郭欣然，井坤娟，張玲玲，王貝

(1.河北大學護理學院，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院婦科，河北 保定 071000)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性生命健康[1-2]。確診宮頸癌后，患者通常需要進行同步放化療的綜合治療，以降低宮頸癌的復(fù)發(fā)率和病死率[3]，但治療過程增加了急性毒副作用。研究[4-5]顯示，同步放化療期間宮頸癌患者發(fā)生急性毒副作用的比例(16.4%)是單純放療(4.9%)的3.4倍?；颊叱３Ｊ艿蕉喾N癥狀的困擾，其中持續(xù)時間最長、發(fā)生最重的癥狀是癌因性疲乏。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)臨床實踐指南[6-7]將癌因性疲乏定義為一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的令人痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體、情緒和/或認知疲勞或疲憊感，與近期活動不相稱，并干擾正常功能。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，宮頸癌患者對生存質(zhì)量的要求不斷提高，癌因性疲乏越來越受到護理人員的重視。對宮頸癌患者癌因性疲乏及影響因素進行綜述，以期為護理人員對宮頸癌患者有針對性地進行護理提供依據(jù)，為以后的研究指明方向。

1 宮頸癌患者癌因性疲乏現(xiàn)狀

癌因性疲乏不能通過休息緩解，嚴重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量[8]，因此被認為是宮頸癌患者首要困擾癥狀[9]。Steen等[10]對382例宮頸癌患者進行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，23%(88例)宮頸癌患者存在長期慢性疲勞且生活質(zhì)量顯著低下。宮頸癌經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)治療，患者5年生存率可達94%[11]，因此，研究長期幸存者的疲乏問題有重要意義。Obama等[12]隨訪67例5年病程的宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，65.6%患者存在輕度癌因性疲乏，34.4%患者具有中、重度癌因性疲乏。Gernier等[13]隨訪了45例超過15年病程的宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，相比于健康人群，宮頸癌患者身體疲勞和精神疲勞的比例分別為45.2%和37.8%。黃慧玲等[14-15]對106例宮頸癌患者進行了研究，其中40.6%(43例)患者具有中度疲乏，16%(17例)患者具有重度疲乏。季娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療期間宮頸癌患者的癌因性疲乏更加普遍，約占62.3%(200例)。即使在放療結(jié)束后，患者癌因性疲乏仍未緩解。周俊[17]研究納入98例放療后宮頸癌患者，其中輕度疲乏占29.59%(29例)，中度疲乏占32.65%(32例)，重度疲乏占37.76%(37例)。癌因性疲乏不但發(fā)生率高，其表現(xiàn)形式和對患者的影響也是多方面的。研究[18]證實，在經(jīng)歷癌因性疲乏的宮頸癌患者中，88%患者因疲乏改變?nèi)粘Ｉ钜?guī)律；91%患者認為疲乏影響了正常生活；75%患者調(diào)換了工作；53%患者感到悲傷、易怒和受挫；65%照顧者因患者出現(xiàn)嚴重疲乏而被迫每月至少請假4～7 d，同時癌因性疲乏還影響患者對生命意義的理解。

2 宮頸癌患者癌因性疲乏影響因素現(xiàn)狀

2.1 社會人口學因素

年齡是影響宮頸癌患者癌因性疲乏的重要因素之一。韓冬芳等[19]調(diào)查結(jié)果表明，年齡越大的宮頸癌患者疲乏程度越嚴重。Vistad等[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡與癌因性疲乏不相關(guān)。Butt等[21]則發(fā)現(xiàn)，年齡越小的癌癥患者癌因性疲乏越重。因此，年齡與癌因性疲乏之間的關(guān)系還存在較多爭議，尚需大樣本多中心進一步證實。宮頸癌患者通常需要進行多階段的放化療，高額的醫(yī)療費用給患者及家庭帶來沉重負擔，尤其對低收入家庭或自費患者來說，需承擔更大的精神和心理壓力，在一定程度上加重癌因性疲乏[22-23]。此外，文化程度較高的宮頸癌患者，其獲取相關(guān)疾病知識的途徑比較全面、可靠，更易理解、認識疲乏，甚至主動咨詢緩解疲乏的方法，相比于文化層次較低的患者，她們更能清晰地表達自己的主觀感受，因而其癌因性疲乏水平較低[16]。

