文/謝志巋 張揚(yáng)文馨 杜進(jìn)林(.中共深圳市委黨校(深圳行政學(xué)院)，廣東深圳 5804 .香港中文大學(xué),香港 999077 .廣東醫(yī)科大學(xué),廣東湛江 540)

內(nèi)容提要：分級診療改革在提升醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序方面取得了積極進(jìn)展，但尚未達(dá)到預(yù)期的效果?；诜謱与S機(jī)抽取就醫(yī)意愿和就醫(yī)行為問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析表明：居民就醫(yī)傾向于大醫(yī)院的根本原因在于醫(yī)院的分級管理體制。在醫(yī)院分級管理體制下，等級制醫(yī)療資源配置使得分級診療變成了事實(shí)上的分水平診療，導(dǎo)致病人不愿意選擇水平相對較低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，致使分級診療秩序難以形成。

分級診療改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的重要內(nèi)容，是為了解決“看病難、看病貴”問題，對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時所做的一種分工協(xié)作安排。2003年，衛(wèi)生部提出構(gòu)建分級診療制度的設(shè)想，此后出臺了一系列旨在推進(jìn)分級診療的制度文件。經(jīng)過多年的改革實(shí)踐，分級診療在提升醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序方面取得了積極進(jìn)展，但沒有達(dá)到預(yù)期的效果，“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀”的局面沒有根本改變。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次分別為20.6、11.7、6.9億人次，同比增長分別為11.4%、4.4%、7.8%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次增速仍然明顯低于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院看病難問題依然嚴(yán)峻，患者就醫(yī)趨高問題并未得到根本解決。為什么分級診療秩序難以形成？其中有很多原因，目前也有很多的研究和討論。在中國知網(wǎng)以“分級診療”為主題詞檢索，共檢索到論文8148篇(截至2021年3月)。概括起來主要有如下原因：(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足(呂果等，2020；申曙光，2016；孫士東，2014)；[1][2][3](2)分級診療的制度設(shè)計不完善(何思長，2015；方鵬騫，2016)；[4][5]；(3)醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制失靈(鐘玉英等，2020；范素芳，2015)；[6][7](4)宣傳不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民對分級診療認(rèn)識不足等(馬小利，戴明鋒2017；岳秋穎，萬曉文，2018)。[8][9]廖藏宜(2020)從公立醫(yī)院改革存在“兩大一公”的體制性缺陷等方面討論了我國分級診療秩序難形成的體制機(jī)制原因，但對于分級診療效果不佳的底層制度原因(制度背景)則缺乏進(jìn)一步的分析[10]。本文通過對一個城市居民就診意愿和就醫(yī)行為、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置及醫(yī)療能力等的案例分析，揭示分級診療改革成效不佳的深層(底層)制度原因是醫(yī)院分級管理制度。目前我國實(shí)行的醫(yī)院分級管理及相應(yīng)的醫(yī)療資源配置制度造成了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平分級，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平分級進(jìn)而變成了事實(shí)上的分水平診療。在這種情況下，病人就醫(yī)當(dāng)然會選擇水平更好的高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這是目前分級診療改革成效不佳的深層體制機(jī)制原因。分級診療改革的案例表明，實(shí)現(xiàn)我國衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，必須對分級診療制度運(yùn)行背后的底層制度和微觀體制機(jī)制進(jìn)行改革。分級診療改革的案例也表明，推進(jìn)我國一些具體領(lǐng)域治理體系與治理能力的現(xiàn)代化，必須對其運(yùn)行的微觀體制機(jī)制和底層制度進(jìn)行梳理和研究。

一、居民分級診療的就醫(yī)意愿和行為：基于P市問卷調(diào)查的實(shí)例分析

為了分析分級診療改革的效果，我們在P市開展了問卷調(diào)查，了解分級診療改革下居民的就醫(yī)意愿、就醫(yī)行為及其影響因素。

(一)研究對象與方法

研究對象。本文的研究對象為P市各區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及18歲及以上常住居民。居民納入標(biāo)準(zhǔn)：在P市居住≥6個月；同意簽署知情同意書；精神狀態(tài)良好，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知交流困難者。

