衛(wèi)紅濤，霍 妍

0 引言

隨著我國人口老齡化的進(jìn)程，腦血管病的發(fā)病率也在逐年升高[1]。腦血管病具有高患病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，全國現(xiàn)有腦血管病發(fā)病率為1 114.8～1 596.0/100 000，其中3/4遺留有不同程度殘疾，40%為重度殘疾，常需他人照料[2]。全國年新發(fā)病患者240萬人左右，死亡110萬人左右[2]，每年會(huì)有8%～20%的腦血管病患者復(fù)發(fā)[3]，嚴(yán)重威脅中老年患者生命安全與生存質(zhì)量。目前針對(duì)腦卒中的治療包括一般處理(呼吸與吸氧、密切監(jiān)護(hù)體溫、血壓、血糖等)和特異性治療(包括溶栓、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等)[4-5]。這些治療方法均經(jīng)過大規(guī)模臨床研究證實(shí)有效，但關(guān)于腦血管病急性期采取神經(jīng)保護(hù)、活血化瘀、改善循環(huán)類藥物治療的有效性與安全性一直存在爭(zhēng)議。2019年7月1日國家輔助用藥目錄公布，對(duì)長(zhǎng)春西汀、桂哌齊特、前列地爾等20個(gè)品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，其中絕大多數(shù)為此類藥物。2019年底新醫(yī)保目錄公布，所有20個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥物均調(diào)整出醫(yī)保目錄。既往我院此類藥物使用較多，停用上述藥物后是否會(huì)導(dǎo)致治療效果下降，本文擬就此展開調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者為研究對(duì)象，其中2019年10月1日-12月31日為調(diào)整前組，2020年1月1日-3月31日為調(diào)整后組，通過Excel工作表隨機(jī)抽取各組病例30份。統(tǒng)計(jì)患者的一般情況、用藥情況、治療費(fèi)用情況及預(yù)后情況。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年10月1日至2020年3月31日神經(jīng)內(nèi)科的住院患者；入院診斷為急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)；一般信息齊全，病程記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非AIS、TIA的腦血管病患者；死亡患者；無法獲得完整病例資料者。

1.3 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查研究方法。調(diào)查患者基本信息(性別、年齡、臨床診斷)、使用改善循環(huán)類藥物的信息(包括藥物品種、用法用量、療程、聯(lián)合用藥、用藥合理性情況)、費(fèi)用情況(住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用等)、預(yù)后情況[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )與日常生活能力評(píng)分(Activities of daily living，ADL)改變情況]。

1.4 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：適應(yīng)證、禁忌證、單次劑量、給藥頻次、療程、預(yù)后、治療費(fèi)用等。根據(jù)藥品說明書、《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[6]、《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[7]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[8]，并查閱文獻(xiàn)等相關(guān)材料，建立改善循環(huán)類藥物臨床使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體見表1。

表1 循環(huán)類藥物臨床使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 納入患者一般情況 調(diào)整前組男22例，女8例，平均年齡(64.00±13.90)歲，伴發(fā)疾?。焊哐獕?8例、高血脂癥6例、糖尿病15例；調(diào)整后組男20例，女10例，平均年齡(62.00±18.19)歲，伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例、高血脂癥8例、糖尿病3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 藥品使用情況 調(diào)整前組藥品6種，包括桂哌齊特、長(zhǎng)春西汀、醒腦靜、法舒地爾、銀杏葉提取物、天麻素；調(diào)整后組藥品4種，包括銀杏葉提取物、依達(dá)拉奉、醒腦靜、天麻素。調(diào)整前組患者人均用藥療程5.83 d；調(diào)整后組人均用藥療程6.88 d。兩組人均用藥療程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.913，P=0.365)。調(diào)整后組聯(lián)合用藥率低于調(diào)整前組(30.00%vs.83.33%，χ2=17.38，P<0.01)。見表2。

表2 調(diào)整前后用藥情況變化

2.3 治療費(fèi)用情況 調(diào)整后，人均住院總費(fèi)用、活血化瘀類藥物人均費(fèi)用均降低(P<0.01)，見表3。調(diào)整后重點(diǎn)監(jiān)控品種中的桂哌齊特、長(zhǎng)春西汀、法舒地爾均不再使用，而未列入監(jiān)控的銀杏葉提取物使用量明顯上升，見表4。

