賈鵬，李明，2，丁雨菡，易旭夫

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.黃南藏族自治州公安局，青海 黃南 811399

1 案 例

1.1 簡要案情

任某，女，36 歲，2013 年1 月12 日因要求剖宮產(chǎn)術(shù)就診于甲醫(yī)院，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于術(shù)后3 d 出院。2015 年2 月28 日、2018 年7 月20 日任某因發(fā)現(xiàn)左下腹包塊就診于乙醫(yī)院，于2018 年7 月24 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左下腹包塊為膿腫伴膿腫內(nèi)紗布遺留?；挤秸J(rèn)為其腹腔遺留紗布長達(dá)5 年，系甲醫(yī)院在剖宮產(chǎn)術(shù)中疏忽大意所致，甲醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，故訴至法院。

1.2 病史摘要

2013 年1 月12 日，任某因“停經(jīng)37+4周，要求手術(shù)”就診于甲醫(yī)院，11 年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)1 次，現(xiàn)診斷為G3P1、37+4周宮內(nèi)單活胎，先兆臨產(chǎn)。任某及家屬強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，反復(fù)勸說無效，經(jīng)完善術(shù)前相關(guān)檢查確認(rèn)無絕對手術(shù)禁忌證，于當(dāng)日在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女活嬰，徒手剝離胎盤，用干濕巾清理宮腔后予可吸收線連續(xù)拉鏈?zhǔn)娇p合肌層及漿膜層，予生理鹽水沖洗腹腔，檢查縫合處無滲血，逐層關(guān)腹，手術(shù)順利。手術(shù)紗布清點(diǎn)：紗布術(shù)前11 塊，關(guān)閉前11 塊，關(guān)閉后11 塊；方紗術(shù)前4 塊，關(guān)閉前4 塊，關(guān)閉后4 塊。術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少。術(shù)后3 d 任某及家屬強(qiáng)烈要求出院，醫(yī)方將相關(guān)風(fēng)險（如出院后炎癥控制不佳、發(fā)生產(chǎn)褥感染）向患方詳細(xì)交代，反復(fù)勸說無效，任某于同年1 月15 日出院。

2015 年2 月28 日，任某因“發(fā)現(xiàn)左下腹包塊2 年余”就診于乙醫(yī)院。2 年前無明顯誘因觸及左下腹有一大小約6 cm×6 cm 包塊，質(zhì)硬、邊界清楚、活動度可，無壓痛及反跳痛，不伴畏寒、發(fā)熱、腹痛、便血等癥狀。下腹部見一橫行剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕。入院彩超示左下腹肌層下見約8.1 cm×5.1 cm×6.6 cm 的混合占位，診斷為腹腔占位待查，腫瘤？其他？擬行手術(shù)探查，任某拒絕，要求保守治療，于同年3 月2 日出院。

2018 年7 月20 日，任某因“發(fā)現(xiàn)左下腹包塊5 年余，加重伴腹痛5 d”再次就診于乙醫(yī)院?；颊咦愿?015 年3 月2 日出院后包塊逐漸長大，于5 d 前出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性隱痛。入院查體：下腹部見一橫行剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕，左下腹觸及一9 cm×9 cm 包塊，邊界欠清，活動欠佳，壓痛明顯。腹盆腔CT 示：腹腔內(nèi)左側(cè)脾下極至盆腔膀胱左側(cè)靠近腹壁處見一占位，其內(nèi)見不規(guī)則分隔狀低密度影。診斷為腹腔占位待查，腫瘤？其他？于7 月24 日在全麻下行“剖腹探查+腹腔包塊切除術(shù)+腹腔膿腫引流術(shù)”，術(shù)中見左下腹有一不規(guī)則囊性腫塊，質(zhì)軟，局部與左側(cè)腹壁、左側(cè)附件及子宮圓韌帶緊密粘連，內(nèi)含約300 mL 黃白色膿性物質(zhì)及紗布1 塊，余組織器官未見異常。出院診斷：腹腔膿腫伴膿腫內(nèi)紗布遺留。

