崔 燦 張 芳 馬光輝 李 娜 孫元元 付文靜

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科 山東 濱州 256603

痤瘡是一種發(fā)病率高且具有潛在損容風(fēng)險(xiǎn)的慢性炎癥性皮膚病。超過90%的青少年均患有不同程度痤瘡，其中約12%～14%將遷延至成人期[1]。痤瘡粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)囊腫及由皮損炎癥導(dǎo)致的痤瘡瘢痕，造成患者不同程度的容貌損失，引發(fā)不可忽視的精神心理壓力與社交障礙[2]。因此，探索行之有效且不良反應(yīng)輕微的痤瘡治療手段具有重要臨床價(jià)值。痤瘡的發(fā)病機(jī)制涉及多方面：毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)的角化異常、炎癥介質(zhì)作用、包括睪酮在內(nèi)的多種激素異常、皮脂分泌增加、痤瘡丙酸桿菌定殖[3]。其中，皮脂分泌增加及毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)的異常角化所導(dǎo)致的微粉刺、粉刺形成在痤瘡發(fā)生中具有重要始動(dòng)作用。因此，有效清除粉刺及減少粉刺再發(fā)將有利于切斷粉刺—炎性丘疹—結(jié)節(jié)囊腫的痤瘡進(jìn)展鏈條，極大改善痤瘡炎癥程度并預(yù)防毀容性后遺癥的發(fā)生。超分子水楊酸(supramolecular salicylic acid, SSA)換膚具有良好控油、改善角化、溶解微粉刺及抗炎作用，并在一定程度上抑制痤瘡丙酸桿菌的過度繁殖，且治療前預(yù)處理能協(xié)助有效清除粉刺，可針對(duì)痤瘡發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化治療[4]。對(duì)于輕度痤瘡，可單獨(dú)應(yīng)用超分子水楊酸換膚治療；對(duì)于中重度痤瘡，則可與口服抗炎藥聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同治療作用。目前，SSA換膚治療尚未普遍開展，關(guān)于其不良反應(yīng)具體特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，不利于臨床醫(yī)生對(duì)該療法的全面認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響?zhàn)畀徶委煼桨高x擇。因此，本研究除評(píng)估SSA與米諾環(huán)素聯(lián)合療效外，尚詳細(xì)記錄、分析了SSA不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)，旨在為臨床醫(yī)生提供第一手參考資料及切實(shí)可行的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病例與方法

1.1 病例 選取我院2020年6月至2021年5月確診的中重度尋常痤瘡患者176例，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組50例和研究組126例。其中對(duì)照組男22例，女28例，年齡為13～35歲，平均年齡為(22.7±5.8)歲，病程為1～19年，平均為(5.6±4.2)年；研究組男57例，女69例，年齡為10～36歲，平均年齡為(21.7±4.7)歲，病程為1～20年，平均為(5.5±3.7)年。納入研究的患者系根據(jù)痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)(Global Acne Grading System, GAGS)，歸屬中度和重度痤瘡者。職業(yè)性痤瘡、放射性痤瘡、機(jī)械性痤瘡、藥物性痤瘡或6個(gè)月內(nèi)曾服用影響內(nèi)分泌藥物者均不納入研究。本研究已取得患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者于治療前后(第0周、第6周)拍照、記錄皮損特點(diǎn)。對(duì)照組服用米諾環(huán)素(100 mg/日，分2次)治療，療程6周；研究組在相同藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合30%超分子水楊酸換膚治療2次(分別于第0周、第2周進(jìn)行)。SSA治療方法：清潔面部皮膚后首先進(jìn)行粉刺擠壓處理，后續(xù)給予30%SSA涂抹患處，按揉15 min后清水洗凈面部，并予冰敷20 min。間隔2周后進(jìn)行第2次水楊酸換膚治療，2次為1療程，療程結(jié)束后4周復(fù)診，記錄超分子水楊酸換膚各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察終點(diǎn)為起始治療后第6周。分別比較兩組治療前后組內(nèi)、組間GAGS評(píng)分變化情況，并記錄水楊酸換膚治療后面部皮膚紅腫時(shí)間、干燥脫屑時(shí)間、色素沉著及接觸致敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GAGS評(píng)分的比較 兩組在觀察終點(diǎn)(第6周)的GAGS評(píng)分均顯著低于治療前，P<0.01，且研究組降幅較對(duì)照組更為顯著,P<0.01。治療前兩組GAGS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后(第6周)研究組GAGS評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.01(表1)。

表1 兩組治療前后GAGS評(píng)分的比較(M, 分)

2.2 超分子水楊酸換膚治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 水楊酸換膚治療后即刻會(huì)出現(xiàn)輕度面部皮膚紅腫，持續(xù)時(shí)間1～7 d，平均為(2.9±0.8)d；治療結(jié)束后1～3 d，平均為(1.9±0.5)d，出現(xiàn)不同程度的面部皮膚干燥/脫屑，持續(xù)時(shí)間1～7 d，平均為(3.4±1.1)d；僅有1例患者于治療后6 d出現(xiàn)色素沉著，發(fā)生率0.8%，56 d后色沉完全消退；無(wú)接觸致敏情況發(fā)生(表2)。