2.2 生理因素

同步放化療宮頸癌患者的臨床表現(xiàn)與其癌因性疲乏有關(guān)。宮頸癌患者在接受放化療后常出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嚴重且持續(xù)時間較長則會引起患者體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)流失、水和電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況低下、精神處于消極狀態(tài)，加重癌因性疲乏[24]，由此可以推斷BMI與癌因性疲乏相關(guān)。Clark等[25]研究進一步指出，BMI是宮頸癌患者癌因性疲乏的預(yù)測因素之一。曹瑩等[26]對同步放化療宮頸癌患者癥狀體驗進行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表示夜間上廁所頻率增加或嚴重腹瀉導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差，甚至發(fā)生日夜顛倒情況，難以入睡，睡眠時間大大縮短。Garland等[27]和Tian等[28]探討睡眠和癌因性疲乏相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，較差的睡眠質(zhì)量會加重癌癥患者的癌因性疲乏，而癌因性疲乏水平較高的癌癥患者同時也容易出現(xiàn)較差的睡眠質(zhì)量。因此，睡眠質(zhì)量較差可以是癌因性疲乏的原因，也可能是癌因性疲乏加重的結(jié)果，兩者的關(guān)系還有待進一步研究。王靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者病理分期越大，病情越重，癌因性疲乏程度遞增。分析其原因，由于腫瘤所處不同生長階段會引起不同程度的感染和發(fā)熱，大量消耗機體能量，患者疲乏感加重。宮頸癌患者術(shù)后下肢淋巴水腫是常見并發(fā)癥之一[30]。由于具有治療長期性及難治愈性特點，嚴重者可造成下肢關(guān)節(jié)障礙及行動不便，加重患者軀體疲乏[31]。近年，國內(nèi)外學者逐漸將視線轉(zhuǎn)移到免疫功能與癌因性疲乏的研究中[32-33]。腫瘤本身的性質(zhì)、腫瘤的相關(guān)治療因素(放化療等方式引起的毒副作用)直接導(dǎo)致患者免疫功能下降，耐受力降低，患者出現(xiàn)心悸心慌、食欲不振等，加重癌因性疲乏[34-35]。同步放化療期宮頸癌患者不僅承受放化療所帶來的免疫功能抑制，同時她們長期處于HPV持續(xù)感染的狀態(tài)，而HPV持續(xù)感染使機體免疫功能進一步發(fā)生改變，免疫防御能力下降，加重癌因性疲乏[36-37]。

同步放化療的治療手段同樣影響患者的癌因性疲乏。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，手術(shù)聯(lián)合同步放化療的綜合治療模式已取代傳統(tǒng)治療模式成為宮頸癌治療的首選。研究[10]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者癌因性疲乏的發(fā)生比例因治療方式不同而不同，發(fā)生率為18.8%～45.5%，其中以微創(chuàng)手術(shù)或單純手術(shù)治療的患者癌因性疲乏最低(18.8%～19.0%)，手術(shù)聯(lián)合同步放化療治療模式的患者癌因性疲乏最高(45.5%)。宮頸癌患者所經(jīng)歷的疲乏主要源于綜合治療后機能大量損耗，短時間內(nèi)無法恢復(fù)，加之傷口疼痛、骨髓抑制反應(yīng)、放射性腸炎、外陰炎、白細胞減少、貧血等并發(fā)癥，因此隨著治療時間的不斷推進，癌癥本身、放化療并發(fā)癥加之患者負性情緒的累積，癌因性疲乏不斷加重。王靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，治療3個月以上的宮頸癌患者癌因性疲乏較為嚴重，這與韋儉儉等[38]研究結(jié)果類似。因此，護理人員應(yīng)多關(guān)注治療時間較長的患者。

