張琳

（海城市中心醫(yī)院彩超室，遼寧 鞍山 114200）

近年來(lái)，隨著二胎政策的實(shí)施，符合條件的家庭對(duì)二胎的要求也逐漸增多[1]，剖宮產(chǎn)后有再次妊娠要求的人數(shù)也呈上升趨勢(shì)[2]，但分娩方式如何選擇，仍是人們需共同面對(duì)的關(guān)鍵性問題[3]。絕大多數(shù)剖宮史既往手術(shù)史者再次妊娠時(shí)，會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕的情況，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，瘢痕子宮再次妊娠數(shù)量也隨之增加，而現(xiàn)階段，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)既往史孕婦常會(huì)做出二次剖宮產(chǎn)的選擇，但子宮切口的愈合、下段肌層的厚度可能導(dǎo)致再次分娩時(shí)發(fā)生嚴(yán)重危險(xiǎn)情況，其中以瘢痕破裂最為嚴(yán)重[4]，因此，準(zhǔn)確檢診、評(píng)估瘢痕子宮下段肌層的情況，對(duì)再次妊娠的剖宮產(chǎn)既往史者分娩方式、分娩時(shí)機(jī)選擇均具有重要的臨床意義[5]。有研究表明，超聲檢診在子宮切口的愈合情況及子宮瘢痕下段肌層厚度等影像學(xué)檢查中，兼具準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)快速、操作簡(jiǎn)便等特征，在臨床檢診中具有較高的利用率[6]。本研究選取本院檢診的118 例妊娠晚期瘢痕子宮孕婦作為研究對(duì)象，旨在分析超聲檢診在妊娠晚期瘢痕子宮下段肌層厚度對(duì)再次妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2016 年 10 月至 2020 年 10 月于本院檢診的118例妊娠晚期瘢痕子宮孕婦作為瘢痕組，均為剖宮產(chǎn)既往史孕婦，距再次妊娠時(shí)間2～10 年，平均（4.29±1.15）年；年齡 20～38 歲，平均（28.13±5.05）歲；孕齡34～41 周，平均孕齡（37.17±4.75）周；另選取本院同期檢診無(wú)子宮手術(shù)既往史的117名正常孕婦作為對(duì)照組，孕婦年齡19～37歲，平均（27.03±3.85）歲；孕齡 35～40 周，平均孕齡（38.05±5.09）周。兩組年齡、孕齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組孕婦既往均有且僅有1次剖宮產(chǎn)史，無(wú)其他子宮手術(shù)史，且有瘢痕形成；年齡18～40 歲；孕齡≥33 周者；初次妊娠子宮切口均為子宮下段橫切口者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠并發(fā)癥者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾者；合并心腦血管疾病者；多胎妊娠者；末次月經(jīng)不詳或無(wú)法根據(jù)彩超推算出孕齡者。

1.3 儀器與設(shè)備 選擇Philips IU22G4、TOSHIBA Xario 200、GE Logiq p7 超聲診斷儀及超聲診斷系統(tǒng)，主要為腹部的凸陣探頭，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。

1.4 方法 待檢孕婦入超聲檢診室后，家屬陪同下囑其呈仰臥位，實(shí)施超聲檢查時(shí)選擇掃描模式為標(biāo)準(zhǔn)化模式，探頭置于待檢孕婦腹部，依次檢診胎兒與胎盤，并對(duì)子宮下段肌層的縱橫切面詳細(xì)檢診，放大相應(yīng)圖像對(duì)孕婦子宮下段肌層厚度開始測(cè)量，完成3次測(cè)定后獲得平均值；同時(shí)，對(duì)子宮下段肌層的連續(xù)性給予評(píng)估，判斷子宮下段肌層厚度的均勻性、對(duì)稱性。子宮下段肌層的結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)依次為肌層、蛻膜層及絨毛膜，評(píng)估檢測(cè)時(shí)回聲常表現(xiàn)為高-低-高，也可據(jù)此對(duì)結(jié)構(gòu)的完整性進(jìn)行預(yù)判。當(dāng)胎兒頭部、子宮肌層間有羊水存在時(shí)，可能會(huì)影響子宮肌層的檢診，可嘗試以適當(dāng)力度壓迫探頭，如肌層呈較薄表現(xiàn)時(shí)，需先轉(zhuǎn)移探頭至上腹部子宮肌層較厚位置，再緩慢向下段移動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組孕婦超聲檢診子宮下段肌層厚度情況；比較瘢痕子宮不同級(jí)別孕婦分娩方式、孕婦術(shù)中情況及妊娠結(jié)局。

