關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

何真強(qiáng)，朱林，龐靜文，尹秀娟，焦建寶

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000)

隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，中國(guó)60歲及以上老年人口比例已達(dá)到總?cè)丝诘?7.9%，與老年相關(guān)的健康問題也日漸增多，50%以上的老年人患有慢性病[1]。其中骨關(guān)節(jié)炎作為一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病困擾著越來越多的中老年人。在中國(guó)，骨關(guān)節(jié)炎的總患病率約15%，40歲以上的患病率為10%～17%，60歲以上達(dá)50%，而在75歲以上則高達(dá)80%[2]。隨著人口老齡化和人類平均壽命的延長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率不但居高不下，而且還在不斷上升。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)晚期病變最有效的治療方法之一。關(guān)節(jié)置換術(shù)通過重建關(guān)節(jié)，能夠恢復(fù)病變關(guān)節(jié)的功能，改善患者的生活質(zhì)量。然而，術(shù)前危險(xiǎn)因素的存在及處理不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%[3-4]。一旦術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥如關(guān)節(jié)假體周圍感染[5-6]、手術(shù)部位感染、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等[7]，將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗以及進(jìn)行術(shù)后假體的翻修[8-9]，這些術(shù)后并發(fā)癥給家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。

1 肥胖

由于社會(huì)生活水平的提高，肥胖逐漸成為影響人類健康的因素之一。流行病學(xué)研究表明，全世界肥胖人口超過5.02億人[12]。一項(xiàng)研究評(píng)估了近30萬名接受關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，結(jié)果表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>30 kg/m2的患者在接受關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后骨科并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[13]。在另一項(xiàng)臨床研究中[14]，研究人員將進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為2組，實(shí)驗(yàn)組為BMI平均得分39.9 kg/m2的患者，對(duì)照組為BMI正常的患者；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口感染的發(fā)生率是對(duì)照組的2倍，而深層軟組織感染率是對(duì)照組的3倍。Ersozlu等[15]證實(shí)，接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后淺表軟組織感染在肥胖患者中更常見。而在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，BMI>30 kg/m2的肥胖女性與非肥胖女性相比，深層軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)也要比正常人高[16]。另一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證明，在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，肥胖是關(guān)節(jié)假體周圍感染的獨(dú)立影響因素[17]。術(shù)前BMI≤30 kg/m2的患者，可縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)，減少手術(shù)部位感染、腎功能不全和下肢靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13,18-19]。因此，在選擇擇期手術(shù)的患者中，要盡可能控制患者的BMI≤30 kg/m2，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)比肥胖更強(qiáng)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也會(huì)影響關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的所有并發(fā)癥都息息相關(guān)[21-23]，此外與傷口引流、傷口愈合失敗、手術(shù)部位感染以及更長(zhǎng)的住院時(shí)間都有很大的相關(guān)性[24-25]。徐興全等[26]回顧性分析了行初次關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院時(shí)長(zhǎng)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及圍手術(shù)期相關(guān)資料的信息，結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)不良組患者總的住院時(shí)長(zhǎng)平均為11 d，正常組患者總的住院時(shí)長(zhǎng)平均為10 d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。一些醫(yī)生對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行的臨床研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后手術(shù)部位感染、肺炎和再入院的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。蘆珊等[28]進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)不良與關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥(手術(shù)部位感染和關(guān)節(jié)假體周圍感染)發(fā)生率的Meta分析，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者與正常患者相比，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染及關(guān)節(jié)假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(P<0.01)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.63倍。在另一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中[29]，研究者開始將重點(diǎn)從嚴(yán)格的BMI標(biāo)準(zhǔn)制定轉(zhuǎn)移到營(yíng)養(yǎng)不良的優(yōu)化，在擇期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查(白蛋白和前白蛋白水平)和優(yōu)化可能比單獨(dú)控制患者BMI<40 kg/m2的閾值更有益。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，在病態(tài)肥胖患者中，優(yōu)化白蛋白，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況可能比單獨(dú)降低患者BMI更容易，也更有益。

