莊 輝

北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，北京 100191

1 HBsAg清除后發(fā)生肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險

多項研究[1-8]報道，慢性HBV感染者經(jīng)抗病毒治療或自身免疫獲得HBsAg清除(伴或不伴抗-HBs陽轉(zhuǎn))，即功能性治愈(臨床治愈)后，仍可發(fā)生HCC。由于各報道研究對象不同、隨訪期限不一，報告的HCC發(fā)病率差異較大。有3項系統(tǒng)綜述薈萃分析[9-11]表明，慢性HBV感染者HBsAg血清學(xué)清除后，其HCC發(fā)病率分別為2.29%(800/34 952)、1.86%(166/8904)和1.88%(826/43 924)，顯著低于HBsAg未清除者。

Kuang等[10]將28項研究納入薈萃分析，8904例HBsAg血清學(xué)清除的慢性乙型肝炎患者中位隨訪時間19.6～336個月，累計HCC發(fā)病率為1.86%，HBsAg未清除者為6.56%(937/14 279)，后者較前者高3.5倍(P<0.001)。慢性乙型肝炎患者HBsAg血清學(xué)清除后發(fā)生HCC主要因素為肝硬化、性別、清除時年齡和清除方式：有肝硬化患者的HCC發(fā)病率(9.51%，29/503)顯著高于無肝硬化患者(1.66%，28/1689)(P<0.001)；男性患者的HCC發(fā)病率(2.34%，106/4531)顯著高于女性患者(0.64%，15/2358)(P<0.001)；HBsAg血清學(xué)清除時年齡≥50歲患者的HCC發(fā)病率(2.34%，104/4448)顯著高于<50歲患者(0.63%，14/2212)(P<0.001)；抗病毒治療清除患者的HCC發(fā)病率(5.1%，11/216)顯著高于自發(fā)清除患者(1.2%，12/984)(P<0.001)。

Park等[5]分析1200例HBsAg血清學(xué)清除的回顧性隊列，中位隨訪時間為4.8(0.5～17.8)年，有肝硬化患者的累計HCC發(fā)病率(8.5%，14/165)顯著高于無肝硬化患者(0.9%，9/1035)(P<0.001)；抗病毒治療清除患者的HCC累計發(fā)病率(5.1%，11/216)顯著高于自發(fā)清除患者(1.4%，12/984)(P<0.001)。此外，也有報道[4,10,12-15]，慢性乙型肝炎患者HBsAg血清學(xué)清除后發(fā)生HCC風(fēng)險與HCC家族史、C基因型HBV感染和基本核心啟動子(BCP)突變有關(guān)。

2 HBsAg清除后為什么還發(fā)生HCC?

HBV致HCC的機(jī)制是：(1)直接致HCC，主要是通過HBV X蛋白(HBx)、表面抗原大蛋白(LHB)、表面抗原中蛋白(MHB)和HBV DNA整合引起；(2)間接致HCC，主要是宿主與HBV長期相互作用過程中產(chǎn)生對HBV免疫介導(dǎo)的細(xì)胞溶解，最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化而間接致HCC(圖1)[16]。本文僅討論HBV DNA整合致HCC的機(jī)制。

圖1 HBV致HCC機(jī)制

有研究[17-18]報道，80%～90%以上的HBV相關(guān)HCC有HBV基因整合，HCC細(xì)胞含有單個和多個分散的HBV基因整合入人類基因組，從而導(dǎo)致不同的基因改變，包括缺失、移位、產(chǎn)生融合轉(zhuǎn)錄子和整體基因不穩(wěn)定性。這些基因改變可導(dǎo)致有存活優(yōu)勢的非癌肝細(xì)胞克隆選擇，從而導(dǎo)致細(xì)胞增生和細(xì)胞凋亡抑制失控的腫瘤克隆的產(chǎn)生和不斷增多，最終引起HCC[17-18]。