參考超聲檢診的結(jié)果判定子宮瘢痕分級(jí)：子宮下段肌層厚度≥3 mm，且肌層回聲超聲提示均勻，即判定為Ⅰ級(jí)；子宮下段肌層厚度＜3 mm，且回聲層次表現(xiàn)為較差的連續(xù)性，而肌層也有局部缺損出現(xiàn)，向探頭適當(dāng)施壓未見羊膜囊隆起，即判定為Ⅱ級(jí)；子宮下段肌層厚度＜3 mm，且羊膜囊局部檢診有朝下段隆起表現(xiàn)時(shí)，即判定為Ⅲ級(jí)；胎兒未有胎動(dòng)發(fā)生或?qū)m內(nèi)壓無(wú)升高表現(xiàn)時(shí)，且羊膜囊已朝子宮下段迅速隆起時(shí)，即判定為Ⅳ級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度情況比較隨著瘢痕級(jí)別升高，孕婦子宮下段肌層厚度呈降低趨勢(shì)，各級(jí)別瘢痕組子宮下段肌層厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度比較（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

表1 兩組超聲檢診子宮下段肌層厚度比較（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

組別瘢痕組Ⅳ級(jí)瘢痕Ⅲ級(jí)瘢痕Ⅱ級(jí)瘢痕Ⅰ級(jí)瘢痕對(duì)照組F值P值例數(shù)118子宮下段肌層厚度5 8 1 8 87 117 1.03±0.48 1.78±0.58 2.87±1.42 3.68±1.02 4.51±1.09 23.305 2 0.000 0

2.2 不同級(jí)別瘢痕子宮孕婦分娩方式比較 Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)瘢痕組孕婦剖宮產(chǎn)率高于Ⅰ級(jí)瘢痕組與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同級(jí)別孕婦分娩方式情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of delivery methods of pregnant women with different grades of scar uterus[n(%)]

2.3 不同級(jí)別瘢痕子宮孕婦手術(shù)情況比較 瘢痕子宮不同級(jí)別孕婦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中及產(chǎn)后24 h出血量多于對(duì)照組（P＜0.01）；瘢痕組不全子宮破裂、切口愈合不良發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.01）。隨著瘢痕等級(jí)的升高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及產(chǎn)后24 h 出血量、不全子宮破裂、切口愈合不良發(fā)生率均呈逐漸升高趨勢(shì)（P＜0.01），見表3～4。

表3 不同級(jí)別孕婦手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

表3 不同級(jí)別孕婦手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

組別瘢痕組Ⅳ級(jí)瘢痕Ⅲ級(jí)瘢痕Ⅱ級(jí)瘢痕Ⅰ級(jí)瘢痕對(duì)照組F值P值例數(shù)118手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（L）產(chǎn)后24 h出血量（L）0.35±0.09 0.23±0.08 0.17±0.05 0.13±0.05 0.09±0.04 27.191 8 0.000 0 5 8 1 8 87 117 83.35±7.52 72.18±8.31 66.51±7.37 60.35±5.76 50.23±5.25 19.175 1 0.000 0 0.46±0.04 0.38±0.07 0.32±0.05 0.28±0.05 0.26±0.06 20.373 1 0.000 0

表4 不同級(jí)別孕婦術(shù)中情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the intraoperative situation of different grade pregnant women[n(%)]

2.4 不同級(jí)別瘢痕子宮孕婦妊娠結(jié)局情況比較隨孕婦瘢痕子宮等級(jí)升高，妊娠結(jié)局新生兒的輕、重度窒息的發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)（P＜0.01），見表5。

表5 不同級(jí)別孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]Table 5 Comparison of pregnancy outcomes among different grades of pregnant women[n(%)]