表2 超分子水楊酸換膚治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

水楊酸(salicylic acid, SA)屬β羥基酸，因獨(dú)特的化學(xué)特性而被廣泛用于化學(xué)換膚療法，后者通過可控的表皮損傷達(dá)到痤瘡治療與美容目的[5]。與α羥基酸不同，SA具有脂溶性，更易深入毛囊皮脂腺單位深部溶解粉刺。同時(shí)，SA還具有良好的抗炎、殺滅微生物及改善痤瘡瘢痕的作用，可針對(duì)性作用于尋常痤瘡發(fā)病機(jī)制的多個(gè)環(huán)節(jié)，輔助治療效果極佳[4-6]。早在20世紀(jì)80年代，已有隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，SA在輕中度尋常痤瘡中具有良好療效[7]。隨后報(bào)道的多項(xiàng)臨床研究亦證實(shí)SA換膚治療對(duì)炎癥及非炎癥性痤瘡均具有顯著輔助治療作用，且各種族人群的各種皮膚類型(Fitzpatrick I-VI)均可良好耐受[8-9]。

近年來(lái)，新型SA衍生及改良藥物的涌現(xiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化了傳統(tǒng)SA在痤瘡治療方面的臨床應(yīng)用[10]。超分子水楊酸技術(shù)2014年獲得美國(guó)專利，采用的SSA可溶于水，進(jìn)一步降低了藥物刺激性且SA更易被吸收利用，敏感膚質(zhì)者亦可應(yīng)用，故適用人群更加廣泛[11]。同時(shí)，SSA可緩慢釋放，使得藥物作用時(shí)間更加持久，療效更佳。Zheng等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2%SSA與5%過氧化苯甲酰/0.1%阿達(dá)帕林混合制劑治療輕中度尋常痤瘡的療效相當(dāng)，且前者抗炎效果優(yōu)于后者。為避免因毛孔阻塞較重或粉刺位置較深導(dǎo)致的治療后暫時(shí)性或持久性炎性丘疹增多，我科采用預(yù)先清除深在粉刺后再行水楊酸換膚治療的方法，取得了滿意效果，治療后GAGS評(píng)分下降顯著，值得推薦。關(guān)于SSA換膚治療痤瘡不良反應(yīng)的細(xì)節(jié)參數(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道中鮮少提及，這不利于臨床醫(yī)生全面認(rèn)識(shí)該項(xiàng)治療技術(shù)，因此無(wú)法正確選擇治療方案并很好地向患者解釋治療的注意事項(xiàng)，造成不必要的治療損傷。鑒于此，本研究著重記錄、分析了SSA換膚技術(shù)的多種不良反應(yīng)及發(fā)生特點(diǎn)，后者包括不良反應(yīng)起始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等細(xì)節(jié)參數(shù)，可直接用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。研究中未發(fā)現(xiàn)接觸致敏者，僅有1例患者出現(xiàn)了較為持久的色素沉著，究其原因，可能與患者膚色較深、過早撕扯皮屑且未注意防曬等多種因素有關(guān)。提示治療后有效防曬、保濕及避免撕扯皮屑的重要性，尤其對(duì)于膚色較深的痤瘡患者(Fitzpatrick V-VI)，延長(zhǎng)防曬至療程結(jié)束后2月更為安全。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，全部患者分別于治療即刻與治療后平均1.9 d出現(xiàn)了非致敏性皮膚紅斑/腫脹與干燥/脫屑，但持續(xù)時(shí)間較短(<4 d)，故對(duì)患者的生活質(zhì)量及治療體驗(yàn)影響較小。研究組全部患者均順利完成治療，無(wú)因藥物刺激性或不耐受而中途退出者。本研究結(jié)果說(shuō)明了30%SSA治療痤瘡的安全性。

由于SSA換膚技術(shù)的良好兼容性，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者痤瘡皮損的嚴(yán)重程度，將其與其它治療聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提升療效與患者滿意度[12-13]。本研究將SSA換膚技術(shù)與指南中推薦的中重度痤瘡一線口服抗生素米諾環(huán)素相聯(lián)合[3]，有利于進(jìn)一步下調(diào)痤瘡皮損處炎癥水平，遏止炎癥深入造成的不可逆性痤瘡結(jié)局的發(fā)生，同時(shí)彌補(bǔ)了單獨(dú)應(yīng)用抗生素在控油、粉刺清除等方面的不足，因此療效更為顯著、持久。但應(yīng)注意米諾環(huán)素亦具有光敏性及產(chǎn)生皮膚色素沉著的副作用，因此聯(lián)合治療期間須嚴(yán)格防曬。

綜上所述，超分子水楊酸換膚技術(shù)不良反應(yīng)輕微可控，多為暫時(shí)性，患者耐受良好，其與口服米諾環(huán)素聯(lián)合用于中重度尋常痤瘡的臨床治療，起效快，效果顯著。