調(diào)查方法。采用分層隨機(jī)抽樣，在P市10個區(qū)，各區(qū)根據(jù)居住居民數(shù)量不同抽取50-220戶，每戶隨機(jī)抽取1名18歲以上且具有一定理解和表達(dá)能力居民參與調(diào)查，共抽取1612人。采用面對面調(diào)查的方式進(jìn)行。居民問卷采用自行設(shè)計的《P市居民的就醫(yī)意向與就醫(yī)行為調(diào)查問卷》，問卷信度效度檢驗(yàn)好。居民調(diào)查問卷包括人口學(xué)信息、就醫(yī)意愿、行為、就醫(yī)滿意度及分級診療目前存在問題。P市不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置由P市衛(wèi)計委提供。由統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員調(diào)查，全程嚴(yán)格質(zhì)控。

統(tǒng)計方法。采用Epidata3.02建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入邏輯糾錯，SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用相對數(shù)描述，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多分類Logistics回歸，單因素分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多因素分析納入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.10。

(二)調(diào)查結(jié)果

1.調(diào)查居民基本情況。共發(fā)放調(diào)查問卷1612份，回收有效問卷1500份，有效問卷回收率93.05%。居民平均年齡34.3±10.0歲，年齡在21～41歲，占75.2%，年齡構(gòu)成與P市居民2010年人口普查年齡構(gòu)成接近(21歲～占41.03%，31歲～占27.43%，41歲～占16.04%)(見表1)。

2. P市居民就診行為與首選就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。43.1%(646/1500)居民首選市級大醫(yī)院；20.8%(312/1500)居民首選區(qū)級醫(yī)院，6.0%(90/1500)首選街道醫(yī)院，3.7%(56/1500)首選社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心，26.4%(396/1500)居民視情況選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除396例視情況選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民外，1104名首診明確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民在年齡、文化程度、戶籍、婚姻狀況、月收入水平、參加P市醫(yī)療保險類型、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的主要因素、對社區(qū)首診制贊同情況及對社區(qū)服務(wù)中心是否具備首診能力認(rèn)識之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 P市不同人口特征居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別選擇情況(n，%)

3．影響P市居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要因素分析。居民就診首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量(社區(qū)服務(wù)中心為參照)。將年齡、文化程度、戶籍、婚姻狀況、月收入水平、參加P市醫(yī)療保險類型、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的主要因素、對社區(qū)首診制贊同情況及社區(qū)服務(wù)中心是否具備首診能力為自變量，以本科及以上、非P戶籍、已婚、月收入≥10000元、參與P市醫(yī)療保險一檔、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的其他因素、對社區(qū)首診制持無所謂態(tài)度、對社區(qū)服務(wù)中心是否具備首診能力不清楚為參照，進(jìn)行居民就診首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)多分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示醫(yī)療技術(shù)是居民首選市區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要因素(P<0.05)。此外首選區(qū)級大醫(yī)院的居民還有年齡、婚姻狀況、參與P市醫(yī)療保險類型和社區(qū)服務(wù)中心是否具備首診能力等因素影響其對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，首選街道醫(yī)院的居民還有月收入水平影響其對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇?；貧w方程χ2=263.282，P<0.001，決定系數(shù)r2=0.301。變量賦值及Logistic回歸結(jié)果(見表3，表4)。

表3 變量賦值情況

表4 居民首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響因素多分類Logistic回歸分析

4．P市居民對現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題的認(rèn)知分析。P市居民認(rèn)為P市公共醫(yī)療服務(wù)存在的主要問題為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡選項，871人選擇，占58.1%；其次為“醫(yī)療技術(shù)水平”選項，550人選擇，占36.7%；第三位為“看病難”選項，524人選擇，占34.9%。41.7%的居民認(rèn)為社區(qū)健康服務(wù)中心主要問題是醫(yī)療技術(shù)水平問題；42.9%居民認(rèn)為區(qū)級和街道醫(yī)院存在的主要問題是掛號困難，33.7%認(rèn)為存在醫(yī)療技術(shù)水平問題；49.1%居民認(rèn)為市級大醫(yī)院存在的主要問題是掛號困難(見表5)。

