廖帥舉，劉曉麗，倪衛(wèi)惠，陳晨，王全勝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210019)

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，占甲狀腺惡性腫瘤總發(fā)生率的90%左右[1]，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma;PTMC)是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌。目前，PTMC的發(fā)病率與臨床檢出率不斷提高，但受解剖因素與檢測(cè)技術(shù)的限制，甲狀腺術(shù)前彩超以及穿刺檢查對(duì)PTMC的頸部淋巴結(jié)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率與準(zhǔn)確性并不高[2]。部分患者術(shù)前檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后臨床病理結(jié)果卻顯示轉(zhuǎn)移[3]。作者回顧性分析我院PTMC 患者臨床資料，以探討其與頸部淋巴結(jié)以及頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，從而為臨床采取可行的診治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年5月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院的94例初次就醫(yī)的PTMC患者臨床資料，年齡(43.8±11.6)歲，男27例，占29%，基本情況見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診、初治患者，既往無(wú)甲狀腺手術(shù)史；(2)術(shù)后病理診斷為 PTMC者；(3)臨床資料完整者；(4)無(wú)其他部位惡性腫瘤者；(5)術(shù)前經(jīng)超聲檢查，明確癌灶最大徑≤1 cm者；(6)患者及家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)癌；(2)其他部位的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌；(3)多發(fā)灶PTMC中存在>1 cm的結(jié)節(jié)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

包括患者腫瘤數(shù)量、腫瘤位置(甲狀腺分腺葉以及峽部)、多灶性、被膜侵犯(通過(guò)術(shù)前超聲影像、術(shù)中肉眼觀察以及術(shù)后病理報(bào)告判定)、血流信號(hào)、腫瘤側(cè)別、腫瘤鈣化、腫瘤縱橫比、促甲狀腺素激素(TSH)、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。

1.4 手術(shù)方法

94例PTMC患者均接受規(guī)范化手術(shù)治療[4-6]，讓患者取仰臥位，氣管插管進(jìn)行全身麻醉。胸骨上方約2 cm處皮橫紋處4～6 cm橫切口，將患側(cè)腺體顯露，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，完成腺葉與峽葉切除，對(duì)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，如果對(duì)側(cè)腺體無(wú)明顯結(jié)節(jié)形成且患者要求保留對(duì)側(cè)腺體，可將對(duì)側(cè)腺體保留。如果中央?yún)^(qū)病理證實(shí)存在癌轉(zhuǎn)移或者雙葉多結(jié)節(jié)，繼續(xù)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并進(jìn)行甲狀腺全切除手術(shù)。

1.5 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)

將頸部淋巴結(jié)組織送病理科活檢，采用HE染色法，鏡下在淋巴結(jié)組織中看到甲狀腺乳頭狀癌的結(jié)構(gòu)，如:乳頭狀結(jié)構(gòu)、核溝、假包涵體以及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可判定為甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理結(jié)果的判讀由兩名病理科高年資?？漆t(yī)師獨(dú)立完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均選用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用二元Logistic 回歸分析進(jìn)行PTMC頸部淋巴結(jié)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的篩選，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用 Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

94例PTMC患者中伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有44例，占47%，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為50例，占53%；經(jīng)單因素分析，性別、年齡、被膜侵犯為PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.2 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

以PTMC是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以男、年齡≤45歲、被膜侵犯作為自變量行多因素Logistic回歸性分析，結(jié)果顯示男性和被膜侵犯是PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

2.3 PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

94例PTMC患者中伴頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有31例，占33%，無(wú)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有63例，占67%；經(jīng)單因素分析，性別、被膜侵犯為PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.4 PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

以PTMC 是否有頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以男、有被膜侵犯作為自變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性和被膜侵犯是PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)水平的提高以及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，促使臨床上PTMC的檢出率逐年提高。PTMC的檢出率雖然較高，但其預(yù)后良好，PTMC患者15年的生存率可高達(dá) 90%[7]。目前大都認(rèn)為PTMC的生存預(yù)后較好，但術(shù)后部分患者依然面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。既往研究提示頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移會(huì)增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9]，存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者其術(shù)后的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[10]。同時(shí)也不能排除在臨床確診時(shí)有一些患者因已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其預(yù)后不佳。故本研究對(duì)PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可以降低患者二次手術(shù)的概率，對(duì)PTMC患者選擇合適的治療方案極其重要。

本研究通過(guò)分析PTMC原發(fā)病灶超聲下特征評(píng)估其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床篩選高危的患者。單因素分析結(jié)果顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡≤45歲、性別以及合并被膜侵犯存在顯著關(guān)聯(lián)，與腫瘤鈣化、多灶性、TSH、腫瘤位置、縱橫比、血流信號(hào)以及是否合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、患者文化程度、病程無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示患者男性、合并被膜侵犯是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)單因素分析，性別、被膜侵犯是PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性和被膜侵犯是PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在既往PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究報(bào)道中甲狀腺癌多發(fā)生于女性，男女比例為 1∶3。本研究中女性患者也多于男性，男女比例為1∶2.5，而男、女性別之間頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在較大差異。男性患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較女性高[11]，這可能和男性患者激素水平高有關(guān)，有研究[12]已證實(shí)男性是PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PTMC侵犯甲狀腺被膜是其惡性侵襲的結(jié)果，本研究結(jié)果顯示，是否侵犯甲狀腺被膜在頸部淋巴結(jié)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]相符。本研究顯示，年齡≤45歲的 PTMC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于≥45歲患者，表明PTMC患者越年輕越易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-17]。本研究并未發(fā)現(xiàn)鈣化與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性，與有關(guān)研究提出的PTMC有鈣化者較無(wú)鈣化者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)論不一致[18]。在病灶位置與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系上，既往文獻(xiàn)結(jié)論一直存在爭(zhēng)議，根據(jù)本研究中資料分析，按照手術(shù)記錄位置分為腺葉以及峽部?jī)山M，雖然檢驗(yàn)值并無(wú)差異性，但依舊可見(jiàn)當(dāng)癌灶位于峽部時(shí)更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有待于我們以后通過(guò)大量的病例資料進(jìn)行更加深入的探討。

本研究尚存在以下局限性：一是僅納入了14項(xiàng)與PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床參數(shù)及圖像特征進(jìn)行分析，存在其他相關(guān)參數(shù)未被列入可能，有待進(jìn)一步研究；二是本研究為回顧性研究，存在樣本選擇偏倚可能；三是本研究為單中心研究，PTMC頸部多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，樣本量較少，存在樣本選擇性偏倚。

綜上所述，PTMC患者中有被膜侵犯的男性是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，發(fā)生頸部淋巴結(jié)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上可參考本研究結(jié)論來(lái)制定對(duì)應(yīng)的診療方案，有利于控制患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。