王言之 費嬌嬌

鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，國內(nèi)可獲取的醫(yī)療資源日益豐富。但是一方面醫(yī)療事故屢見不鮮；另一方面暴力傷醫(yī)事件頻頻高發(fā)，醫(yī)護(hù)人員的身心健康受到明顯影響。因此，對醫(yī)療行為的有效監(jiān)管和正確引導(dǎo)已成為社會關(guān)注的熱點話題。在普及法律常識、降低職業(yè)風(fēng)險的需求下，醫(yī)事法學(xué)作為一門重要的新興學(xué)科被納入各大醫(yī)學(xué)院校的教育教學(xué)中，相應(yīng)地，在全科規(guī)范化培訓(xùn)中其教育價值也不斷凸顯。

規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)的重點環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生步入職業(yè)生涯的必經(jīng)之路[1]。傳統(tǒng)概念的規(guī)范化培訓(xùn)注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的診療能力，而隨著醫(yī)療質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)從單一的診療有效性擴(kuò)展到醫(yī)患溝通和諧度、患者滿意度等多個維度[2]，人文理念在規(guī)范化培訓(xùn)中得到充分體現(xiàn)。尤其對于全科醫(yī)師而言，以患者為中心的服務(wù)模式更加強(qiáng)調(diào)對患者的人文關(guān)懷，在服務(wù)過程中涉及的權(quán)利和義務(wù)即是醫(yī)事法學(xué)的構(gòu)成要素?，F(xiàn)對醫(yī)事法學(xué)的培訓(xùn)價值及教育路徑進(jìn)行分析，為完善學(xué)科建設(shè)、提升規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供一定參考。

1 醫(yī)事法學(xué)的內(nèi)涵解讀

醫(yī)事法學(xué)是對醫(yī)事法律及其發(fā)展規(guī)律進(jìn)行研究的一門學(xué)科。醫(yī)事即指為維護(hù)和改善人類生命質(zhì)量進(jìn)行的一系列活動[3]。從整體上分析，目前國內(nèi)普法教育尚未完備，非法律專業(yè)的青年在法律法規(guī)方面普遍存在認(rèn)知漏洞，對法律關(guān)系的構(gòu)成、分類、特征等常識缺乏基本了解。醫(yī)事法學(xué)課程的設(shè)置有利于在培學(xué)員對我國法律體系建立起宏觀認(rèn)知，并對醫(yī)事活動中的責(zé)任認(rèn)定形成具化印象。

完善醫(yī)事法學(xué)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對醫(yī)事法律的了解和敬畏，既是為了深化學(xué)員對各類醫(yī)療行為存在的可能風(fēng)險的認(rèn)知程度，敦促其進(jìn)一步掌握臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識；也是為其以后開展醫(yī)事活動給予警醒，在一定程度上規(guī)避對患者利益的損害。法律在維護(hù)群眾利益、化解社會矛盾中具有權(quán)威地位，而就醫(yī)事法學(xué)而言，醫(yī)師熟知醫(yī)事活動相關(guān)的法律法規(guī)有助于在診療中規(guī)避潛在的醫(yī)患矛盾，保護(hù)雙方的合法權(quán)益，進(jìn)而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2 醫(yī)事法學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科交叉性分析

從學(xué)科內(nèi)容上出發(fā)，醫(yī)事法學(xué)既立足于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等自然科學(xué)學(xué)科，又扎根于與法律科學(xué)、道德科學(xué)等社會科學(xué)學(xué)科[4]，與醫(yī)事活動相關(guān)的規(guī)章制度的設(shè)立是二者的高度結(jié)合。以《醫(yī)療事故處理條例》為例，醫(yī)療事故的分級建立在病理學(xué)及診斷學(xué)的基礎(chǔ)上，而醫(yī)療事故賠償中所設(shè)立的陪護(hù)費、喪葬費、交通費等多個項目則體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的人文關(guān)懷。