表5 現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問題(n，%)

二、P市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置

上述問卷調(diào)查表明，影響居民就醫(yī)行為的首要原因是醫(yī)療技術(shù)水平，其次才是就醫(yī)便利度、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)德和醫(yī)療價格等因素。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平則取決于醫(yī)護(hù)人員水平和醫(yī)療設(shè)施的配備情況等因素。我國醫(yī)療資源配置不公、醫(yī)療服務(wù)供給效率不高的現(xiàn)象，導(dǎo)致“看病難、看病貴”的問題仍然存在。[11]下面我們以P市為例，從醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱和醫(yī)療設(shè)施幾個方面，對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的配置狀況進(jìn)行分析。

(一)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷情況

2017年P(guān)市市級大醫(yī)院占3.7%(25/670)，區(qū)級醫(yī)院占7.0%(47/670)，街道醫(yī)院占1.0%(7/670)，社區(qū)健康服務(wù)中心占88.2%(591/670)。2017年P(guān)市四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生共20269人，護(hù)理人員24543人，其中市級/區(qū)級醫(yī)院醫(yī)生占76.6%；街道醫(yī)院/社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生占23.4%；市級/區(qū)級醫(yī)院護(hù)理人員占81.7%；街道醫(yī)院/社區(qū)健康服務(wù)中心護(hù)理人員占18.3%。

從學(xué)歷看，2017年P(guān)市擁有博士學(xué)位醫(yī)生共1328人，市級和區(qū)級醫(yī)院占97.4%；街道醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心僅占2.6%；有碩士學(xué)位醫(yī)生共5197人，市級和區(qū)級醫(yī)院占92.2%；街道醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心僅7.8%。2017年P(guān)市擁有碩士學(xué)位護(hù)理人員93人，市級和區(qū)級醫(yī)院占96.8%；街道醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心占3.2%(見表6)。

表6 P市2017年不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷情況統(tǒng)計[n，(%)]

(二)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職稱情況

從職稱看，2017年P(guān)市擁有正高職稱醫(yī)生1939人，市級/區(qū)級醫(yī)院占93.6%，街道醫(yī)院/社區(qū)健康服務(wù)中心擁有正高職稱醫(yī)生占6.4%。擁有正高職稱護(hù)理人員共88人，市級及區(qū)級醫(yī)院占93.2%(82/98)，街道醫(yī)院/社區(qū)健康服務(wù)中心僅占6.8%(見表7)。

從設(shè)備配備情況看，P市萬元以上設(shè)備共101370臺，其中25家市級醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備臺數(shù)34364臺，占40.9%，47家區(qū)級醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備臺數(shù)38019臺，占45.2%，合計超過86.1%。街道醫(yī)院擁有5019臺，占6.0%；社區(qū)康復(fù)中心擁有6627臺，占7.9%(見表8)。

(三)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施情況

醫(yī)療設(shè)施配備也是直接反映醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。從設(shè)備情況看，全市25家市級醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備臺數(shù)占全市1/3，47家區(qū)級醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備臺數(shù)占全市1/3強(qiáng)，二者合計占比超過7成。其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備臺數(shù)占比僅占不到3成。其他藥品配備等，大醫(yī)院也比基層醫(yī)院擁有巨大優(yōu)勢。在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有實(shí)行錯位發(fā)展的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配備不足，必然會導(dǎo)致醫(yī)療意向和醫(yī)療行為上的偏向。

表7 P市不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職稱情況[n，(%)]

表8 P市不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備臺數(shù)[n，(%)]

從上述醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱和醫(yī)療設(shè)施配置可以看出，不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施的配備情況是不同的，高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置的水平較高，而低層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)相對較低，由此造成了不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平差異。

