保鵬，陸洋，沈浩亮，王逸平

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是重癥醫(yī)學(xué)科常見的危急重癥，其起病急、病程長、容易導(dǎo)致多器官功能障礙(MODS)，當(dāng)繼發(fā)MODS時患者預(yù)后更差、病死率更高[1]。嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)(SIRS)會并發(fā)嚴(yán)重的臟器功能障礙，例如急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、循環(huán)衰竭、急性腎損傷等。但是從SIRS發(fā)展成為MODS的病理生理過程仍未得到具體有效的闡述，目前已知的原因可能有胰腺嚴(yán)重的滲出壞死、炎癥級聯(lián)反應(yīng)激活、消化道屏障功能衰竭、膿毒癥等。

ARDS是SAP從SIRS到并發(fā)器官功能衰竭時常見的并發(fā)癥[2],發(fā)生了呼吸衰竭的患者往往需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助的支持[3],早期得不到干預(yù)的ARDS患者死亡率達(dá)60%，因此及早的干預(yù)尤為重要，對于降低SAP患者病死率有著重要意義。急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分、Ranson評分可以有效地預(yù)測患者病情和預(yù)后[4]，對于并發(fā)MODS患者是否需要?dú)夤懿骞艿念A(yù)測指標(biāo)目前的研究甚少。本研究探討了APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、乳酸/白蛋白(Lac/Alb)對于預(yù)測SAP并發(fā)呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞苤委煹膬r值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選擇2015年1月至2020年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的診斷符合SAP的患者136例，其中男88例，女48例，所有患者入科時均未行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)入科72 h內(nèi)是否接受氣管插管治療分為插管組和未插管組，平均年齡插管組為(57.98±16.15)歲，未插管組為(50.65±15.88)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)性腹痛；(2)血清淀粉酶升高大于正常值上限3倍；(3)伴有器官功能障礙；(4)影像學(xué)CT提示胰腺廣泛滲出、壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾病加重期患者；(2)心功能HYHA分級Ⅲ級以上患者。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)一般資料：人口學(xué)信息(年齡、性別)和基礎(chǔ)疾病及習(xí)慣(包括高血脂、高血壓、膽石癥、糖尿病、COPD及飲酒)。(2)基線實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白含量(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、總膽紅素(TBil)、Lac、Alb、Lac/Alb、葡萄糖(Glu)、鈣(Ca)、胰淀粉酶(AMY)、腹內(nèi)壓等。(3)病情嚴(yán)重程度：入住ICU時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分。(4)是否使用升壓藥，是否進(jìn)行氣管插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。連續(xù)性資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，當(dāng)滿足正態(tài)分布時統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布時統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類變量資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸對影響氣管插管的可能因素進(jìn)行分析，單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時才納入多因素模型中。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，評價APACHE Ⅱ、SOFA評分及Lac/Alb對判斷患者是否需進(jìn)行氣管插管的價值，計(jì)算ROC曲線下面積(area under ROC，AUC)、最佳截斷值、靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入136例患者，47例患者實(shí)施氣管插管，插管率為34.56%。插管組患者入ICU時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及年齡均高于未插管組(均P<0.05)。兩組間性別和基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1 插管組和未插管組患者一般資料的單因素比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

插管組患者基線BUN、Lac、Lac/Alb、AMY和腹內(nèi)壓均高于未插管組，Alb低于未插管組，均P<0.05。其余指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2。

表2 插管組和未插管組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單因素比較

2.3 兩組患者影響氣管插管的多因素Logistic分析

由2.1和2.2分析可知，單因素分析有意義的指標(biāo)有APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、年齡、BUN、Lac、Alb、Lac/Alb、AMY及腹內(nèi)壓，考慮到APACHE Ⅱ評分與年齡的關(guān)系以及Lac/Alb與Lac、Alb的關(guān)系，故在多因素模型中不納入年齡、Lac、Alb指標(biāo)。多因素分析結(jié)果提示，高APACHE Ⅱ評分、高SOFA評分、高Lac/Alb和高腹內(nèi)壓是預(yù)測氣管插管危險因素。BUN和AMY均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 接受氣管插管患者的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

APACHE Ⅱ評分預(yù)測患者氣管插管的AUC為0.895(0.845～0.945，P<0.001)，最佳截斷值為14.50，靈敏度為100.0%，特異度為70.8%。SOFA評分預(yù)測患者氣管插管的AUC為0.916(0.871～0.961，P<0.001)，最佳截斷值為7.50，靈敏度為87.2%，特異度為83.1%。Lac/Alb預(yù)測患者氣管插管的AUC為0.920(0.877～0.963，P<0.001)，最佳截斷值為10.33，靈敏度為87.2%，特異度為85.4%。提示當(dāng)APACHE Ⅱ評分≥14.50時，或SOFA評分≥5.50，或Lac/Alb≥10.34時發(fā)生氣管插管的可能性高。見圖1。

