王 秋， 耿爭光， 傅小云， 付 豹

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 貴州 遵義 563000

希恩綜合征是指產(chǎn)后垂體功能減退或垂體分泌的一種或多種激素減少或缺乏[1]，該疾病是由于分娩期間或分娩后大量子宮出血引起嚴(yán)重低血壓或休克而導(dǎo)致垂體壞死。垂體前葉分泌的激素缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退、腎上腺功能衰竭、性腺功能減退、哺乳功能衰竭和生長激素缺乏。此類患者合并重癥急性胰腺炎，救治難度極大，且相關(guān)報(bào)道較少。現(xiàn)對(duì)1例希恩綜合征合并重癥急性胰腺炎致頑固性休克患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，因“上腹痛2 d”于2021年2月12日入本院。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性刀絞樣痛，放射至后背部，伴腹脹，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行相關(guān)檢查考慮“急性胰腺炎”。為進(jìn)一步治療遂至本院急診，以“重癥急性胰腺炎”收入重癥醫(yī)學(xué)科，發(fā)病以來精神、飲食及睡眠欠佳，小便如常，大便未解，體質(zhì)量未見明顯變化。

10年前有產(chǎn)后大出血病史，并診斷為“希恩綜合征”，長期規(guī)律服用優(yōu)甲樂、醋酸潑尼龍片、雌二醇片等規(guī)律治療。否認(rèn)膽囊結(jié)石及胰腺炎病史。無高血壓、糖尿病等遺傳傾向性疾病病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏158次/min，呼吸24次/min，血壓60/35 mmHg。神志模糊，呼之能應(yīng)，急性痛苦面容，心率158次/min，律齊，腹軟，全腹壓痛，以劍突下及臍周明顯，四肢冰涼，體毛稀疏，余查體未見異常。BMI 23.4 kg/m2，無高脂飲食病史。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)19.94×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.96×109/L，血紅蛋白163.0 g/L，紅細(xì)胞比積0.49 L/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度59.2%，活化部分凝血活酶時(shí)間>120 s，凝血酶時(shí)間83.80 s，纖維蛋白原5.71 g/L，D-二聚體4.21 μg/mL。電解質(zhì)：鉀3.46 mmol/L，鈉123.24 mmol/L，氯97.4 mmol/L，鈣1.36 mmol/L，磷0.18 mmol/L。肝腎功能：AST 110 U/L，GGT 101 U/L，TBil 44.3 μmol/L，Cr 277 μmol/L。心肌酶：肌酸激酶686 U/L，肌酸激酶同工酶40 U/L。超敏C-反應(yīng)蛋白206.30 mg/L；淀粉酶2015 U/L；降鈣素原>100 ng/mL。甘油三脂17.97 mmol/L，膽固醇12.55 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.50 mmol/L(參考值：<3.2 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L(參考值：0.90～1.55 mmol/L)。甲狀腺功能：第三代促甲狀腺素(TSH)0.075 μIU/L(參考值：0.5～4.8 μIU/L)，游離T3(FT3)1.8 pmol/L(參考值：2.77～6.31 pmol/L)，游離T4(FT4)15.7 pmol/L(參考值：10.45～24.38 pmol/L)。人生長激素<0.05 ng/mL(參考值：0.126～9.88 ng/mL)。皮質(zhì)醇>1750 nmol/L(參考值：172～497 nmol/L)。促卵泡激素3.9 mIU/mL，促黃體激素0.9 mIU/mL，泌乳素91.9 mIU/mL。IL-6 803.08 pg/mL。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.31，PO272 mmHg(吸氧濃度60%)，PCO230 mmHg。

胸部CT：雙下肺少許滲出性病變。右肺少許纖維化、增殖灶。雙側(cè)少量胸腔積液。腹部CT：腹膜炎，腹腔積液；腹膜后滲出性病變；胰腺飽滿，部分邊緣模糊，十二直腸壁增厚、水腫，考慮胰腺炎或十二指腸炎性病變；脂肪肝。診斷為：(1)重癥急性胰腺炎(高脂血癥型)，彌漫性腹膜炎；(2)多器官功能障礙(MODS)(循環(huán)、呼吸、肝、腎、凝血系統(tǒng))；(3)低血容量性休克、膿毒性休克；(4)希恩綜合征；(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

針對(duì)呼吸衰竭，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。積極液體復(fù)蘇，血管活性藥物(去甲腎上腺素+垂體后葉素)聯(lián)合強(qiáng)化可的松200 mg靜脈泵入，共同維持循環(huán)穩(wěn)定。診斷重癥急性胰腺炎，予以禁食，胃腸減壓，生長抑素、烏司他丁聯(lián)合加貝酯抑制胰腺分泌，減輕炎癥反應(yīng)。予以利多卡因聯(lián)合羅哌卡因胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(T8-9)減輕患者腹痛，同時(shí)清胰二號(hào)+生大黃水通理攻下。針對(duì)患者高脂血癥，立即行血漿置換治療。予以俯臥位通氣聯(lián)合西維來司他鈉靜脈泵入治療，緩解患者ARDS癥狀。

針對(duì)患者原發(fā)病，予以左甲狀腺素鈉片50 μg，戊酸雌二醇片1 mg，醋酸潑尼松7.5 mg，口服，1次/d。患者超敏C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平顯著升高，初始予以美羅培南抗感染治療。經(jīng)上述治療后，患者入院第3天循環(huán)逐漸穩(wěn)定，停用血管活性藥物；第7天患者通過自主呼吸試驗(yàn)，順利拔出氣管插管。入院后1周和2周復(fù)查腹部CT均提示壞死型胰腺炎并胰周液體積聚(圖1)。