三、當(dāng)前醫(yī)院的水平等級制與分級診療的現(xiàn)狀

P市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資源配置情況顯示：醫(yī)療服務(wù)資源按照醫(yī)院等級在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源配置很不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源大多集中于大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)資源配置相對較差，醫(yī)院等級越高意味著醫(yī)療服務(wù)水平越高，醫(yī)院等級越低意味著醫(yī)療服務(wù)水平相對較差，同時，現(xiàn)有不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療業(yè)務(wù)上存在重疊，缺乏合理分工。

不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置和能力差異的制度基礎(chǔ)是現(xiàn)行的公立醫(yī)院分級管理體制。1989年，在傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟(jì)、單位制醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村合作醫(yī)療逐步解體的情況下，“為改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，充分合理地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院科學(xué)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好地為保障人民健康服務(wù)”，衛(wèi)生部制定和發(fā)布了《醫(yī)院分級管理辦法(試行草案)》。《辦法》規(guī)定，“根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，對醫(yī)院實(shí)行分級管理。”《辦法》及相關(guān)的后續(xù)配套文件，確定了醫(yī)院按功能、任務(wù)劃分為三級十等，并制定了詳細(xì)的評審辦法和標(biāo)準(zhǔn)。

在醫(yī)療資源有限、總體醫(yī)療水平不足的情況下，實(shí)行分級管理，集中資源建設(shè)一些高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可行辦法。在分級管理體制下，醫(yī)療資源向高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以配備更好的醫(yī)療設(shè)施(條件)，擁有更高薪酬和更多的高級職稱職數(shù)以聘請高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)護(hù)人員，而低層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則往往不能配備高水平的醫(yī)療設(shè)施，同時由于待遇和高級職稱職數(shù)少、職業(yè)發(fā)展前景有限等原因，也難以吸引到高水平的醫(yī)護(hù)人員。這種狀況，客觀上導(dǎo)致了不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平差距拉大。在分級診療制度下，將不同水平層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為承擔(dān)診療業(yè)務(wù)的不同診療層級，勢必使得分級診療變成事實(shí)上的分水平診療。

本文的調(diào)查結(jié)果顯示，在實(shí)施分級診療改革后，P市超過63.9%的居民首選市級和區(qū)級大醫(yī)院；僅9.7%的居民首選街道醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可見分級診療改革未能達(dá)到預(yù)期效果。居民是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象，居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇取決于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、居民自身就醫(yī)需求、醫(yī)療資源配置以及衛(wèi)生政策等因素，這些因素中居民對診療水平的關(guān)注始終處于首位[12]，居民就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示醫(yī)療技術(shù)等因素是影響市民首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要因素。認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)為主要影響因素的居民選擇市級大醫(yī)院比其他考慮因素高出19.2%。有研究顯示，醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的好壞直接影響醫(yī)院的生存，過硬的醫(yī)療技術(shù)是患者對醫(yī)護(hù)人員的期望，對患者而言，醫(yī)療技術(shù)高是醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的保障[13]。推行分級診療必須提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，推行引進(jìn)、培養(yǎng)、使用、留住人才的好政策和措施，夯實(shí)基層醫(yī)療護(hù)理隊伍醫(yī)療技術(shù)水平[14]，提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，增強(qiáng)群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任感和認(rèn)同度，讓基層醫(yī)院成為百姓真正放心的首診醫(yī)院，才能更好推動分級診療制度實(shí)施。除醫(yī)療技術(shù)水平外，醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)德已成為患者擇醫(yī)的重要因素，大型醫(yī)院除了高超的醫(yī)療技術(shù)，還從服務(wù)流程設(shè)置上體現(xiàn)人性化，注重服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平的進(jìn)一步提高。

