劉漢坤，周立志，張曉亦，韋芳，陸少玲

（1.東莞市道滘醫(yī)院，廣東 東莞 523176；2.東莞市東坑醫(yī)院，廣東 東莞 523445）

老年人的生活質(zhì)量與家庭的生活質(zhì)量息息相關(guān)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在2001 年開始步入了老齡化社會(huì)[1]。目前，我國(guó)60 歲及以上人口為2.49 億人，失能老人超過(guò)4 000 萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上人群的患病率是全體人群的2.5～3 倍。據(jù)國(guó)家老齡委推測(cè)，2055 年，我國(guó)60 歲以上老齡人口將達(dá)4 億人，占總?cè)丝诘?7.2%。因此，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。

1 目前我國(guó)主要的養(yǎng)老方式

2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》文件中明確提出，“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)體系”[2]。

1.1 居家養(yǎng)老 居家養(yǎng)老指以家庭為基礎(chǔ)，在政府主導(dǎo)下，以城鄉(xiāng)社區(qū)為依托，以社會(huì)保障制度支撐，由政府提供基本公共服務(wù)，企業(yè)、社會(huì)組織提供專業(yè)化服務(wù)，基層群眾性自治組織和志愿者提供公益互助服務(wù)，滿足居住在家老年人社會(huì)化服務(wù)需求的養(yǎng)老服務(wù)模式[3]。居家養(yǎng)老服務(wù)主要包括康復(fù)護(hù)理、生活照料、衛(wèi)生清潔、助餐配餐、日間托管、文化娛樂(lè)、精神慰藉、“平安鈴”等服務(wù)項(xiàng)目[4]。居家養(yǎng)老是目前我國(guó)主要的養(yǎng)老方式。

1.2 社區(qū)養(yǎng)老 社區(qū)養(yǎng)老指以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)方式的居家養(yǎng)老服務(wù)體系[5]。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要包括建立養(yǎng)老、敬老、托老等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，建設(shè)老人服務(wù)中心、老人活動(dòng)中心、老人食堂等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。社區(qū)養(yǎng)老是一種新型的養(yǎng)老方式，將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的服務(wù)引入社區(qū)，是社區(qū)中的在家養(yǎng)老，是在社區(qū)養(yǎng)老而不是由社區(qū)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老結(jié)合了家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老方式的優(yōu)點(diǎn)和可操作性，將家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的最佳結(jié)合點(diǎn)集中在社區(qū)[6]。

1.3 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指在民政或工商部門進(jìn)行注冊(cè)過(guò)登記并獲得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可證的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重點(diǎn)承擔(dān)的是集中居住式養(yǎng)老，也被稱為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[7]。依據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)不同，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可分為：養(yǎng)老院養(yǎng)老、護(hù)理院養(yǎng)老。依據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦主體不同又可分為公辦和民辦，公辦民營(yíng)等。

2 東莞市失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀調(diào)查

2.1 對(duì)象與方法 目前東莞市有32個(gè)鎮(zhèn)街。按東莞市的地域特點(diǎn)分成：城區(qū)片區(qū)、松山湖片區(qū)、濱海片區(qū)、水鄉(xiāng)新城片區(qū)、東部產(chǎn)業(yè)園片區(qū)、東南臨深片區(qū)，采用分層隨機(jī)抽樣方法，在各個(gè)片區(qū)分別抽取一個(gè)鎮(zhèn)街，共抽取6 個(gè)鎮(zhèn)街。每個(gè)鎮(zhèn)街針對(duì)失能老人發(fā)放100 份問(wèn)卷，共發(fā)放600 份，收回有效問(wèn)卷590 份。走訪了東坑醫(yī)院護(hù)理院等6 家已經(jīng)投入運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院，以及6 個(gè)鎮(zhèn)街每個(gè)鎮(zhèn)街10 個(gè)社區(qū)（村），共60個(gè)社區(qū)（村）。失能老人指依據(jù)中華人民共和國(guó)民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T039-2013 評(píng)定為輕度失能、中度失能和重度失能的60歲以上老人。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 失能老人經(jīng)濟(jì)情況 居家養(yǎng)老調(diào)查顯示，“很寬?！焙汀氨容^寬?！钡姆謩e為3 份和7 份，占總數(shù)的1.69%，認(rèn)為“比較困難”和“很困難”的分別為352份和82份，占總數(shù)的73.56%，見(jiàn)表1。

表1 失能老人的經(jīng)濟(jì)情況（n=590）

2.2.2 失能老人就醫(yī)的方便程度 居家養(yǎng)老調(diào)查顯示，“很方便”和“方便”的分別為0 份和39 份，占總數(shù)的6.61%，認(rèn)為“不方便”和“很不方便”的分別為287份和136份，占總數(shù)的71.69%，見(jiàn)表2。

