敖胤杰，巫國輝

(1.中家醫(yī)家庭醫(yī)生整形外科醫(yī)院 整形外科，廣東 廣州 510000；2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬眼科醫(yī)院 整形外科，江西 南昌 330000)

近年來，盡管通過非手術(shù)方法完成面部年輕化的方式層出不窮，但除皺術(shù)因其延緩衰老效果之顯著性和持續(xù)性，依然是各種面部年輕化方式之基石。除皺術(shù)在過去50年中取得了長足進展，尤其是面部淺表腱膜肌肉系統(tǒng)(Superf-icial Musculoaponeurotic System，SMAS)概念的提出。通過對SMAS腱膜的折疊、提升、再錨定、切除等，將SMAS腱膜和皮膚一起提升，從而達到持久之面部年輕化效果。由于方法眾多，方式不一，所以命名各異，例如SMAS除皺術(shù)，深平面SMAS除皺術(shù)，復(fù)合SMAS除皺術(shù)，雙向提升SMAS除皺術(shù)，頸部SMAS除皺術(shù)，延展深平面SMAS除皺術(shù)，垂直向量提升SMAS除皺術(shù)等。1974年，Skoog通過對頸闊肌皮瓣以及面部淺層腱膜的提升，完成了第一例不以單純提拉皮膚為目標的除皺術(shù)，也開啟了近代面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(Super-ficial Musculoaponeurotic System，SMAS)除皺術(shù)的先河。[1]后續(xù)，通過SMA-S系統(tǒng)、面部支持韌帶、面神經(jīng)危險區(qū)等概念的提出，進一步增強了學(xué)者們對SMAS除皺術(shù)的認知。[2-5]同時，手術(shù)方式也取得了長足進展。Hamra和Barton等通過對SMAS腱膜和皮膚復(fù)合組織瓣的提升，提出深平面復(fù)合SAMS除皺術(shù)的概念。[6-7]Owsley，Connell，Aston和Stuzin等通過游離SMAS腱膜和皮膚，提升SAMS腱膜瓣，雖然使SMAS腱膜瓣破裂風(fēng)險增加，但該法可以使SMAS腱膜瓣延展性最大化。[8-13]Baker和Tonnaed等提出冠狀小切口微創(chuàng)額部SAMS提升。[14-15]Connell等不切開SAMS腱膜，僅在其表面埋置倒刺線而對腱膜進行雙向提拉。[16]可見，目前針對SMAS除皺這一術(shù)式，方法眾多，方式不一，命名各異。但總體可分為兩大類：單純處理SMAS腱膜與處理SMAS腱膜的同時聯(lián)合脂肪墊、支持韌帶等術(shù)式。我們通過對上述SMAS手術(shù)方式進行歸納總結(jié)，提出基礎(chǔ)SMAS除皺術(shù)(Basic SMAS Rhytidectomy)和SMAS綜合除皺術(shù)即SMAS綜合(Comprehensive SMAS Rhytidectomy)的概念。將單純處理SMAS腱膜的術(shù)式統(tǒng)一歸納為基礎(chǔ)SAMS除皺術(shù)之范疇，其中按SMAS腱膜切除與否再分為2小類：SMAS腱膜折疊術(shù)和SMAS腱膜縮短術(shù)。SMAS綜合除皺術(shù)或SMAS綜合范疇包括，切開并去除多余SMAS腱膜為先決條件，同時完成支持韌帶離斷再錨定、脂肪墊懸吊、表情肌易位等，即SMAS腱膜切除聯(lián)合其它一項或幾項術(shù)式。

1 資料和方法

1.1 資料來源

檢索人相關(guān)內(nèi)容：第一作者。

檢索時間范圍：1974-01/2021-12。

檢索詞：英文檢索詞“Superficial Musculoaponeurotic System(SMAS)，Rhytidectomy，F(xiàn)acial Rejuvenation”。

檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed數(shù)據(jù)庫，網(wǎng)址：http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed。

1.2 納入文獻標準

納入標準：(1)與面部年輕化相關(guān)的文獻；(2)與SAMS除皺術(shù)相關(guān)的文獻。

排除標準：與納入標準無關(guān)及重復(fù)的文獻。

質(zhì)量評估：本文主要為臨床研究。所納入文獻主要涉及SAMS除皺術(shù)歷史及演進，術(shù)式改良等內(nèi)容。以及SMAS除皺術(shù)在面部年輕化中應(yīng)用以及術(shù)后效果評估相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)除皺術(shù)

SMAS腱膜概念于1970年被首次提出，在此之前除皺手術(shù)主要指將面部皮膚與皮下組織分離，切除多余皮膚組織后，縫合切口。[1]該方法不涉及更深層次組織剝離，僅掀起淺表皮瓣，所以該方法直接損傷面神經(jīng)概率較小。[17]同時，由于分離范圍局限，術(shù)后血腫、血清腫等并發(fā)癥少見，術(shù)后可即刻獲得清晰面部輪廓線。但是，由于面頸部深層組織未被剝離，所以皮膚整體移動度有限。[17]當(dāng)過分追求皮膚移動度而導(dǎo)致縫合區(qū)張力過大時，術(shù)后往往遺留較明顯瘢痕。[18]近年來，傳統(tǒng)除皺術(shù)已較少在臨床使用，或偶爾用于年輕，面部無明顯松垂之求醫(yī)者。[18]