不論在商品市場上還是在服務(wù)市場上，消費(fèi)者按照各自的意愿購買他們所期望的商品或服務(wù)，很少帶有盲目性。居民作為分級診療的參與者，且具有就醫(yī)自由選擇權(quán)，在分級診療制度推行過程中，當(dāng)基層醫(yī)療技術(shù)水平差，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，基層醫(yī)療設(shè)備不滿足居民醫(yī)療需求時，勉強(qiáng)居民接受自己并不信任的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，無論從就醫(yī)習(xí)慣上還是主觀感受上，居民都可能對分級診療產(chǎn)生抵觸情緒，尤其當(dāng)造成患者病情延誤更容易激化醫(yī)患關(guān)系矛盾。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平等級制是阻礙分級診療制度有效實(shí)施的根本原因，該問題不能合理解決，分級診療制度實(shí)施過程中居民必定更青睞于級別更高(醫(yī)療質(zhì)量更高)的醫(yī)院，出現(xiàn)大醫(yī)院就診人數(shù)居高不下、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀現(xiàn)象，且這一現(xiàn)象在我國各地分級診療實(shí)施中普遍存在。相同的診療范圍，不同的診療水平，在就高不就低的診療心理指引下，必然導(dǎo)致分級診療秩序難以形成。這是目前分級診療難以推進(jìn)的最根本、最直接的體制機(jī)制原因。

國外成熟的分級診療制度，與我國目前分級診療有很大不同，尤其在基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式上存在巨大差異。英國是運(yùn)用分級診療制度最早的國家之一，其醫(yī)療衛(wèi)生體制稱為國家醫(yī)療服務(wù)體系[15]，該醫(yī)療服務(wù)體系劃分為三級，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供普通門診服務(wù)，一般由全科醫(yī)生和全科護(hù)士提供醫(yī)療服務(wù)。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為負(fù)責(zé)接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中轉(zhuǎn)診的重癥患者和急需?？漆t(yī)生診治的患者的公立醫(yī)院。英國全科醫(yī)生負(fù)責(zé)落實(shí)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診工作，全科醫(yī)生的培養(yǎng)與準(zhǔn)入門檻非常高，畢業(yè)注冊后醫(yī)學(xué)生只有在三年內(nèi)通過政府提供的免費(fèi)培訓(xùn)考核后，才可進(jìn)行全科注冊上崗，培養(yǎng)周期至少需要 11 年。美國的醫(yī)療服務(wù)體系分為兩級，第一級為家庭醫(yī)生，初級保健及常見病、慢性病診治；第二級為各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接收轉(zhuǎn)診和疑難雜癥。美國全科醫(yī)生的培養(yǎng)采取嚴(yán)格的“4 + 4 + 3”模式，即首先接受4年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位，然后接受4年醫(yī)學(xué)院教育并取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，最后進(jìn)入實(shí)習(xí)培訓(xùn)階段，該階段通過激烈競爭被錄取后，再接受3年住院醫(yī)師培訓(xùn)。美國全科醫(yī)生培養(yǎng)主要通過醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后教育以及持續(xù)終身的繼續(xù)教育來完成。嚴(yán)苛的入門準(zhǔn)則保證了全科醫(yī)生的高水平醫(yī)療服務(wù)。我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)長期投入不足，社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)培訓(xùn)主要通過學(xué)歷教育、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及醫(yī)學(xué)專家專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育背景普遍差，醫(yī)療服務(wù)能力低下，技術(shù)水平難以得到群眾的信任[16]。

分級診療提倡患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，這就要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備首診醫(yī)療服務(wù)能力，必須保障擁有數(shù)量上、質(zhì)量上與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相匹配的醫(yī)療服務(wù)隊伍。分級診療制度中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生相比，診療側(cè)重點(diǎn)不同，全科醫(yī)生主要提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)，但全科醫(yī)生絕不等同于低水平診療；醫(yī)院等級劃分亦不等同于將醫(yī)療人員技術(shù)水平按所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等級劃分，不同級別醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量——包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、工作質(zhì)量等不應(yīng)根據(jù)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同而存在差異。然而，我國目前醫(yī)院等級制對各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不均衡配置，優(yōu)勢資源集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源與人力資源先天不足，醫(yī)療及人力資源低配制約著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身建設(shè)和發(fā)展，導(dǎo)致其服務(wù)能力及診療水平始終難以滿足居民需求，最終使得各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療水平差距越來越大，分級診療制實(shí)際上成為分水平診療。因此，分級診療制度改革問題的體制機(jī)制根源在于目前的醫(yī)院等級管理體制導(dǎo)致的分級診療水平等級制。要有效實(shí)施分級診療制度，形成合理的分級診療秩序，必須解決目前醫(yī)療水平等級制問題，必須合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)資源，培養(yǎng)基層優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)隊伍，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，打破不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)水平的不平衡，消除居民對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的顧慮。否則，分級診療制度將形同虛設(shè)。