表2 失能老人就醫(yī)方便程度（n=590）

2.2.3 失能老人對(duì)住房的滿意度 居家養(yǎng)老調(diào)查顯示，“很滿意”和“滿意”的分別為1 份和64 份，占總數(shù)的11.02%，認(rèn)為“不滿意”和“很不滿意”的分別為161份和53份，占總數(shù)的36.27%，見(jiàn)表3。

表3 失能老人對(duì)住房的滿意度（n=590）

2.2.4 失能老人居住方式 失能老人“空巢”占比較高，“空巢”即不與子女同住為525 份，占比88.98%，其中，“與陪人居住”為102 份，占總數(shù)的17.29%，“獨(dú)居”為323份，占總數(shù)的54.75%，見(jiàn)表4。

表4 失能老人居住方式（n=590）

2.2.5 東莞市養(yǎng)老保險(xiǎn)的情況 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)83.3%的失能老人未購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)，基本均為農(nóng)業(yè)戶口。

失能老人平均每人合并有5.2 種慢性疾病，失能老人平均每年花費(fèi)8 600 元醫(yī)藥費(fèi)（社保報(bào)銷部分除外）。陪護(hù)嚴(yán)重不足難以滿足失能老人的需求。90.3%的失能老人有陪護(hù)需求，僅22.2%的失能老人請(qǐng)陪護(hù)，其中97.7%的陪護(hù)未接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。在請(qǐng)陪護(hù)的老人中，僅23.7%的老人對(duì)所請(qǐng)的陪護(hù)很滿意或基本滿意，陪護(hù)費(fèi)平均每人每月3 680元。

養(yǎng)老院和護(hù)理院利潤(rùn)少，部分機(jī)構(gòu)虧本經(jīng)營(yíng)。調(diào)查6家已投入運(yùn)營(yíng)的護(hù)理院，僅1家護(hù)理院盈利，其余護(hù)理院的收入基本持平或虧損。所有公立養(yǎng)老院均依靠政府財(cái)政投入維持經(jīng)營(yíng)，大部分民營(yíng)養(yǎng)老院收入基本持平或虧損。

2.3 東莞市養(yǎng)老存在問(wèn)題 失能、半失能老年人的養(yǎng)老需求與社會(huì)供給不足的矛盾突出：護(hù)理院、養(yǎng)老院等設(shè)施不足，無(wú)法為失能老人提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)護(hù)服務(wù)。陪護(hù)人員嚴(yán)重不足，大部分陪護(hù)未接受相關(guān)專業(yè)技術(shù)、技能的培訓(xùn)，技術(shù)水平差，不能滿足失能老人的需求。失能半失能老人通常并發(fā)多種慢性疾病，因?yàn)槠湫凶卟槐阋约搬t(yī)院缺少老年病科等原因，其醫(yī)療需求得不到滿足。大部分農(nóng)村失能老人未購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)，導(dǎo)致部分老人出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難。

3 東莞市失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀分析

3.1 東莞市失能老人養(yǎng)老總體情況 根據(jù)東莞市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，2018 年底，東莞市戶籍人口為231.59 萬(wàn)人，戶籍人口中60 歲及以上的老年人為32.06 萬(wàn)人，占全部戶籍人口的13.8%，戶籍人口中60 歲及以上的失能老年人為4 825 人，占老年人口的15.0%[8]。

居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老難以明確區(qū)分，目前東莞市不足4%的老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，剩余超過(guò)96%的老年人住在家中，屬于居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。目前東莞市居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)設(shè)施不完善、不規(guī)范，即使大多數(shù)鎮(zhèn)街社區(qū)均有一定數(shù)量的居家養(yǎng)老設(shè)施。

東莞市失能老人絕大多數(shù)是在家里養(yǎng)老即是采取居家養(yǎng)老的方式。由于本市居民生活水平提高，住房條件改善，加上老人習(xí)慣于自己的生活方式與年輕人的思想觀念有所不同，老人大多數(shù)與子女分開居住，因此成了“空巢”老人，一旦老伴去世，就成了“獨(dú)居”老人。其中家庭經(jīng)濟(jì)條件好的，就會(huì)請(qǐng)陪護(hù)。失能老人在就醫(yī)、交通、陪護(hù)等方面存在很多困難。大部分的鎮(zhèn)街，社區(qū)醫(yī)生對(duì)老年人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)達(dá)到60%以上，但是很少定期上門服務(wù)，一般是每季度上門隨訪一次，失能老人需要醫(yī)生上門服務(wù)的需求得不到滿足。