2.2 SMAS除皺術(shù)

2.2.1 基礎(chǔ)SMAS除皺術(shù)

1970年由Skoog首次提出SMAS除皺術(shù)，即在剝離并掀起皮膚組織后，再將S-MAS腱膜組織剝離并掀起，通過處理不同層次組織完成面部除皺術(shù)。[1]Lemmon等研究表明，與傳統(tǒng)除皺術(shù)相比，SMAS除皺術(shù)術(shù)后效果維持時間更長。[19]Ka-mer等研究表明，SMAS腱膜位于淺腱膜深面，由于其張力應(yīng)激性較強，可進一步增加面部提升效果。[20]近年來，因不同學(xué)者對SMAS腱膜處理方式各異，SMAS除皺術(shù)已產(chǎn)生多種改良術(shù)式。包括SMAS腱膜切開與否，頰脂墊切除、懸吊與否，以及SAMS腱膜切除與否等。[14，21-22]總之，與傳統(tǒng)除皺術(shù)相比，SMAS除皺術(shù)由于術(shù)中可同時處理SMAS腱膜和位于其深層、淺層的脂肪組織以及其他軟組織，更有利于面部形態(tài)重塑。[23]此外，由于SMAS腱膜張力應(yīng)激性優(yōu)于皮膚組織，可將術(shù)中提升張力絕大部分施加于SMAS腱膜。[18]從而，可以使面部提升效果最優(yōu)化，并獲得理想之皮膚愈合效果。

2.2.1.1 SMAS折疊術(shù)

SMAS折疊術(shù)系對SMAS腱膜予以提升力量而未去除SMAS腱膜，常在SMAS淺層施行，手術(shù)范圍、創(chuàng)傷及風(fēng)險較小。該術(shù)式可分為以下三種具體手術(shù)形式。

(1)雙向提升SMAS除皺術(shù)

雙向提升SAMS除皺術(shù)由Owsley首次提出，即通過兩個不同方向作用力對SM-AS腱膜瓣進行提拉。[24]Joseph等通過埋線同時對SMAS腱膜進行水平向量和垂直向量提升，在避免切開SAMS腱膜同時亦獲得較好面部年輕化效果。[16]對于有頸部松垂之求醫(yī)者，也可以經(jīng)下頦輔助切口通過頸闊肌折疊，獲得更好的垂直向量面部提升。[25]Owsley等研究還表明，為獲得更好的垂直向量面部提升效果，也可離斷支持韌帶。[24]雙向提升SMAS除皺術(shù)的同時如結(jié)合支持韌帶離斷，則歸為SMAS綜合除皺術(shù)范疇

(2)頸部提升SMAS除皺術(shù)

頸部SAMS除皺術(shù)主要用于下頜緣以下皮膚肌肉組織松垂之求醫(yī)者。[25]該術(shù)式剝離全頸部皮瓣后，在頸部通過縫合收緊頸闊肌，使SAMS下組織收緊，再提拉皮瓣并去處多余組織。[25]

(3)小切口SAMS除皺術(shù)

冠狀小切口SMAS除皺具體術(shù)式為，通過顳部、耳前冠狀皮下切口埋線，提升S-MAS腱膜。[15，26]該術(shù)式因其分離范圍小，切口短，遂術(shù)后愈合時間短。[15，27]但由于其未處理面部支持韌帶，為了達到更好的頦頸部年輕化效果，該術(shù)式往往需與下頜緣吸脂術(shù)或下面部線雕等術(shù)式一并施行，[15，28]由于術(shù)中沒有作SMAS切開與分離，盡管多種術(shù)式聯(lián)合，手術(shù)難度及風(fēng)險較小，仍系基礎(chǔ)SMAS除皺術(shù)范疇。

2.2.1.2 SMAS縮短術(shù)

SMAS縮短術(shù)需要切開并分離提拉SMAS腱膜，手術(shù)層次較SMAS折疊術(shù)深。Wu等采用有限范圍內(nèi)剝離SMAS瓣不動區(qū)的方法開展面部除皺術(shù)，SMAS層處理范圍集中在顴頰區(qū)。每剝離1厘米SMAS進行1次動態(tài)評估。如果能觀察到鼻唇溝深度和走形角度隨牽拉改變則停止剝離，最后懸吊SMAS腱膜，去除皮膚，達到面部年輕化的目的。[29]

2.2.2 SMAS綜合除皺術(shù)

2.2.2.1 深平面SMAS除皺術(shù)

