盧謙益　殷雪

[摘 要] 為探討眼科玻璃體手術(shù)帶教在眼底病教學(xué)中的應(yīng)用，隨機(jī)抽取授課班級(jí)，將學(xué)生分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組理論教學(xué)方式相同，均采用傳統(tǒng)課堂講授模式;見(jiàn)習(xí)教學(xué)對(duì)照組采用傳統(tǒng)單純理論講解教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組臨床病例術(shù)中帶教教學(xué)模式，教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行理論考試和病例分析考試，分析評(píng)估兩種教學(xué)模式的效果。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)顯著高于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論：眼科玻璃體手術(shù)帶教是眼底病教學(xué)中一種有效值得推廣的教學(xué)方式。

[關(guān)鍵詞] 眼科學(xué);玻璃體切割;眼底病

[基金項(xiàng)目] 2018年度國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“ANGPTL-4/Profilin-1通路在糖尿病視網(wǎng)膜病變代謝記憶分子機(jī)制中的作用”（81700847）;2020年度蘇州市姑蘇衛(wèi)生人才計(jì)劃“高尿酸介導(dǎo)的Kininogen1/NLRP3信號(hào)通路在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病中的作用”（GSWS2020014）

[作者簡(jiǎn)介] 盧謙益（1985—），男，安徽合肥人，醫(yī)學(xué)博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病視網(wǎng)膜病變研究;殷 雪（1988—），女，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科主治醫(yī)師（通信作者），主要從事青光眼研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）04-0144-04 [收稿日期] 2021-05-24

目前，我國(guó)大部分高校的眼科學(xué)教學(xué)方式普遍采用幻燈片講述。教師臺(tái)上講，學(xué)生下面聽(tīng)，優(yōu)點(diǎn)在于方法統(tǒng)一，易于推廣。但由于眼底病的種類(lèi)和發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，特別是眼底解剖結(jié)構(gòu)晦澀難懂，部分學(xué)生在理解記憶和融會(huì)貫通上存在一定的難度，影響了教學(xué)效果。眼底病是眼科學(xué)理論教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，由于解剖的局限性，學(xué)生無(wú)法通過(guò)視觸叩聽(tīng)等傳統(tǒng)診斷學(xué)方法來(lái)學(xué)習(xí)眼底解剖，進(jìn)而影響到對(duì)眼底病的理解和記憶。因此，想方設(shè)法地提高眼底病教學(xué)效果就成了教師教學(xué)工作的重中之重。

鑒于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和學(xué)習(xí)對(duì)象的特殊性，提升教學(xué)效果是每一位授課教師不可推卸的責(zé)任。根據(jù)21世紀(jì)眼科學(xué)發(fā)展的需要、眼科學(xué)帶教的特點(diǎn)及現(xiàn)狀，我們收集歸納了學(xué)界提高眼科學(xué)帶教的初步建議并進(jìn)行了認(rèn)真的探討，擬總結(jié)出一條造就高素質(zhì)眼科人才的切實(shí)可行的途徑。為此，我們嘗試探索將理論融入實(shí)踐，在眼底病術(shù)中帶教，試圖尋找一條適合推廣的眼底病教學(xué)新方法。

一、研究對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

選取2017—2018學(xué)年第二學(xué)期2013秋季班30名學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15人。兩組研究對(duì)象一般資料如性別、年齡、入學(xué)成績(jī)等無(wú)顯著性差異。分組前明確告知學(xué)生研究的內(nèi)容、目的、相關(guān)注意事項(xiàng)等，均取得知情同意。

（二）研究方法

1.授課師資隊(duì)伍。兩組學(xué)生的理論課與帶教課均由同科室教學(xué)師資隊(duì)伍完成，包括4名主任醫(yī)師、3名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師;碩士2人，博士9人;1人有長(zhǎng)期出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷，2名有援外醫(yī)療經(jīng)歷。

2.課時(shí)框架。理論50課時(shí)，帶教32課時(shí)。教材使用人民衛(wèi)生出版社第9版的《眼科學(xué)》，趙堪興主審，楊培增、范先群主編。

3.對(duì)照組授課模式。對(duì)照組的理論教學(xué)采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，由授課教師根據(jù)教學(xué)大綱，控制教學(xué)進(jìn)度，按學(xué)時(shí)分章節(jié)講解各理論知識(shí)點(diǎn)。以幻燈片為主要教學(xué)載體，圍繞具體疾病的癥狀、體征、致病因素、發(fā)病機(jī)制、診斷防治要點(diǎn)展開(kāi)綜合敘述。對(duì)照組的見(jiàn)習(xí)課程在眼科病房辦公室進(jìn)行，采用幻燈片講解臨床疾病的典型圖片和視頻，由授課教師詳細(xì)講解知識(shí)點(diǎn)。