3.2 東莞市居家養(yǎng)老情況 居家養(yǎng)老是本市最主要的養(yǎng)老方式。東莞市大力推廣居家養(yǎng)老主要通過(guò)養(yǎng)老公司上門服務(wù)的方式進(jìn)行，由于該項(xiàng)工作剛起步，目前參與該項(xiàng)工作的公司較少，主要有沁源社會(huì)工作服務(wù)中心等20 多家公司。但是普及率、老百姓知曉率、覆蓋率均不高。東莞市于2006年正式啟動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作，目前已經(jīng)覆蓋32 個(gè)鎮(zhèn)街592 個(gè)村（社區(qū)），建成居家養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)（日間照料中心）523 個(gè)，全市享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老人達(dá)到12 714人[8]。

3.3 東莞市失能老人社區(qū)養(yǎng)老情況 目前本市各個(gè)鎮(zhèn)街建成居家養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)523 個(gè)，覆蓋率達(dá)到88.3%，但絕大多數(shù)只能提供供老年人下棋、打麻將或打乒乓球等文化娛樂(lè)的場(chǎng)所，不能提供助餐配餐、康復(fù)護(hù)理、日間照料、短期托養(yǎng)等服務(wù)。因此，對(duì)于失能老人而言意義不大，很少有失能老人去服務(wù)站點(diǎn)活動(dòng)。目前，本市大部分鎮(zhèn)街，老年人家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到60%以上，但是提供的服務(wù)大部分需要老人到社區(qū)服務(wù)中心或站點(diǎn)，很少能夠提供上門服務(wù)，通常每季度1次上門服務(wù)，對(duì)于失能老人而言遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，失能老人需要每天有醫(yī)護(hù)人員上門隨訪。目前本市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有進(jìn)行老年人健康管理、慢病管理，但是均未成立老年醫(yī)學(xué)科或老年醫(yī)學(xué)門診，部分社區(qū)計(jì)劃有開展針對(duì)老年人開展醫(yī)療康復(fù)。

3.4 東莞市失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老情況 截至2019 年上半年，本市共有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)45 家、養(yǎng)老床位10 943張。其中，民辦老服務(wù)機(jī)構(gòu)10家，床位1 456張，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量占比分別為22.2%和13.3%。目前，有多家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)正根據(jù)自身情況計(jì)劃擴(kuò)建，擴(kuò)建投資總額預(yù)計(jì)達(dá)5 000 余萬(wàn)元，可增床位700余張。另外，還有4家機(jī)構(gòu)已完成備案手續(xù)，正在籌建中，預(yù)計(jì)建成后可增加2 000多張床位[9]。

本市目前已建成護(hù)理院6家，共有床位672張。東坑醫(yī)院護(hù)理院由市鎮(zhèn)、醫(yī)院共同投資約2 500 萬(wàn)元，于2017 年12 月28 日正式投入使用，建筑面積5 610 m2，編制床位300張，醫(yī)務(wù)人員33名，社工師1名，生活照理員58名，現(xiàn)收住市內(nèi)28個(gè)鎮(zhèn)街以及市外失能老年人共約200名。萬(wàn)江福星女兒家護(hù)理院設(shè)置床位150張，目前入住老人95名。洪梅醫(yī)院護(hù)理院于2018年12月投入運(yùn)營(yíng)，首期開放床位48張，目前入住老人11名。

本市大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能提供醫(yī)療服務(wù)，僅有東坑護(hù)理院等6 家護(hù)理院能夠提供部分醫(yī)療服務(wù)。失能老人除了養(yǎng)老更需要醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。目前本市大部分養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)未能滿足失能老人醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的需求，有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。

據(jù)東坑醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017 年醫(yī)院60 周歲以上的社保老人平均每床日住院費(fèi)用約1 000 元，社保報(bào)銷比例85%以上，平均每位60周歲以上的老人每床每年產(chǎn)生社保費(fèi)用達(dá)31 萬(wàn)元。目前東坑醫(yī)院護(hù)理院入住老人每床每年產(chǎn)生社保費(fèi)用僅6.1 萬(wàn)元，按照編制300 張住滿情況下，每年可為醫(yī)?；鸸?jié)省7 470萬(wàn)元。護(hù)理院的收費(fèi)以東坑醫(yī)院護(hù)理院為例：根據(jù)入住老人失能程度不同，每月收費(fèi)從5 000元到10 000元不等，平均每月5 000元（社保報(bào)銷后自費(fèi)部分）。護(hù)理院提供的服務(wù)以東坑醫(yī)院護(hù)理院為例：提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健、生活照料、娛樂(lè)、心理治療、臨終關(guān)懷等服務(wù)，解決了失能老人的陪護(hù)、吃飯、醫(yī)療、住房及娛樂(lè)等一系列問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，失能老人平均每人每月陪人費(fèi)3 680元、醫(yī)療費(fèi)717元、伙食費(fèi)1 000元，合計(jì)約5 397元。入住東坑醫(yī)院護(hù)理院失能老人平均每月費(fèi)用5 000 元（社保報(bào)銷后自費(fèi)部分）。對(duì)比發(fā)現(xiàn)失能老人居家養(yǎng)老和在護(hù)理院養(yǎng)老費(fèi)用接近，但是在護(hù)理院可以得到全方位的照顧，以減輕家屬負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查部分老人由于擔(dān)心在護(hù)理院不自由以及收費(fèi)高不愿意入住。主要是因?yàn)樾率挛镂幢蝗罕娬J(rèn)識(shí)和接受，群眾接受需要一個(gè)過(guò)程。