相似地，全科醫(yī)學(xué)與專科相比也有較為鮮明的綜合性。社區(qū)基層的全科醫(yī)師需開展慢性病管理、外傷急救處理、預(yù)防保健等多方面工作項目，而三級醫(yī)院的全科醫(yī)師往往以組織者和協(xié)調(diào)者的身份參與多學(xué)科會診。共同的學(xué)科交叉屬性使全科醫(yī)學(xué)與醫(yī)事法學(xué)之間形成“多對多”的對應(yīng)關(guān)系，全科醫(yī)師對相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)的認(rèn)知較?？漆t(yī)師也應(yīng)更廣更深，這對規(guī)范化培訓(xùn)中教育計劃的實施提出了更高要求。

目前，國內(nèi)各院校一般將醫(yī)事法學(xué)的課程設(shè)置歸屬于馬克思主義學(xué)院與醫(yī)政學(xué)院，其教學(xué)團(tuán)隊主要由法學(xué)專家構(gòu)成。這種人員配備雖然從法律層面確保了授課的專業(yè)性，但未能充分體現(xiàn)各項條例背后隱藏的醫(yī)學(xué)知識背景。在理想條件下，全科規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)事法學(xué)教育可由法學(xué)專家和臨床工作者協(xié)作完成，如講解《傳染病防治法》時，感染科的醫(yī)師可補(bǔ)充傳染病流行的三個基本環(huán)節(jié)及不同傳染病的傳播途徑，使在培醫(yī)師理解醫(yī)事法學(xué)的產(chǎn)生溯由并鞏固所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識。

3 醫(yī)事法學(xué)的教學(xué)路徑

3.1 基于材料的理論教學(xué) 現(xiàn)有的法律和規(guī)范性文件是醫(yī)事法學(xué)的發(fā)展溯源，也是實際教學(xué)中進(jìn)行授課的理論支撐。醫(yī)事法學(xué)的課時設(shè)置，即按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《血站管理辦法》等進(jìn)行以精神衛(wèi)生法律制度、血液管理法律制度為典型的相關(guān)章節(jié)的劃分。鑒于國內(nèi)醫(yī)療政策和衛(wèi)生法規(guī)不斷完善，醫(yī)事法學(xué)的理論教學(xué)也需進(jìn)行相應(yīng)更新，對于仍然存在爭議或空白的部分，教師有一定義務(wù)對學(xué)員進(jìn)行告知或提醒。

傳統(tǒng)的填鴨式教育模式中，醫(yī)事法學(xué)授課教師或在演示文稿中簡單堆積大段法律材料，讓學(xué)生在課堂照搬照讀。由于缺少法學(xué)基礎(chǔ)，醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生往往難以在有限的課堂時間內(nèi)完成對各項條例的解讀，導(dǎo)致課堂效率低下、學(xué)習(xí)效果不佳。因此，讓在培的住院醫(yī)師了解醫(yī)事法相關(guān)內(nèi)容，需要教師在備案階段對政策文件進(jìn)行預(yù)先梳理，將法律原文經(jīng)過重點提煉和歸納概括轉(zhuǎn)化為教學(xué)語言，這對帶教老師的教學(xué)能力提出了一定要求。

3.2 基于案例的實踐教學(xué) 隨著醫(yī)學(xué)教育模式的改良和進(jìn)步，案例式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的概念被提出和實踐[5]。與呆板單調(diào)的灌輸式宣教相比，通過構(gòu)設(shè)故事背景呈現(xiàn)知識要點的教學(xué)模式可以激發(fā)在培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提升其聽講與思考的專注程度。此外，PBL 教學(xué)模式可與翻轉(zhuǎn)課堂[6]、敘事醫(yī)學(xué)[7]等不同教學(xué)理念之間形成有效兼容，在小組討論中增強(qiáng)敘事交流和觀點碰撞，提升實際的教學(xué)效果。