2013年1月12日剖宮產(chǎn)術(shù)后至2018年7月24日間，任某無二次腹部手術(shù)史。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：臍下腹部正中見一長17.0 cm 縱行開腹手術(shù)瘢痕，腹部左、右兩側(cè)見3 處類圓形引流瘢痕，大小分別為1.6 cm×0.9 cm、2.5 cm×1.0 cm、2.0 cm×0.6 cm，下腹部恥骨聯(lián)合上見一長13.0 cm 橫行剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕；腹部平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛。

閱2018 年7 月21 日腹部CT 平掃片（圖1）示：腹腔內(nèi)左側(cè)脾下極至盆腔膀胱左側(cè)靠近腹壁處見一占位，其內(nèi)見不規(guī)則分隔狀低密度影，腸管及膀胱稍受壓偏移。

圖1 2018年7月21日腹部CT圖像Fig.1 CT image of abdomen on July 21，2018

1.4 鑒定意見

本例任某剖宮產(chǎn)意愿強(qiáng)烈，且無絕對手術(shù)禁忌證，但醫(yī)方在剖宮產(chǎn)術(shù)中未仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)紗布或未如實(shí)書寫病歷，存在明顯過錯，醫(yī)方過錯與任某左下腹紗布遺留伴腹腔膿腫之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)方過錯在損害后果中的原因力為全部原因。

2 討論

2.1 關(guān)于手術(shù)異物遺留與紗布瘤

2.1.1 手術(shù)異物遺留情況

近年來，關(guān)于器械、紗布等異物遺留于手術(shù)患者體內(nèi)的案例時有報道。有研究[1-3]顯示，手術(shù)異物遺留在住院手術(shù)患者中的發(fā)生率為1/18 760～1/5 500，在腹腔手術(shù)患者中的發(fā)生率達(dá)1/1 500～1/1 000，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)致異物遺留在腹腔手術(shù)異物遺留中占比高達(dá)17.9%，這可能與妊娠晚期孕婦凝血功能較差致止血紗布使用較多有關(guān)。但這些研究通常是回顧性分析報告，因?yàn)樯婕搬t(yī)療糾紛，醫(yī)院及臨床醫(yī)生往往不愿意公開此類案例，加之某些手術(shù)異物遺留患者可能因?yàn)闆]有任何臨床表現(xiàn)而未被確診，致手術(shù)異物遺留實(shí)際的發(fā)生率可能更高。63%的手術(shù)異物遺留患者是女性[4]，其發(fā)病平均年齡為49 歲，確診時間短者為術(shù)后3 個月以內(nèi)，長者術(shù)后40 年以上，平均時間為6.9 年，約38%的手術(shù)異物遺留患者在術(shù)后1 年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，74%的異物遺留于腹腔[5]，異物以紗布為主，針頭等金屬器械較為少見[3]。手術(shù)異物遺留通常發(fā)生于急診手術(shù)、出現(xiàn)意外的手術(shù)或肥胖患者中[4]，盡管存在某些客觀原因，但發(fā)生手術(shù)異物遺留的主要原因仍然在于醫(yī)務(wù)人員的術(shù)中疏忽。手術(shù)異物遺留可引起觸痛性腫塊、感染、肉芽腫反應(yīng)、腸梗阻、膿腫及瘺管形成等，更有甚者異物從穿孔或瘺管處移行進(jìn)入腸管[6]。

2.1.2 紗布瘤的特征及臨床診斷要點(diǎn)

