.2 60.6±15.4 2.820 0.006缺血性卒中史 17（27.4） 19（32.8） 0.407 0.524高血壓 27（43.5） 10（17.2） 9.724 0.002糖尿病 21（33.9） 19（32.8） 0.017 0.897血脂異常 25（40.3） 28（48.3） 0.769 0.381 TG（mmol/L） 1.36±0.70 1.66±1.35 1.542 0.126 TC（mmol/L） 4.25±1.03 4.29±1.07 0.209 0.835 HDL-C（mmol/L） 1.23±0.33 1.17±0.37 0.939 0.350 LDL-C（mmol/L） 2.75±1.03 2.82±0.86 0.403 0.688心衰史 25（40.3） 10（17.2） 7.727 0.005房顫 12（19.4） 14（24.1） 0.404 0.525吸煙 19（32.8） 21（33.9） 0.417 0.518飲酒 6（9.7） 8（13.8） 0.493 0.483抗血小板和（或）抗凝藥物服用史 21（33.9） 19（32.8） 0.017 0.897發(fā)病至溶栓時(shí)間（min） 179.4±50.6 182.7±49.2 0.362 0.718基線NHISS 評(píng)分（分） 8.8±3.7 7.8±3.4 1.538 0.127溶栓前靜脈使用降壓藥物 6（9.7） 8（13.8） 0.493 0.483收縮壓（mmHg） 159.3±30.5 151.4±21.3 1.634 0.105舒張壓（mmHg） 83.2±13.2 84.4±13.6 0.490 0.625基線血糖（mmol/L） 10.3±6.1 8.2±2.2 2.475 0.015顱內(nèi)血管狹窄 8（12.9） 6（9.7） 0.190 0.663 HCY（mmol/L） 23.7±16.3 20.2±10.1 1.403 0.163

2.3 影響靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥多因素回歸分析

以溶栓后是否出血（否=0，是=1）為因變量，年齡、既往高血壓病史、既往心衰病史、基線血糖為自變量，Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、基線血糖為阿替普酶溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響靜脈溶栓患者出血并發(fā)癥多因素回歸分析

3 討論

3.1 急性腦梗死及現(xiàn)狀研究

隨著生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，急性腦梗死的發(fā)生率逐年升高，且逐漸年輕化，對(duì)人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅。急性腦梗死患者由于大腦內(nèi)管腔狹窄，血流量不足，釋放大量的氧自由基，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷。有研究報(bào)道[4]，發(fā)病6h 之內(nèi)是對(duì)急性腦梗死治療的黃金時(shí)間。吳冬梅等[5]研究表明，急性腦梗死患者的GCS 評(píng)分降低程度與外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值和百分比升高有很大的相關(guān)性。馮斌等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行基礎(chǔ)藥物治療的前提下采用長(zhǎng)春西汀對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，可使患者rCBF、血液流變學(xué)指標(biāo)得到顯著改善，并且不良反應(yīng)較少。朱云波等[7]研究表明，急性腦梗死患者的心房顫動(dòng)、LDL-C 在治療之前會(huì)升高很異常、從發(fā)病到溶栓時(shí)間延長(zhǎng)為急性腦梗死患者進(jìn)行早期靜脈溶栓的影響因素。

3.2 阿替普酶溶栓治療急性腦梗死機(jī)制研究

溶栓藥物阿替普酶的化學(xué)成分主要是糖蛋白，其可以有選擇性與血栓表面的纖維蛋白及纖溶酶原相結(jié)合，使纖溶酶原活化，從而推動(dòng)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并且通過(guò)纖溶酶的作用使纖維蛋白網(wǎng)被打斷，使血栓發(fā)生崩解，達(dá)到血管被疏通的目的，促進(jìn)血液流動(dòng)。阿替普酶對(duì)于血漿游離纖溶酶的影響相對(duì)較小，不會(huì)使全身形成纖溶，出血方面的不良反應(yīng)發(fā)生率相較少。另有研究表明[8]，阿替普酶通過(guò)內(nèi)源性纖維蛋白的機(jī)制下，使纖溶酶發(fā)生催化、裂解，從而使得纖維蛋白凝塊、蛋白原及凝血因子間發(fā)生降解。

3.3 急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓出血不良反應(yīng)及影響因素研究

本研究中通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、基線血糖為阿替普酶溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示[9]，年齡每增加1 歲，癥狀性顱內(nèi)出血相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.03，年齡為阿替普酶溶栓后出血的危險(xiǎn)因素之一，分析原因可能與老年人腦白質(zhì)疏松與腦淀粉樣血管病等患病率較高有關(guān)。高血壓也為阿替普酶溶栓后出血的危險(xiǎn)因素之一[10]。血壓對(duì)于腦內(nèi)血流是一個(gè)重要的影響因素，由于急性腦梗死患者已經(jīng)有部分腦動(dòng)脈壁發(fā)生了變性甚至壞死，已經(jīng)很難可以承受增高的壓力，并且對(duì)于患有長(zhǎng)期高血壓的患者動(dòng)脈壁已經(jīng)有不同程度的損傷，若處于缺血狀態(tài)下患者更易發(fā)生出血。有研究表明[11]，高血糖是影響腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵因素，阿替普酶溶栓的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓前高血糖等因素存在相關(guān)性，與本研究相似，分析原因可能為血糖的升高會(huì)促進(jìn)血腦屏障內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶、乳酸含量的升高，從而使缺血再灌注損傷加重，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.4 結(jié)論和不足

急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓后的出血不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其中年齡、高血壓史、基線血糖為阿替普酶溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床中要特別關(guān)注。但本研究中對(duì)急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓會(huì)出現(xiàn)出血的不良反應(yīng)的影響因素的研究是基于以往資料的回顧性分析，對(duì)于目前最新的影響因素未進(jìn)行探討，在今后的研究中會(huì)擴(kuò)大研究范圍，增加臨床用藥的安全性以及不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。