注：a，入院1周時(shí)腹部CT；b，入院2周復(fù)查腹部CT。圖1 患者腹部CT

2 討論

希恩綜合征是一種相對(duì)罕見的永久性分泌障礙疾病[2]，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血是發(fā)生希恩綜合征的重要危險(xiǎn)因素，其在發(fā)展中國家的患病率高于發(fā)達(dá)國家。希恩綜合征發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有許多混雜因素影響該疾病的發(fā)生和發(fā)展，如垂體壞死嚴(yán)重程度、年齡、與產(chǎn)后出血相關(guān)的既往分娩史以及分娩次數(shù)等。

本例患者病情加重入住ICU的主要原因?yàn)楦咧Y導(dǎo)致的重癥急性胰腺炎以及MODS?；颊呷朐簳r(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、肝功能損害、腎功能損害和凝血功能紊亂，因此MODS診斷明確。重癥急性胰腺炎本身與希恩綜合征并無直接關(guān)系，但甲狀腺功能減退導(dǎo)致的高脂血癥可能引發(fā)胰腺炎[3]。據(jù)報(bào)道，高膽固醇血癥患者甲狀腺功能減退的患病率為4.3%[4]。甲狀腺功能減退高脂血癥的病理生理機(jī)制有多種，如：肝臟低密度脂蛋白受體數(shù)量減少，導(dǎo)致低密度脂蛋白攝取和積累減少。該患者入院時(shí)的低密度脂蛋白膽固醇明顯高于正常水平；低密度脂蛋白受體活性降低和低密度脂蛋白氧化增加。高甘油三酯血癥與脂蛋白脂酶(LPL)活性降低有關(guān)，LPL導(dǎo)致富含甘油三酯的脂蛋白和肝脂酶清除率降低，后者水解高密度脂蛋白，并參與中等密度脂蛋白向低密度脂蛋白和低密度脂蛋白向小而密低密度脂蛋白的轉(zhuǎn)化[3]。另一項(xiàng)研究[5]表明，低T3水平有助于增強(qiáng)肝臟甘油三酯的合成。本例患者盡管服用優(yōu)甲樂治療，但入院甲狀腺功能檢測仍提示FT3降低，提示其高脂血癥可能與甲狀腺替代治療不足有關(guān)。因此，合并希恩綜合征的患者需要定期監(jiān)測甲狀腺激素水平和血脂水平，預(yù)防高脂血癥帶來的不良后果。

高脂血癥已成為重癥急性胰腺炎的主要病因之一，且高脂血癥性重癥急性胰腺炎具有較高的多器官功能不全發(fā)生率及不良預(yù)后[6-7]。《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)》[8]推薦，高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者需短時(shí)間內(nèi)降低甘油三酯水平至5.65 mmol/L以下，必要時(shí)可采用血漿置換迅速降脂[9]。本例患者入院時(shí)甘油三酯水平高達(dá)17.97 mmol/L，入院24 h內(nèi)實(shí)施了血漿置換，迅速降低了血脂水平，從病因上阻斷急性胰腺炎的進(jìn)展。

該患者入院時(shí)出現(xiàn)頑固性休克，在大劑量血管活性藥物使用下，血壓仍不能維持正常，且對(duì)液體復(fù)蘇具有依賴性?；颊呱裰灸：?、低血壓、低血鈉等，垂體危象需要排除。該患者長期服用優(yōu)甲樂、醋酸潑尼龍片替代治療，且入院時(shí)皮質(zhì)醇水平>1750 nmol/L，F(xiàn)T3略低于正常水平，F(xiàn)T4處于正常水平，未考慮垂體危象。因此，導(dǎo)致該患者循環(huán)衰竭的原因可能包括：(1)急性胰腺炎導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透性增加，大量液體滲漏至腹腔和腹膜后間隙，以及第三間隙液體丟失增多；(2)急性胰腺炎誘發(fā)垂體危象；(3)膿毒性休克。本例患者入院后降鈣素原檢測顯示>100 ng/mL，表明其合并嚴(yán)重的細(xì)菌感染。經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇，強(qiáng)化可的松替代治療和抗感染治療后，患者循環(huán)衰竭在48 h內(nèi)得到控制。因此，該患者的頑固性休克應(yīng)該是上述因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。

希恩綜合征患者垂體功能需要定期評(píng)估，因?yàn)榇贵w功能減退可能是進(jìn)行性的[10]。由于希恩綜合征的腎上腺功能不全是因促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所引起，因此不需要鹽皮質(zhì)激素替代。糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)而不是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行滴定。既往研究[11]已經(jīng)證實(shí)長期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)影響脂肪代謝，可能誘發(fā)脂肪性肝病。故此類患者需要定期監(jiān)測血糖和血脂變化。當(dāng)甲狀腺功能減退和腎上腺功能減退同時(shí)發(fā)生時(shí)，甲狀腺激素治療應(yīng)遵循糖皮質(zhì)激素替代治療，以避免腎上腺危象[12]。左旋甲狀腺素劑量的滴定取決于FT4和FT3水平，而非TSH水平，后者可能正常、減少或增加。

希恩綜合征合并重癥急性胰腺炎的救治，筆者體會(huì)如下：(1)積極糾正休克的同時(shí)行激素替代治療；(2)液體復(fù)蘇效果欠佳時(shí)，早期應(yīng)用血管活性藥物；(3)需要警惕和識(shí)別希恩綜合征并發(fā)的垂體危象；(4)盡早確定急性胰腺炎的病因并行祛除病因治療；(5)根據(jù)患者的免疫狀態(tài)和感染程度確定抗感染策略；(6)做好器官功能支持；(7)定期監(jiān)測垂體功能和管理好血脂水平可能是降低重癥急性胰腺炎發(fā)生率的策略之一。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：傅小云負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；王秋負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；耿爭光參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；付豹負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。