3 糖尿病

糖尿病是一個(gè)可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，可以通過積極控制血糖水平改善。Citak等[30]在一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)擇期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者進(jìn)行了HbA1c檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，HbA1c與關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染的發(fā)生率具有明顯的相關(guān)性。Stryker等[31]研究表明，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前平均血糖大于11.11 mmol/L或術(shù)前HbA1c水平大于6.7%的患者中，術(shù)后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且術(shù)前血糖控制不良與術(shù)后傷口感染的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。研究人員認(rèn)為在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的糖尿病患者中，血糖與各種術(shù)后并發(fā)癥之間存在正相關(guān)；還發(fā)現(xiàn)術(shù)前HbA1c≥8%和空腹血糖≥11.11 mmol/L與術(shù)后淺表傷口感染關(guān)系最為密切[32]。盡管在另一項(xiàng)研究中沒有證實(shí)HbA1c水平與關(guān)節(jié)假體周圍感染之間存在聯(lián)系，但圍手術(shù)期高血糖、糖尿病和糖尿病藥物治療與關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生率有關(guān)[33]。目前，學(xué)者對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前HbA1c水平與術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率是否存在相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，但是能夠確定的是，圍手術(shù)期空腹血糖≥11.11 mmol/L會(huì)增加關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖，對(duì)于術(shù)前空腹血糖≥11.11 mmol/L的患者應(yīng)采取行之有效的降糖措施，并且在術(shù)后也應(yīng)該規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖并進(jìn)行相應(yīng)治療，以降低關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后傷口感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 吸煙

吸煙是與術(shù)后傷口愈合情況、心肺并發(fā)癥以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的最重要的危險(xiǎn)因素之一[34]。一項(xiàng)研究表明，吸煙與關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥、植入物松動(dòng)、再入院和病死率都有一定的相關(guān)性[35]。研究顯示，吸煙者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后再入院的可能性是非吸煙者的3倍，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2倍[36-37]。研究人員進(jìn)行了6～8周的吸煙干預(yù)計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示尼古丁的攝入量減少了50%，表明在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，進(jìn)行6～8周的吸煙干預(yù)方案可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[34-37]。另外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究顯示，戒煙可以使吸煙患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從52%降低到18%[34]。應(yīng)注意的是，有吸煙史的患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較非吸煙患者高[35-36]。術(shù)前常規(guī)的吸煙干預(yù)對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。

5 心血管疾病

心臟病和高血壓疾病是關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的又一危險(xiǎn)因素[38]。Pulido等[39]明確了關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前常見危險(xiǎn)因素，包括心室顫動(dòng)、心肌梗死和冠狀動(dòng)脈疾病等，這些常見危險(xiǎn)因素與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體周圍感染發(fā)病率密切相關(guān)。高危血栓栓塞患者(近期的心臟支架、心室顫動(dòng)、心肌梗死、機(jī)械性心臟瓣膜或反復(fù)的靜脈血栓栓塞)術(shù)前需要接受長(zhǎng)期的抗凝治療，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)節(jié)置換術(shù)后周圍血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)研究表明，與預(yù)防性治療相比，術(shù)前使用橋接療法的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[40]。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，明確關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前危險(xiǎn)因素，盡可能地降低術(shù)前危險(xiǎn)因素對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，可改善患者術(shù)后病情的恢復(fù)情況。

6 貧血

術(shù)前貧血在接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中較為常見[41]，一項(xiàng)臨床研究表明，接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，有15%～33%患者有貧血癥狀[42]。研究人員還發(fā)現(xiàn)，貧血會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間、術(shù)后感染和病死率都明顯增加[43-45]。一些研究表明，術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥存在直接聯(lián)系，會(huì)增加關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后假體周圍感染的發(fā)病率，也與術(shù)后其他并發(fā)癥、病死率和翻修關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)[46-48]，還與心臟和泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥及視網(wǎng)膜病變的發(fā)病密切相關(guān)。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液管理策略是通過最大限度地提高術(shù)前患者體內(nèi)血紅蛋白的水平來預(yù)防術(shù)后貧血，旨在減少對(duì)異體血的需要，避免術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)[49]。臨床研究顯示，在不考慮術(shù)前血紅蛋白水平的情況下，圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，術(shù)后切口處靜脈注射，術(shù)后在麻醉恢復(fù)過程中口服，可以顯著降低圍手術(shù)期的失血量，并大大減少術(shù)中及術(shù)后輸血的需求[50-51]。