4 改善東莞市失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀的具體措施

4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化政府職責(zé) 深化養(yǎng)老體制改革，出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)。統(tǒng)籌推進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，著力破解養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展障礙，增加優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)供給，扎實(shí)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，不斷滿足失能老年人多層次、高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)需求。加強(qiáng)居家養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)的建設(shè)。使全市居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的失能老年人得到養(yǎng)老服務(wù)的廣泛支持，助餐配餐、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、家政服務(wù)、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)全面覆蓋。建立社區(qū)15 min 居家養(yǎng)老服務(wù)圈和居家養(yǎng)老緊急救援系統(tǒng)；加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)；建議在市政府層面協(xié)調(diào)高等醫(yī)學(xué)院校、職業(yè)學(xué)校和其他相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)力度。

加大政府投入，完善和積極推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作。推動(dòng)建立保險(xiǎn)、福利和救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，整合高齡津貼、護(hù)理補(bǔ)貼等，集中補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用。

4.2 加強(qiáng)宣傳教育，營(yíng)造尊老愛(ài)老敬老的社會(huì)氛圍 加強(qiáng)人口老齡化國(guó)情教育和敬老孝老文化建設(shè)，宣傳養(yǎng)老服務(wù)好經(jīng)驗(yàn)、好做法。組織開展養(yǎng)老護(hù)理員技能大賽和關(guān)愛(ài)活動(dòng)，使養(yǎng)老護(hù)理員得到全社會(huì)尊重。加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)老年人采取健康、樂(lè)觀、積極的生活方式避免出現(xiàn)失能。鼓勵(lì)失能老人入住護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

4.3 建立老年健康服務(wù)體系 希望政府能夠高度重視老年健康工作，像重視婦女和兒童保健工作一樣重視老年人的醫(yī)療保健工作。建立老年健康服務(wù)體系，從老年醫(yī)院到綜合醫(yī)院老年病科，再到護(hù)理院和家庭長(zhǎng)期照護(hù)形成一個(gè)垂直的老年病醫(yī)療服務(wù)體系。老年健康服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一大主體，服務(wù)重點(diǎn)是如何診治和預(yù)防老年病，堅(jiān)持以預(yù)防為主，保健與臨床診治、康復(fù)護(hù)理、急癥救治、長(zhǎng)期照料和臨終關(guān)懷等方面全面推進(jìn)老年健康事業(yè)的發(fā)展。讓老年人老而少病、病而不殘、殘而不廢，直至老有所終。

建設(shè)一所高水平的老年病醫(yī)院。制定老年病診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在技術(shù)上帶頭創(chuàng)新，引領(lǐng)解決失能老人醫(yī)療上的問(wèn)題。各鎮(zhèn)（街）至少有一所公立醫(yī)院有設(shè)立老年病科，以方便老年患者就醫(yī)。各鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的失能老人家庭醫(yī)生簽約率爭(zhēng)取達(dá)到100%，每天均有社區(qū)醫(yī)生上門隨訪。

建設(shè)一所高水平護(hù)理院。建議在目前6家護(hù)理院當(dāng)中選取其中一家目前發(fā)展比較成熟、管理比較規(guī)范、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益較好的重點(diǎn)打造為本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)桿單位，逐步建設(shè)成為東莞市護(hù)理院。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，提高養(yǎng)老服務(wù)水平。提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的服務(wù)水平，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，建立和完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系。

綜上所述，構(gòu)建老年健康服務(wù)體系是一個(gè)偉大的社會(huì)工程，也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要大家共同努力才能實(shí)現(xiàn)。應(yīng)建立全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的養(yǎng)老服務(wù)格局，不斷提升老年人的獲得感、幸福感、安全感。