紗布瘤是術(shù)中遺留在人體內(nèi)的紗布團(tuán)所形成的假性腫瘤樣病變。根據(jù)紗布瘤的病理類型，分為膿腫性（囊性）紗布瘤和肉芽腫性（實(shí)性）紗布瘤[7-8]，腹腔膿腫性紗布瘤往往會引起腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀而被早期發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性紗布瘤可能不會引起任何癥狀而長時間未被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者[9]將紗布瘤的臨床病理過程大致分為三期：Ⅰ期為紗布瘤炎性肉芽腫早期，此時紗布存留于體內(nèi)1～2 周，表面有部分包膜，但包膜薄且不完整；Ⅱ期為紗布瘤包膜形成期，此時紗布存留于體內(nèi)3～4 周，表面包膜完整；Ⅲ期為假瘤形成期，此時紗布存留于體內(nèi)7 周以上，表面包膜向深層生長，膿腫或肉芽腫形成。早期紗布瘤CT 表現(xiàn)為軟組織腫塊樣改變，其內(nèi)有較多氣體，呈“蜂窩征”，是紗布瘤的特征性表現(xiàn)；后期氣體被吸收并形成包膜，腫塊內(nèi)密度不均，出現(xiàn)“飄帶征”，病灶可有鈣化。增強(qiáng)掃描時，病灶囊壁明顯強(qiáng)化而病灶中心未強(qiáng)化亦是紗布瘤的特征性影像表現(xiàn)。CT 平掃+增強(qiáng)掃描可為紗布瘤的診斷提供重要影像支撐。臨床上，對于發(fā)現(xiàn)的腹腔腫塊，CT 影像提示腫塊內(nèi)部出現(xiàn)“蜂窩征”或“飄帶征”，病灶內(nèi)或邊緣出現(xiàn)鈣化，同時具有明確的腹腔手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)考慮到紗布瘤的可能。

2.1.3 紗布瘤與腫瘤的鑒別診斷

由于紗布瘤與腫瘤的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)存在高度相似性，若臨床醫(yī)師忽略既往手術(shù)史，紗布瘤極易被誤診為腫瘤。因此，詳細(xì)詢問病史對紗布瘤與腫瘤的鑒別診斷具有重要意義。對于遺留于腹腔的紗布瘤，需與以下腫瘤相鑒別：（1）胃腸道外間質(zhì)瘤，是發(fā)生于胃腸道外的間質(zhì)瘤，多起源于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后腔、韌帶、隱窩及皺襞凹陷處，其體積一般較大、形狀不規(guī)則，多為惡性病變表現(xiàn)，壞死液化明顯，密度不均，瘤體無氣液平面及鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化明顯[10]。（2）孤立性纖維瘤，是一種少見的梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，多呈圓形或類圓形，部分腫瘤包膜完整，亦可呈侵襲性生長突破包膜，與周圍組織分界不清，密度多較均勻，增強(qiáng)掃描病灶顯著強(qiáng)化[11]。（3）腹壁韌帶樣纖維瘤，好發(fā)于妊娠后女性，病灶主要位于腹直肌，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清，無鈣化、出血、壞死等[12]。

2.2 本例紗布瘤形成的原因分析

本例系中年婚育女性，第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后5 年確診左下腹腔膿腫伴膿腫內(nèi)紗布遺留（Ⅲ期膿腫性紗布瘤），局部與左側(cè)腹壁、左側(cè)附件及子宮圓韌帶緊密粘連，子宮及其附件、膀胱、腸管等組織器官未見異常，期間無二次腹部手術(shù)史，與常規(guī)膿腫性紗布瘤發(fā)現(xiàn)較早不同，本例發(fā)現(xiàn)時間跨度較長。首先，患者在術(shù)后3 d 病情未趨于穩(wěn)定的情況下即要求出院，以致紗布遺留腹腔可能引起的腹痛、腹脹、發(fā)熱等早期癥狀未能及時反饋到甲醫(yī)院，錯過了膿腫性紗布瘤早期發(fā)現(xiàn)的黃金時間；其次，患者發(fā)現(xiàn)左下腹包塊后分別于2015 年2 月28 日、2018 年7 月20 日 兩次就診于乙醫(yī)院，乙醫(yī)院對其剖宮產(chǎn)病史及CT 所提示的“飄帶征”（包塊內(nèi)不規(guī)則分隔狀低密度影）未予重視，加之紗布瘤的臨床癥狀及CT 表現(xiàn)均類似于腫瘤，極易被誤診為腫瘤，此為本例紗布瘤確診時間跨度較長的重要原因；最后，患者長時間未積極配合手術(shù)治療，自身依從性較差，在發(fā)現(xiàn)左下腹包塊后因未影響其生活質(zhì)量而拒絕手術(shù)治療，要求保守治療，直至左下腹包塊逐漸增大、腹痛逐漸加重方才重新入院行剖腹探查及包塊切除術(shù)，此為本例紗布瘤確診時間長達(dá)5 年的另一重要原因。