7 術(shù)前止痛藥及麻醉藥的使用

骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛干擾患者日常生活，損害認(rèn)知，影響情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，使用藥物控制疼痛是治療骨關(guān)節(jié)炎的重要組成部分。目前，阿片類藥物已經(jīng)廣泛地用于治療慢性疼痛綜合征，如骨關(guān)節(jié)炎[52]。Bekeris等[53]對(duì)591 865例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和1 139 616例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，觀察指標(biāo)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后30 d內(nèi)胃腸道并發(fā)癥和相關(guān)急診手術(shù)的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后罕見但嚴(yán)重的急性胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率(需要手術(shù))與術(shù)前應(yīng)用的麻醉/鎮(zhèn)痛藥物呈正相關(guān)。Pivec等[54]將接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為術(shù)前服用慢性麻醉藥物和術(shù)前未服用慢性麻醉藥物2組，比較2組患者術(shù)后的病情變化，結(jié)果表明，術(shù)前服用慢性麻醉藥物的患者較未服用慢性麻醉藥物的患者住院時(shí)間增加，后續(xù)繼續(xù)使用麻醉藥的需求也增加。Nguyen等[55]對(duì)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前減少阿片類藥物使用的患者比那些術(shù)前沒有減少阿片類藥物劑量的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，術(shù)后病情的恢復(fù)情況也較好。表明術(shù)前減少麻醉藥物的使用劑量有助于降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

8 術(shù)前激素類藥物的使用

皮質(zhì)醇激素主要用于免疫相關(guān)性疾病和炎癥性疾病，但在其發(fā)揮抗感染和免疫抑制作用的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合[56-57]。Kittle等[58]對(duì)403 566例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，其中有10 774名患者長(zhǎng)期服用皮質(zhì)醇類藥物，研究人員將使用皮質(zhì)醇類藥物的患者與未使用皮質(zhì)醇類藥物的患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)使用藥物的患者術(shù)后淺表傷口感染、切口深層部位感染、器官間隙手術(shù)部位感染、傷口開裂、全身感染、肺炎及尿路感染的發(fā)生率均較未使用皮質(zhì)醇類藥物的患者高(P<0.001)，說明術(shù)前使用激素類藥物能夠增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后身體的恢復(fù)。

9 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染

甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)的體內(nèi)定植也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率提高，MRSA和MSSA鼻腔篩查以及圍手術(shù)期治療方案的優(yōu)化使手術(shù)部位感染的發(fā)病率降低了69%[59]。臨床試驗(yàn)研究表明，鼻內(nèi)莫匹羅欣治療，能有效消除定植于體內(nèi)的金黃色葡萄球菌[60-61]。另外，Chen等[62]建議在手術(shù)前使用洗必泰3～5 d，也能有效去除定植于體內(nèi)的金黃色葡萄球菌，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，聚維酮碘是莫匹羅星的一種替代品，在治療金黃色葡萄球菌定植方面也顯示出良好的效果，為臨床醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)治療提供了一種方案，防止或減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生[63]。

10 精神類疾病

Bozic等[64]在2012年的研究中首次將抑郁癥與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后假體周圍感染的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來，此外，一些研究也表明，抑郁和精神疾病與全關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的增加有關(guān)[65-67]。Edusei等[68]研究了抑郁癥和精神疾病與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的相關(guān)性，將術(shù)前患有抑郁癥和精神疾病的患者與對(duì)照組(未患有精神疾病的患者)相比，精神疾病患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如假體周圍感染、骨折、內(nèi)伸肌腱斷裂、髕骨損傷和翻修關(guān)節(jié)置換術(shù)的概率較對(duì)照組顯著高。神經(jīng)認(rèn)知功能障礙是一種對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響的疾病，特別是在老年人中，會(huì)降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后效果。抑郁、焦慮和悲傷等神經(jīng)認(rèn)知問題會(huì)導(dǎo)致患者的預(yù)后較差，增加了康復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)[68-71]；焦慮和抑郁也導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后滿意度降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[72-73]。因此，術(shù)前對(duì)抑郁和焦慮等情緒進(jìn)行篩查，并針對(duì)特定的患者進(jìn)行有效的心理疏通，從而降低關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[74-75]，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

11 小結(jié)

對(duì)于進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，醫(yī)生要對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)因素如病態(tài)肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、藥物的使用、心血管疾病、貧血、葡萄球菌定植及心理疾病等進(jìn)行提前干預(yù)、改善及治療，可以降低關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)手術(shù)危險(xiǎn)因素分析，對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行優(yōu)化，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及相關(guān)治療費(fèi)用。本文對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并在術(shù)前對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行最大程度的干預(yù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。