四、進(jìn)一步完善分級診療制度的政策建議

居民是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象，居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇取決于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、居民自身就醫(yī)需求、醫(yī)療資源配置以及衛(wèi)生政策等因素，這些因素中居民對診療水平的關(guān)注始終處于首位，他們選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接影響醫(yī)療服務(wù)資源的配置和分級診療制度的推進(jìn)。完善分級診療制度，首先必須解決目前分級診療中醫(yī)療水平等級制問題——提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平與優(yōu)化基層資源配置。

(一)完善城鄉(xiāng)分級診療層級架構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

深化分級診療改革的根本是分級診療的兩頭(即“基層全科”和“上層專科”)補(bǔ)強(qiáng)。在目前分級診療架構(gòu)中，承擔(dān)“?？啤痹\療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括三級、二級醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)院等。在行政主導(dǎo)的公立醫(yī)院分級管理體制下，由于興辦二級以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層政府財力或能力所限，二級以下醫(yī)院(縣區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)院等)在醫(yī)療水平和醫(yī)療資源均等化等方面存在先天局限，與居民對?？圃\療的要求還存在一定距離，造成目前有限的市級醫(yī)院人滿為患，而一些區(qū)街醫(yī)院業(yè)務(wù)不飽滿。針對此種情況，建議完善分級診療層級架構(gòu)，在財力較強(qiáng)的大城市區(qū)域，建議調(diào)整多級辦醫(yī)體制，構(gòu)建“市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)+高水平基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”二級分診架構(gòu)。原則上由市政府統(tǒng)籌全市醫(yī)療事權(quán)和財權(quán)，區(qū)級以下政府不再興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將現(xiàn)有區(qū)醫(yī)院全部收歸市管，按三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行軟硬件升級改造，逐步創(chuàng)建為高水平的市級三甲醫(yī)院；各街道醫(yī)院則升級改造為區(qū)改市管醫(yī)院的區(qū)域門診部。同時，將社康中心全部改造為與市級醫(yī)院形成分診的高水平的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證就醫(yī)便利的前提下，探索臨近的幾個社康中心橫向聯(lián)合，組建面積更大、設(shè)施更加完善、隊伍更加完整、服務(wù)水平更高的社康中心，以提高社康中心診療服務(wù)的規(guī)模效應(yīng)。通過完善醫(yī)療層級架構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和分布，推動醫(yī)療資源配置的均等化。由此形成高水平?？?高水平全科相結(jié)合的二級分診架構(gòu)，綜合解決當(dāng)前等級管理制度下基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱和高水平醫(yī)療資源布局不合理的問題。在中小城市或縣鄉(xiāng)農(nóng)村區(qū)域，由于距離較遠(yuǎn)，人口規(guī)模不大，可在保留三級診療架構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過政策傾斜和扶持，加強(qiáng)基層醫(yī)療的資源配置，全面提升縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。

(二)明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和業(yè)務(wù)分工

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成縱向明確分工，無利益沖突、橫向競爭的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保障雙向診療無障礙，做到轉(zhuǎn)得上，沉得下[17]。在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的同時，要加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息通暢，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，避免重復(fù)檢查、醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)效率。加強(qiáng)人工智能、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)等新技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的運(yùn)用，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。

(三)夯實(shí)基層醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平

首先，采取“造血”與“輸血”結(jié)合方式加強(qiáng)基層醫(yī)療人才培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)院校要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大批培養(yǎng)高素質(zhì)高水準(zhǔn)的全科醫(yī)生，堅持全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，并持續(xù)終身的繼續(xù)教育；加強(qiáng)基層現(xiàn)有醫(yī)療隊伍的培訓(xùn)教育，形成規(guī)范化全科醫(yī)師培訓(xùn)體系，多渠道培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用;其次，吸引高水平醫(yī)生開展基層醫(yī)療服務(wù)。通過引進(jìn)、返聘、合作等方式，引進(jìn)高水平全科醫(yī)生，提升基層人員醫(yī)療水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，通過三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡診，幫扶與提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，提高群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度;再次，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和設(shè)施配備。整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，滿足患者需求。