提供給在培學(xué)員的案例至少應(yīng)滿足以下幾項要求：①內(nèi)容基于全科醫(yī)學(xué)常見疾病的知識背景；②劇情貼合現(xiàn)實生活，可在保護(hù)隱私的前提下以真實患者為人物原型；③主題積極向上，符合社會主義核心價值觀。在理想情況下，授課過程中教師可誘導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行角色代入，令其嘗試分別從醫(yī)師和患者角度理解相關(guān)醫(yī)事法所對應(yīng)的應(yīng)用條件，進(jìn)而在沉浸式學(xué)習(xí)的體驗中把握人文精神的內(nèi)涵。

3.3 基于目標(biāo)的導(dǎo)向教學(xué) 醫(yī)事法學(xué)學(xué)科建設(shè)本身帶有較強(qiáng)的目的性，教育教學(xué)中應(yīng)時刻凸顯社會主義核心價值觀的思想導(dǎo)向，讓在培學(xué)員在理論教學(xué)及實踐教學(xué)中感悟到醫(yī)療服務(wù)“以人為本”的精神實質(zhì)。把思政教育融入青年人才的素質(zhì)培養(yǎng)是堅持中國特色社會主義教育發(fā)展道路的大勢所趨，完善醫(yī)事法學(xué)的學(xué)科建設(shè)亦是“依法治國”基本方略在教育教學(xué)方面的具體實踐。

鑒于醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方案中既定的必修課程較多，各院校為醫(yī)事法學(xué)安排的教學(xué)學(xué)時都極為有限，為達(dá)成思想引導(dǎo)的宏觀目標(biāo)，對各階段教學(xué)計劃進(jìn)行梳理無疑是備課階段的重點任務(wù)。實現(xiàn)在有限的時間內(nèi)讓學(xué)員最大程度掌握相關(guān)知識的理想教學(xué)目標(biāo)既對教師個人的教學(xué)水平提出了較高要求，也必然離不開教研組及教學(xué)團(tuán)隊的協(xié)調(diào)與把控。醫(yī)事法學(xué)課程的開展需抓住重點難點，在理論教學(xué)和實踐教學(xué)中謀求有機(jī)平衡。

3.4 基于反饋的因材教學(xué)“教”的主體是教師團(tuán)隊，“學(xué)”的主體則為學(xué)員群體，關(guān)注規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在教學(xué)過程中的反饋意見是目前教學(xué)模式改良的大方向，也是灌輸式教育和優(yōu)質(zhì)教育的主要區(qū)分點。在目前的教學(xué)條件下，一對一的因材施教顯然難以實現(xiàn)，但考慮到同一批次的學(xué)員在相似的成長環(huán)境下往往存在共通的認(rèn)知理念，以班級為單位進(jìn)行小規(guī)模調(diào)研把握學(xué)員團(tuán)體的興趣重點具有較高的可行度。

依據(jù)因材施教的理念對教學(xué)計劃或教學(xué)方法進(jìn)行合理調(diào)整，可明顯提高以醫(yī)事法學(xué)為代表的交叉學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。一方面，重復(fù)的教學(xué)工作往往導(dǎo)致教學(xué)模式的僵化和教學(xué)人員的疲累，適當(dāng)調(diào)整有益于教師以飽滿的精神風(fēng)貌開展教研教學(xué)；另一方面，學(xué)生群體在上課時的注意力集中程度與課程內(nèi)容和自身興趣的貼合程度呈正比關(guān)系，因材施教有利于學(xué)生提升學(xué)習(xí)熱情，更好地把握教學(xué)內(nèi)容。