表3 調(diào)整前后兩組住院總費(fèi)用及藥品費(fèi)用情況[M(P25,P75)]

表4 兩組各品種費(fèi)用(元)及金額占比(%)情況

2.4 治療效果 調(diào)整前組和調(diào)整后組的NIHSS差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組ADL差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 調(diào)整前后患者預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 藥品使用合理性判斷 在適應(yīng)證方面，所有病例都符合藥品說明書，但《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))[6]。在禁忌證方面，所有患者所用藥品都符合說明書，沒有出現(xiàn)超說明書用藥。單次用量、給藥頻次均符合藥品說明書的用法用量，但用藥療程存在超說明書推薦情況，是導(dǎo)致用藥不合理的主要原因。在聯(lián)合用藥方面，調(diào)整前常見的聯(lián)合方案為長(zhǎng)春西汀、桂哌齊特、天麻素、法舒地爾中的2～3種合用，3種以上聯(lián)合用藥占總樣本的23.3%，調(diào)整后常見的聯(lián)合方案為銀杏葉提取物、依達(dá)拉奉、醒腦靜中的2種合用，無3種及以上聯(lián)合用藥情況。在目錄調(diào)整前，全國均存在多藥聯(lián)用情況，其中北京地區(qū)以2～4種聯(lián)用為主，占總用藥次數(shù)的18.69%[9]。我院在調(diào)整前，明顯高于北京地區(qū)平均情況，調(diào)整后仍然較高，需要加大管理。

3.2 藥品使用費(fèi)用變化 2017年我國腦梗死患者人均住院費(fèi)用為9 387.00元，其中藥費(fèi)4 226.90元[1]。經(jīng)調(diào)整，我院患者的住院費(fèi)用中位數(shù)由2 460.66元下降至776.86元，降幅達(dá)31.57%，其中活血化瘀、神經(jīng)保護(hù)類藥物的費(fèi)用下降近60%，與北京市其他三甲醫(yī)院的平均使用藥物費(fèi)用4 000.00～5 000.00元相近。調(diào)整前的桂哌齊特占總金額一半左右，調(diào)整后銀杏葉提取物占總金額的一半。

3.3 治療效果情況 調(diào)整前后患者的NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明減少了治療藥物品種后，患者神經(jīng)功能缺損改善情況與生活能力情況沒有顯著差異。在本次調(diào)查的7類藥品中，根據(jù)既往研究的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)春西汀能夠降低NIHSS評(píng)分1.5～5.45分[10-11]。但僅有的2篇對(duì)照研究結(jié)果顯示，在1～3個(gè)月內(nèi)，安慰劑組與治療組在生存率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能使AIS患者受益[12-13]。桂哌齊特實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，NIHSS評(píng)分降低2.73[14]；法舒地爾實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，NIHSS評(píng)分降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，同時(shí)，法舒地爾目前僅批準(zhǔn)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣的治療，對(duì)AIS的治療屬于超說明書用藥；在既往的研究中，依達(dá)拉奉顯示出一定的治療作用，NIHSS在所有缺血性卒中亞型中的改善均大于無依達(dá)拉奉治療組[16]。但由于其治療效果不確定，且存在較多濫用的可能，在2019年7月1日的輔助用藥目錄中依達(dá)拉奉也被列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種。同時(shí)依達(dá)拉奉也是2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[17]推薦的神經(jīng)保護(hù)治療藥物，但在2018版的指南中，已取消了神經(jīng)保護(hù)劑使用的相關(guān)推薦意見。對(duì)活血化瘀、神經(jīng)保護(hù)、改善循環(huán)類藥物的使用需要更多臨床證據(jù)支持。

4 結(jié)論

在醫(yī)保目錄調(diào)整后，國家重點(diǎn)監(jiān)控的藥品在我院神經(jīng)內(nèi)科的使用有所改進(jìn)，但仍需加強(qiáng)管控。重點(diǎn)監(jiān)控藥品取消醫(yī)保報(bào)銷并限制使用，未導(dǎo)致臨床治療效果下降。醫(yī)保調(diào)整降低了患者的治療費(fèi)用，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上促進(jìn)了臨床的合理用藥。