圖1 APACHE Ⅱ、Lac/Alb、SOFA評分聯(lián)合比較

3 討 論

本研究的主要目的是評估早期血Lac/Alb值對于預(yù)測SAP患者氣管插管的價值，結(jié)果顯示早期Lac/Alb值是預(yù)測SAP患者氣管插管發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Lac/Alb截斷值為10.33，相比SOFA評分和APACHE Ⅱ評分總體靈敏度和特異度更高，有著較好的預(yù)測價值。

Lac與Alb是臨床上易于獲取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)并且便捷。Lac是反映器官組織灌注的重要指標(biāo)，在缺氧、組織缺灌注的情況下，乳酸脫氫酶會減少丙酮酸的降解，導(dǎo)致Lac堆積[5]，既往研究[6]表明Lac升高是SAP預(yù)后不佳獨(dú)立危險因素。但是單獨(dú)的Lac水平對于疾病嚴(yán)重程度的判斷可能存在誤差，例如伴有肝功能障礙的患者對Lac清除率會明顯下降[7]。血清Alb在人體中發(fā)揮著抗炎、抗氧化、合成代謝等重要作用，ICU住院患者的血清Alb水平可以反映患者的預(yù)后，與MODS的發(fā)生相關(guān)[8]。Li等[9]通過對46例急性胰腺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，低水平的Alb患者更容易發(fā)生MODS。但是ICU重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，負(fù)氮平衡的情況下營養(yǎng)狀況差，Alb水平低，單獨(dú)使用Alb水平作為一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)可能存在誤差。Lac/alb在膿毒癥患者中與病死率相關(guān)[10],同時其可以有效地預(yù)測膿毒癥患者的院內(nèi)死亡率和預(yù)后[11-12]，比單獨(dú)的Lac、Alb效果更好，患者早期的Lac/Alb值越高并發(fā)器官衰竭的可能性越高[13]?；谏鲜?，Lac/Alb值有預(yù)測SAP患者預(yù)后與器官衰竭的潛在價值。

SAP患者往往容易繼發(fā)MODS，出現(xiàn)多個臟器功能障礙時需要如氣管插管、血液凈化、循環(huán)支持等對癥治療。ARDS是SAP最常見的并發(fā)癥[14]，在疾病早期得不到有效的呼吸支持的患者往往需要侵入性的氣管插管治療，這樣會延長患者ICU住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，且并發(fā)癥多。因此，對于SAP并發(fā)癥的早期識別尤為重要。SAP患者由于胰腺局部大量滲出、嘔吐等原因，容量絕對不足，早期需要大量等滲透晶體液的復(fù)蘇[15]，同時SIRS、肺泡毛細(xì)血管損傷、過度通氣會導(dǎo)致ARDS的進(jìn)展。目前，在預(yù)測患者呼吸功能惡化方面缺乏良好的指標(biāo)。氧合指數(shù)是臨床常用于評估ARDS嚴(yán)重程度的參數(shù)[16],但是我們發(fā)現(xiàn)早期SAP患者氧合指數(shù)并不低，臨床上面容易忽視此類患者后續(xù)呼吸衰竭加重的可能，錯失早期提供有效的呼吸支持，接受氣管插管的患者病死率和住院時間明顯增[15]，因此在預(yù)測氣管插管方面缺少特異性。

本研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、Lac/Alb值和腹內(nèi)壓都可以作為預(yù)測SAP患者氣管插管的指標(biāo)，其中APACHE Ⅱ評分≥14.50，或SOFA評分≥5.50，或Lac/Alb≥10.34時發(fā)生氣管插管的可能性高，并且Lac/Alb預(yù)測氣管插管的靈敏度更高，效果更好。早期的液體復(fù)蘇，應(yīng)激狀態(tài)下都會導(dǎo)致血清Alb水平低，肺泡上皮細(xì)胞間質(zhì)水腫加重，低蛋白水平腸道水腫加重、胰腺壞死滲出導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高膈肌上抬，腹內(nèi)壓越高患者預(yù)后越差，異常高的腹內(nèi)壓會影響胸壁順應(yīng)性、肺順應(yīng)性，導(dǎo)致ARDS加重[17]。但是臨床上采取的膀胱壓間接測定腹內(nèi)壓容易產(chǎn)生誤差，靈敏度欠缺，所以我們的研究未采取腹內(nèi)壓作為一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，Lac/Alb值可以作為預(yù)測SAP患者氣管插管的參數(shù)，其靈敏度高。本研究也存在著不足之處，為單中心回顧性研究，樣本量不大，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，后續(xù)需要進(jìn)一步完善病例數(shù)；早期的Lac/Alb值可能存在局限性，后續(xù)可以動態(tài)監(jiān)測參數(shù)的變化，需要更大規(guī)模、多中心的研究證實(shí)。