為了更好解決鼻唇溝處組織松垂，Sam Hamra首先提出深平面SMAS除皺術(shù)。[5]與Skoop之SMAS除皺術(shù)相比，深平面SMAS除皺術(shù)分離SAMS腱膜范圍更大，超過顴大肌，直至鼻唇溝邊緣。[5]該法先沿耳顳部發(fā)際線切開皮膚組織并掀起皮瓣，沿外眥與下頜角連線切開SAMS腱膜，并將皮膚、皮下組織以及SMAS腱膜作為復(fù)合組織瓣整體、大面積剝離。[5]再將SAMS腱膜復(fù)合組織瓣向后、上面部提升并錨定，視情況去除部分皮膚組織后縫合。[5]Godin等研究表明，深平面SMAS除皺術(shù)由于分離范圍達前面部，其手術(shù)并發(fā)癥相對較高。[30]尤其是對于初次運用此術(shù)式醫(yī)師而言，面神經(jīng)損傷風(fēng)險較高。[30]

2.2.2.2 復(fù)合SMAS除皺術(shù)

Hamra等在后續(xù)研究中對深平面SAMS除皺術(shù)進行改良，掀起SMAS腱膜復(fù)合組織瓣時，將部分眶部眼輪匝肌一并掀起，并將此術(shù)式命名為復(fù)合SAMS除皺術(shù)。[31]該術(shù)式將眼輪匝肌瓣掀起后，向上方骨膜錨定，可以減輕顴袋，收緊下瞼組織，并提升顴堆。[31]

2.2.2.3 延展深平面SMAS除皺術(shù)

通過“束身衣”式頸部收緊可完成頸部SMAS除皺，但已被收緊的頸部組織必然會影響向上、外側(cè)提拉中下面部SAMS腱膜之幅度。[32-33]頸部組織折疊收緊和顴頰部SMAS提拉之間的博弈，將影響整體手術(shù)效果。[32-33]為解決上述問題，Jacono和Siwani在深平面SMAS基礎(chǔ)上，切開部分頸闊肌，并沿其與頸部封套腱膜表面分離，從而使頸部和顴頰部過度更自然，彼此之間抑制作用得到緩解。[32-33]Jacono和Parikh較早提出延展深平面SMAS除皺，在深平面SMAS除皺基礎(chǔ)上，將SMAS分離范圍擴大至下頜下緣之頸闊肌深面，使得面頸部整體術(shù)后效果更佳。[34]Jacono和Bryant等還對Hamra之深平面SMAS除皺術(shù)進行改良，術(shù)中不但離斷顴弓主韌帶，還離斷下頜支持韌帶與頸闊肌支持韌帶，使面頸部S-AMS活動度進一步加大。[35]術(shù)中，Jacono等通過切開并重新錨定部分頸闊肌瓣，在復(fù)位下垂之下頜下腺同時，還使頦部輪廓線更清晰。[35]進來，延展深平面SM-AS已被越來越多學(xué)者采用，并取得良好手術(shù)效果。[36-37]

2.2.2.4 垂直提升SMAS除皺術(shù)

傳統(tǒng)SAMS除皺術(shù)中，SMAS腱膜提升向量方向多為上外側(cè)，即沿顴大肌走形方向。[38]Siwani等通過尸頭解剖研究表明，與傳統(tǒng)上外側(cè)提升向量錨定SAMS腱膜相比，垂直向量錨定SAMS腱膜之術(shù)式可以更好避免位于頸中線處頸闊肌張力性離斷。[33]Owsley等在其雙向提升SMAS除皺術(shù)和冠狀小切口SMAS除皺術(shù)中均涉及腱膜垂直提升，但都未處理支持韌帶。[24]因此，Jacono提出垂直提升S-MAS除皺術(shù)，該術(shù)式SMAS分離范圍和延展深平面SMAS除皺術(shù)一致，區(qū)別在于僅對SAMS腱膜進行垂直向量提升。[39]該術(shù)式在離斷面頸部支持韌帶后，可最大限度提升面頸部和耳前、耳后區(qū)皮膚以及皮下組織。[39]垂直提升SMAS除皺術(shù)提供了較好的頸部年輕化效果，也降低了行輔助手之可能性。[39]

3 總結(jié)

綜上所述，SMAS除皺手術(shù)方式大同小異，命名方式卻大相徑庭。這難免使手術(shù)醫(yī)生和求醫(yī)者產(chǎn)生困惑，影響術(shù)前、術(shù)后溝通。我們嘗試提出，按處理SMAS腱膜的同時是否聯(lián)合支持韌帶、脂肪墊、表情肌等處理將SMAS除皺術(shù)分為“基礎(chǔ)SMAS除皺術(shù)(Basic SMAS Rhytidectomy)”和“SMAS綜合除皺術(shù)或SMAS綜合(Comprehensive SMAS Rhytidectomy)”依據(jù)SMAS腱膜去除與否將基礎(chǔ) SMAS除皺術(shù)分為SMAS折疊術(shù)和SMAS縮短術(shù)。這樣規(guī)范簡練了SMAS除皺術(shù)的名稱分類，對于SMAS除皺術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)理解及技術(shù)推廣明顯有益?？傊?，SMAS除皺術(shù)在過去幾十年中已取得長足進展，改良術(shù)式亦層出不窮，通過對手術(shù)方式統(tǒng)一命名，化繁為簡，不僅可以避免醫(yī)患之間不必要之糾紛，即便對醫(yī)生與醫(yī)生之間彼此交流也大有裨益。