(四)完善醫(yī)療績效考核制度，調(diào)動全科醫(yī)生工作學(xué)習(xí)積極性

建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才激勵機(jī)制，包括經(jīng)濟(jì)激勵與非經(jīng)濟(jì)激勵，經(jīng)濟(jì)激勵包括全科醫(yī)生收入、福利待遇提升、子女教育優(yōu)惠、工作環(huán)境改善等，非經(jīng)濟(jì)激勵包括全科醫(yī)生社會地位、職業(yè)發(fā)展、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，將職業(yè)發(fā)展與專業(yè)培訓(xùn)作為一項激勵措施不斷提升全科醫(yī)生自我滿意度的同時，不斷提升其醫(yī)療技術(shù)水平，從而穩(wěn)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊伍。加大政府投入和體制創(chuàng)新，完善績效考核和薪酬機(jī)制，調(diào)動基層醫(yī)護(hù)人員工作學(xué)習(xí)積極性，主動提升專業(yè)技能與服務(wù)水平。借鑒基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源共享和醫(yī)保打包等改革創(chuàng)新做法，綜合解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員待遇問題[18]。

(五)加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的杠桿作用，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

發(fā)揮醫(yī)療保險政策的杠桿作用，加強(qiáng)醫(yī)療保險制度對就診行為約束能力，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險報銷比例，逐步拉大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報銷比例，合理地設(shè)置轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中不同級別醫(yī)院的就診價格，吸引患者到基層就診。增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物種類，做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院慢性病用藥對接，將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍。

(六)加強(qiáng)分級診療制度宣傳，提升市民對分級診療的認(rèn)知

針對市民對分級診療不夠了解的現(xiàn)實(shí)，應(yīng)加大分級診療制度宣傳力度，使居民了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力和條件，引導(dǎo)群眾提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和分級診療的認(rèn)知度和認(rèn)可度，改變就醫(yī)觀念和習(xí)慣，提高居民健康素養(yǎng)，就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，逐步形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。

五、結(jié)論

綜上所述，分級診療制度實(shí)施效果尚不理想。導(dǎo)致目前居民出現(xiàn)越級就診、趨高就醫(yī)的根本原因在于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)資源配備不均衡，分級診療的不同層級缺乏合理分工，分級診療不同層級醫(yī)療水平等級化。分級診療不同層級醫(yī)療水平等級化導(dǎo)致居民視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)為低水平醫(yī)療服務(wù)代名詞，不愿在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，阻礙分級診療秩序的形成。要打破目前分級診療醫(yī)療水平等級制這一僵局，必須改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理體制，優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)分級診療不同層級的合理分工及利益調(diào)整。分級診療改革的案例表明，制度的變遷是系統(tǒng)性的。制約分級診療改革成效的一個重要制度原因在于一些底層制度/制度環(huán)境形成的微觀運(yùn)行體制機(jī)制。戴維斯和諾斯指出，制度環(huán)境，是一系列用來建立生產(chǎn)、交換與分配基礎(chǔ)的基本的政治、社會和法律基礎(chǔ)規(guī)則。制度環(huán)境為行動者確立了基本的結(jié)構(gòu)，只有改變制度環(huán)境，才能改變由這一制度環(huán)境決定的行為[19]。要取得分級診療改革的實(shí)效，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生治理體系與治理能力的現(xiàn)代化，必須改革其背后的制度環(huán)境。對于其他領(lǐng)域治理體系與治理能力的現(xiàn)代化，亦是如此。實(shí)現(xiàn)各個領(lǐng)域國家治理體系與治理能力的現(xiàn)代化，有待于對相應(yīng)領(lǐng)域的一些底層的基礎(chǔ)的制度進(jìn)行梳理和改革，通過這些微觀體制機(jī)制的改革，系統(tǒng)地推動國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。