2.3 因果關(guān)系分析

臨床上為了避免紗布遺留在手術(shù)患者體內(nèi)，常采取以下措施：加強(qiáng)手術(shù)室安全管理制度，加強(qiáng)術(shù)中紗布管理，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫皮后雙人4 次認(rèn)真清點(diǎn)紗布，以5 塊或10 塊為清點(diǎn)單位，將紗布一塊一塊拿起來逐項(xiàng)展開清點(diǎn)，并檢查其完整性及顯影標(biāo)記，術(shù)中加用紗布時應(yīng)即刻清點(diǎn)并記錄，核對無誤后雙人簽字認(rèn)可，方可關(guān)閉體腔，即雙人逐項(xiàng)清點(diǎn)原則、同步唱點(diǎn)原則、逐項(xiàng)即刻記錄原則、原位清點(diǎn)原則[13-14]。

本例任某剖宮產(chǎn)術(shù)意愿強(qiáng)烈，術(shù)前檢查無絕對手術(shù)禁忌證，在2013 年1 月12 日剖宮產(chǎn)術(shù)后至2018 年7 月24 日間無二次腹部手術(shù)史（腹部手術(shù)瘢痕亦可證實(shí)），故可排除腹部二次手術(shù)致紗布遺留左下腹腔，亦無從陰道、肛門及口腔自行塞入紗布致左下腹腔紗布瘤的可能，故任某左下腹腔紗布瘤應(yīng)系2013 年1 月12 日剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)紗布遺留腹腔所致。甲醫(yī)院對任某的診療行為中存在以下過錯：（1）醫(yī)方術(shù)中未仔細(xì)清點(diǎn)紗布或未如實(shí)書寫病歷。剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理記錄記載術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、關(guān)閉腹腔后紗布數(shù)量一致，但剖宮產(chǎn)術(shù)后5 年余在乙醫(yī)院行剖腹探查證實(shí)患者左下腹腔紗布瘤形成，從而證實(shí)醫(yī)方術(shù)中疏忽大意，未嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》手術(shù)物品清點(diǎn)原則[14]，未仔細(xì)清點(diǎn)紗布數(shù)目和完整性，或未如實(shí)書寫病歷，存在明顯過錯。（2）醫(yī)方在任某剖宮產(chǎn)術(shù)后未行血常規(guī)等復(fù)查術(shù)后恢復(fù)情況，致任某出院時感染情況不明。（3）盡管醫(yī)方已將出院后相關(guān)風(fēng)險向患方詳細(xì)交代，但未告知患方如有不適需門診就診等相關(guān)出院醫(yī)囑，說明醫(yī)方未盡到合理的告知義務(wù)。綜上，甲醫(yī)院在術(shù)中護(hù)理（紗布清點(diǎn)）或病歷書寫、術(shù)后復(fù)查、出院告知等方面存在一定過錯，其與患者Ⅲ期膿腫性紗布瘤（長達(dá)5 年）之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)方過錯在損害后果中的原因力為全部原因。