4 醫(yī)事法學(xué)在全科規(guī)范化培訓(xùn)中的要點分析

4.1 基于首診負(fù)責(zé)的職業(yè)道德培養(yǎng) 首診負(fù)責(zé)是醫(yī)療的核心制度之一，也是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措?；颊叱踉\對應(yīng)的醫(yī)院、科室及醫(yī)師均是首診過程中的責(zé)任主體，首診醫(yī)師有對來診患者進(jìn)行病史采集、體格檢查及相關(guān)必要輔助檢查的責(zé)任和義務(wù)[8]。首診負(fù)責(zé)制對轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院對應(yīng)的情況和條件作出了明確指示，相對地，醫(yī)師對診療范圍內(nèi)的患者一律不能拒診。鑒于我國分級診療制度尚未健全，全科門診往往承擔(dān)著較大的診療壓力。在此背景下，強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制的重要性可突出以救死扶傷為核心的職業(yè)目標(biāo)和道德規(guī)范，增強(qiáng)全科醫(yī)師的責(zé)任意識。

4.2 基于自我保護(hù)的病歷書寫規(guī)范 病歷是醫(yī)事活動中形成的文字、符號、影像、圖表等的總和，是對診療過程的直接反映[9]。社區(qū)全科醫(yī)師做好病歷書寫工作，有助于雙向轉(zhuǎn)診后接收方迅速把握患者病情，縮短診療時間。為保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)護(hù)人員提出了一系列具體要求。由于缺乏帶教老師指點或自身法律意識淡薄，部分醫(yī)師為節(jié)省時間可能發(fā)生項目漏填、信息錯填、反復(fù)涂改等問題，造成法律隱患。在醫(yī)事法的知識背景下，應(yīng)規(guī)范在培醫(yī)師的病歷書寫和資料管理，強(qiáng)化“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”的基本要求，讓發(fā)生醫(yī)患糾紛時的裁決有據(jù)可依。

4.3 基于知情同意的健康宣教理念 由于工作量大、接診病人多，部分醫(yī)師不得已壓縮與每個患者的交流時間，導(dǎo)致患者對診療流程及各項檢查的意義不甚清楚，繼而引發(fā)質(zhì)疑、不滿、驚慌等負(fù)面情緒，影響最終的治療效果。《民法典》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡到相關(guān)告知義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。知情同意是患者享有的基本權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中有向患者闡述病情和醫(yī)療措施的義務(wù)[10]。和?？漆t(yī)療相比，以患者為中心的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式在醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)等多領(lǐng)域更能反映出服務(wù)內(nèi)容的立體性[11]，這就要求全科醫(yī)師做好健康宣教工作，自發(fā)維護(hù)患者及其家屬的知情同意權(quán)，通過良好的醫(yī)患溝通提升患者的依從性，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

5 小結(jié)

加強(qiáng)全科醫(yī)師的法律教育具有深刻的時代意義，從宏觀上講是對依法治國方略的弘揚和推動，而就個體而言可增強(qiáng)醫(yī)師的證據(jù)自覺意識，有效保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。與專科相比，全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)范圍具有綜合性，全科工作者需要了解的醫(yī)事法規(guī)也更為廣泛。為了在有限時間內(nèi)提高教學(xué)效果，可根據(jù)在培學(xué)員的特點明確教學(xué)目標(biāo)，引入PBL 案例討論、教學(xué)反饋評價等新的教學(xué)模式，以法學(xué)專家聯(lián)合醫(yī)學(xué)專家的授課形式開展教學(xué)計劃。

目前國內(nèi)醫(yī)事法學(xué)教學(xué)人才相對缺乏，組建具有全科背景的醫(yī)事法學(xué)教學(xué)團(tuán)隊存在一定難度。本文對全科規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)事法學(xué)教育的分析尚停留在理論層次，未能結(jié)合實證比較不同教學(xué)模式對醫(yī)事法學(xué)教育的適配性。但隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)資源共享平臺的建立和完善，醫(yī)事法學(xué)的學(xué)科建設(shè)與教研教學(xué)有望進(jìn)一步深化，針對全科及專科規(guī)范化培訓(xùn)的理論與實踐教育亦可向系統(tǒng)化方向發(fā)展。