2.3 心理因素

癌癥作為一種嚴重的負性應(yīng)激源，患者很容易出現(xiàn)自我認同以及社會角色的紊亂，加之對疾病的恐懼和愈后的不確定性，以及女性特征受損，影響身心健康，加重癌因性疲乏[39]。季娟等[16]在同步放化療宮頸癌患者癌因性疲乏與焦慮、抑郁的研究中發(fā)現(xiàn)，患者疲乏程度與焦慮、抑郁呈正相關(guān)，機體在應(yīng)激狀態(tài)下出于自我保護而產(chǎn)生的應(yīng)激情緒能幫助機體適應(yīng)變化，但持續(xù)的應(yīng)激則會導(dǎo)致患者情緒低落，加重癌因性疲乏[40]。由此可知，宮頸癌患者的負性情緒加重了癌因性疲乏，同時癌因性疲乏也嚴重影響了患者的情緒狀況。目前，國內(nèi)外均將負性情緒作為癌因性疲乏的影響因素進行研究，然而負性情緒也可以是疲乏的結(jié)果，兩者關(guān)系仍待進一步探討。另外，在積極心理學方面，宋旭生等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能與宮頸癌患者癌因性疲乏總分呈負相關(guān)，且自我效能感對癌因性疲乏各維度有負向預(yù)測作用。Zou等[42]研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性作為一種在逆境中維持個體心理和生理健康的保護因素，不僅可以直接影響癌因性疲乏，還可以通過積極情緒間接影響癌因性疲乏，從而降低癌因性疲乏水平。

2.4 環(huán)境因素

患者所處的溫度等物理環(huán)境以及家庭、社會支持等社會環(huán)境因素均會影響患者的癌因性疲乏。患者因放化療等原因通常需多次入院，在住院期間，環(huán)境改變、睡眠障礙和生活習慣等改變會給患者帶來疲憊感，而當個體處在熟悉、舒適環(huán)境下，有利于降低其癌因性疲乏水平[43]。與家庭有關(guān)的價值觀對中國患者來說非常重要，在癌癥患者的外部支持中，來自家庭的支持往往占主體。家庭可為患者提供情感和經(jīng)濟支持。其中家庭堅韌性可在家庭面臨危機和挫折時，幫助家庭走出危機，將壓力事件轉(zhuǎn)化為促進家庭進步和成長的機會[44]。尤其對接受子宮切除的宮頸癌患者來說，不僅要承受手術(shù)和放化療所帶來的并發(fā)癥，還要承受可能會引起的性生活障礙對婚姻的影響，患者更擔心家庭及配偶的缺失。黃紅林等[45]探討配偶同期家庭訪視對宮頸癌患者的疲乏影響研究中發(fā)現(xiàn)，配偶的理解和關(guān)愛、良好的家庭氛圍可以緩解患者的負性情緒，也可幫助患者和配偶更科學地實施家庭自我護理，患者的疲乏程度得到顯著緩解。黃慧玲等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，已婚宮頸癌患者由于有配偶的陪伴和支持，負性情感可以得到宣泄和安慰，精神需求更少，因而有較低的癌因性疲乏。社會支持作為一種良好的外部力量，利于患者積極應(yīng)對癌癥[46]。劉慧等[47]將132例宮頸癌患者分成干預(yù)組和對照組，對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)組采用4C延續(xù)性干預(yù)模式(院后康復(fù)信息支持干預(yù)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隨訪服務(wù))，干預(yù)組的癌因性疲乏明顯改善，患者生存質(zhì)量各維度評分明顯升高。

3 小結(jié)

綜上所述，宮頸癌患者癌因性疲乏普遍存在且程度較重，影響患者生存質(zhì)量。其中同步放化療宮頸癌患者承受的不良反應(yīng)更大，癌因性疲乏程度也相應(yīng)加重，應(yīng)引起護理人員的重視。癌因性疲乏發(fā)生機制復(fù)雜，多種因素共同作用、相互影響，包括生理、心理及環(huán)境因素等，因此，臨床上如何全面、客觀評估宮頸癌患者的癌因性疲乏，提供動態(tài)性、針對性的護理，需要進一步研究。目前在宮頸癌患者癌因性疲乏的影響因素研究中，多數(shù)探討直接影響，對于影響因素的作用路徑及作用效應(yīng)等發(fā)生機制問題有待于深入研究，此外，國內(nèi)外研究多從整體水平對癌因性疲乏進行探討，難以發(fā)現(xiàn)同質(zhì)群體的不同特征，建議未來可探討宮頸癌患者癌因性疲乏的潛在類別，以期為護理人員采取更精準化的護理措施，有效緩解患者癌因性疲乏，提高其生存質(zhì)量提供更可靠的依據(jù)。