3 討論

目前，臨床上針對(duì)既往剖宮史的孕婦再次妊娠時(shí)，多選擇二次剖宮產(chǎn)，研究顯示，既往剖宮史孕婦二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]，主要由于瘢痕子宮下段切口的愈合情況不佳，導(dǎo)致孕婦子宮的收縮能力下降[8]，因此，孕婦生產(chǎn)過程所需縮宮素劑量增大，進(jìn)而增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率[9]。另有研究報(bào)道，瘢痕子宮孕婦如粘連較嚴(yán)重，會(huì)增加開腹手術(shù)的難度，如產(chǎn)前超聲檢診未充分評(píng)估子宮下段的情況，還可能因手術(shù)引起膀胱受損[10]。因此，既往剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)選擇二次剖宮產(chǎn)，并不是最佳生產(chǎn)方式[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)既往史再次妊娠的孕婦，選擇陰道分娩時(shí)通過對(duì)瘢痕子宮下段肌層厚度等危險(xiǎn)因素綜合考量[12]，陰道分娩的成功率可達(dá)75.0%，因此，既往剖宮產(chǎn)史孕婦選擇分娩方式時(shí)，評(píng)估子宮下段肌層厚度等影響生產(chǎn)安全性的客觀指標(biāo)具有重要意義[13]。

孕婦妊娠至33周即有子宮下段形成，在妊娠期內(nèi)子宮下段被拉長(zhǎng)，有研究表明，子宮下段肌層厚度為5～8 cm；也有研究顯示，孕36周時(shí)超聲檢診子宮下段肌層厚度＜3.5 mm 者[14]，子宮破裂的發(fā)生率顯著高于正常厚度者[15]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后瘢痕切口達(dá)到良好愈合者，瘢痕厚度＞3 mm[16]。本研究中，入組孕婦超聲檢診時(shí)將瘢痕子宮下段肌層厚度的臨界參考值定為3 mm，并以此劃分等級(jí)。結(jié)果顯示，隨孕婦瘢痕級(jí)別升高，子宮下段肌層厚度呈逐漸降低趨勢(shì)，且明顯低于對(duì)照組，說明瘢痕子宮下段肌層厚度超聲檢診是準(zhǔn)確的檢診手段，原因?yàn)槌暷軌蚯宄@示肌層、下段腹膜等細(xì)微結(jié)構(gòu)和肌層改變情況，進(jìn)而更易評(píng)估是否出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重情況[17]。本研究結(jié)果顯示，參照超聲檢診對(duì)孕婦分娩方式進(jìn)行比較，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)瘢痕組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于Ⅰ級(jí)瘢痕組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明瘢痕子宮下段肌層厚度越高，孕婦剖宮產(chǎn)率越低，即剖宮產(chǎn)率與瘢痕子宮下段肌層厚度呈負(fù)相關(guān)[18]；同時(shí)，瘢痕的等級(jí)越高，孕婦術(shù)中的出血量越多[19]，這可能因?yàn)樽訉m下段肌層的缺損出現(xiàn)，或肌層嚴(yán)重薄弱，分娩階段子宮的收縮所致，而對(duì)既往剖宮產(chǎn)者瘢痕子宮實(shí)施二次剖宮術(shù)需要提前進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后預(yù)防的準(zhǔn)備工作。有研究報(bào)道[20]，瘢痕子宮孕婦二次剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮破裂發(fā)生率為2.0%，再次妊娠的間隔期、手術(shù)方式為瘢痕子宮孕婦成功陰道分娩的關(guān)鍵因素。超聲檢診通過評(píng)估既往剖宮產(chǎn)史孕婦的子宮切口，可評(píng)估子宮下段肌層厚度，當(dāng)肌層厚度＞3 mm 時(shí)，剖宮產(chǎn)無(wú)子宮破裂發(fā)生，縮宮素使用量與術(shù)中出血量會(huì)呈下降趨勢(shì)，說明既往剖宮產(chǎn)史孕婦瘢痕子宮下段肌層厚度＞3 mm 時(shí)，才有可能被判定為剖宮產(chǎn)的安全狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，隨瘢痕子宮組等級(jí)升高，子宮破裂發(fā)生率也越高，說明子宮下段肌層薄弱應(yīng)優(yōu)選剖宮產(chǎn)分娩。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦妊娠晚期子宮下段肌層厚度較低者，應(yīng)優(yōu)選剖宮產(chǎn)分娩，超聲檢診評(píng)估瘢痕子宮孕婦子宮下段肌層厚度，可以指導(dǎo)既往剖宮產(chǎn)孕婦選擇分娩方式，并對(duì)預(yù)防子宮破裂，提高分娩安全性，均具有積極的臨床意義。