Jang等[16]應(yīng)用基于捕捉HBV基因探針和新一代測序技術(shù)，檢測取自7例于HBsAg血清學(xué)清除后發(fā)生HCC的慢性HBV攜帶者的10份肝組織標(biāo)本(其中7份為癌組織，3份為非癌組織)，分析HBV DNA整合的基因位點和模式，發(fā)現(xiàn)7例患者中6例(85.7%)、10份標(biāo)本中8份(80%)有HBV DNA整合；全部3份非癌組織(100%) 、7份癌組織中5份(71.4%) 檢測到HBV DNA整合斷點，非癌和癌組織平均整合斷點數(shù)分別為4.00和2.43。雖然癌組織的HBV DNA整合斷點總數(shù)少于非癌組織，但癌組織的HBV DNA整合位點多在基因區(qū)內(nèi)，而在非癌區(qū)HBV DNA整合位點多分布于基因間區(qū)。按照受侵犯基因的功能分析，含HBV DNA整合的基因極大多數(shù)與癌癥發(fā)生有關(guān)(圖2)。該研究[16]發(fā)現(xiàn)，HBV DNA整合不是隨機(jī)的，主要整合于癌相關(guān)基因，如CCDC91、GRM7、TRPC1、ST18、LING02、C5orf42、EIF4EBP1、TERT等。癌組織中HBV整合的特點為：(1)基因區(qū)整合多；(2)癌相關(guān)基因整合多；(3)HBV整合斷點多為PreS/S和啟動子區(qū)(圖2)。

圖2 在癌和非癌組織中HBV整合位點分布(根據(jù)參考文獻(xiàn)[16]繪制)

3 HBsAg清除后發(fā)生HCC的啟示

Mason等[19]報告，在慢性HBV感染免疫耐受期、HBeAg陽性和陰性免疫活動期患者中，HBV DNA整合肝細(xì)胞染色體較為常見，每例慢性乙型肝炎患者的5×1011肝細(xì)胞中，約有5×106肝細(xì)胞有HBV DNA整合。免疫耐受期、HBeAg陽性和陰性免疫活動期患者均有肝細(xì)胞克隆擴(kuò)增(圖3)。

圖3 慢性HBV感染不同病期肝細(xì)胞克隆擴(kuò)增數(shù)比較(根據(jù)參考文獻(xiàn)[19]繪制)

Yang等[20]使用鴨乙型肝炎病毒(DHBV)感染雛鴨，在感染后第6天即可檢測到每1000～10 000肝細(xì)胞至少有1個DHBV DNA整合，提示在感染早期即有DHBV DNA整合。Wooddell等[21]報告，HBV DNA整合隨感染HBV時間延長而增多，HBeAg陽性黑猩猩的肝細(xì)胞內(nèi)雖有HBV DNA整合，但以HBV cccDNA占優(yōu)勢，HBeAg陰性黑猩猩的肝細(xì)胞內(nèi)則以整合的HBV DNA占優(yōu)勢(圖4)。

圖4 HBeAg陽性和陰性黑猩猩的肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA與整合的HBV DNA分布 (根據(jù)參考文獻(xiàn)[21]繪制)

上述研究提示：(1)早治療可減少HBV DNA整合宿主基因組的風(fēng)險，從而預(yù)防或減少HCC的發(fā)生；(2)對HBsAg血清學(xué)清除的慢性HBV感染者，仍應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測。

4 小結(jié)

(1)慢性HBV感染者于HBsAg血清學(xué)清除后，發(fā)生HCC風(fēng)險明顯降低，但仍可發(fā)生HCC；清除時有肝硬化、男性、年齡≥50歲患者發(fā)生HCC的風(fēng)險顯著升高；經(jīng)抗病毒治療獲得HBsAg血清學(xué)清除的患者，其HCC發(fā)病率顯著高于自發(fā)清除患者。(2)HBV具有直接(如HBx、MHB、LHB和HBV DNA整合)和間接(炎癥壞死致肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化)致癌作用。(3)對慢性乙型肝炎患者早治療可減少HBV DNA整合，從而降低HCC發(fā)病率。(4)慢性HBV感染者于HBsAg血清學(xué)清除后，仍應(yīng)定期進(jìn)行HCC監(jiān)測。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。