4.實(shí)驗(yàn)組授課模式。實(shí)驗(yàn)組的理論教學(xué)同對(duì)照組，見(jiàn)習(xí)則采用臨床病例術(shù)中帶教的教學(xué)模式。第一，見(jiàn)習(xí)前由帶教教師與擬行玻璃體切割手術(shù)的患者及家屬溝通，取得患者及其家屬同意。第二，進(jìn)手術(shù)室前向參與見(jiàn)習(xí)的學(xué)生講解手術(shù)的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)包括無(wú)菌操作、醫(yī)學(xué)倫理、圍手術(shù)期管理等。第三，提前進(jìn)入空閑手術(shù)室后，由帶教教師和器械護(hù)士詳細(xì)講解病例診斷思路、玻璃體切割手術(shù)治療的目的和過(guò)程、手術(shù)器械和耗材、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等，共同指導(dǎo)學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)。

（三）教學(xué)效果評(píng)價(jià)

所有課程結(jié)束后，統(tǒng)一參加眼科眼底病學(xué)出科考試?？荚囆问桨ɡ碚摽荚嚭筒v分析。理論考試內(nèi)容為眼底病相關(guān)知識(shí)，滿(mǎn)分100分，試題類(lèi)型包括單項(xiàng)選擇題（10題×4分/題）、名詞解釋?zhuān)?題×3分/題）、問(wèn)答題（3題×15分/題）。病歷分析選取臨床典型病例，根據(jù)題干詳細(xì)解答初步診斷和鑒別診斷、檢查方法過(guò)程、治療方案選擇等，滿(mǎn)分100分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 25.0軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

兩組學(xué)生的眼底病出科考試成績(jī)見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理論考試和病歷分析考試的成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、討論

眼底病教學(xué)在眼科學(xué)教學(xué)中具有重要位置。其理論機(jī)制繁雜冗長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)漫長(zhǎng)，其教學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)一直是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，授課教師一般采用單純理論講解知識(shí)點(diǎn)的方式，教師教得吃力，學(xué)生聽(tīng)得費(fèi)勁，教學(xué)效果一般。由于眼底病發(fā)病癥狀大多缺乏典型表現(xiàn)，如視力緩慢下降，視物遮擋感，與白內(nèi)障、青光眼等眼表疾病相比，入門(mén)難度較高，故而學(xué)生對(duì)眼底病的學(xué)習(xí)存在諸多障礙，無(wú)法圓滿(mǎn)完成既定的教學(xué)目標(biāo)。

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，眼底病患病率日益上升，其危害隨發(fā)病時(shí)間呈正相關(guān)。以教科書(shū)中最常見(jiàn)的與糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔?，目前美?guó)糖尿病人群中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為28.5%～40.3%，中國(guó)糖尿病人群中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率約為25.4%。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新統(tǒng)計(jì)，截至2019年，全球糖尿病成年患者高達(dá)4.63億人。其中，中國(guó)糖尿病成年患者約1.16億人，位列全球第一，與糖尿病相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出超過(guò)7000億元人民幣。隨著我國(guó)人口老齡化特別是生活方式的改變，糖尿病及其并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率將進(jìn)一步增加。顯然，糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床防治將成為我國(guó)乃至國(guó)際社會(huì)共同聚焦的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。近年來(lái)，本課題組研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。尿酸不但是糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立致病因子，更是一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，探索尿酸在糖尿病尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制中的作用已成為研究的新焦點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.7億人，其中痛風(fēng)患者超過(guò)8000萬(wàn)人，且以9.7%的年增長(zhǎng)率迅速增加。橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)2型糖尿病患者中合并高尿酸血癥者約占17.6%。值得重視的是，血清尿酸水平越高，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的可能性就越大。但是，高尿酸是否加速推動(dòng)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展，抑或尿酸是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的獨(dú)立因素，尚不清晰。此外，高尿酸本身也可引起炎癥小體活化，但具體機(jī)制不清。本課題組調(diào)研糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病危險(xiǎn)因子研究結(jié)果顯示，高血糖與高血脂是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的主要危險(xiǎn)因子，高尿酸是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的新型危險(xiǎn)因子;把高尿酸和高血糖、高血脂進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，揭示尿酸在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用是臨床工作的關(guān)鍵所在。糖尿病視網(wǎng)膜病變病理特征及發(fā)病機(jī)制研究提示，高尿酸介導(dǎo)的炎癥因子瀑布是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的重要原因，研究二者的調(diào)節(jié)機(jī)制顯然有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床防治。因此，闡明高尿酸在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病中的作用，對(duì)糖尿病相關(guān)疾病以及炎癥相關(guān)性疾病的臨床防治有重要的理論和實(shí)踐意義。綜上，如何系統(tǒng)性向?qū)W生傳授眼底病知識(shí)點(diǎn)，將重點(diǎn)關(guān)注疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變及其相關(guān)疾病如高尿酸血癥的深層關(guān)聯(lián)性講通講透，是擺在每一位眼科學(xué)教師面前的重要課題。

教科書(shū)中最常見(jiàn)、最主要的眼底病指的是視網(wǎng)膜和玻璃體疾病。視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能復(fù)雜，特別是黃斑區(qū)位于后極部。視網(wǎng)膜為眼球后部最內(nèi)層組織，由神經(jīng)感覺(jué)層與色素上皮層組成。神經(jīng)感覺(jué)層有三級(jí)神經(jīng)元：視網(wǎng)膜光感受器（視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞）、雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突構(gòu)成神經(jīng)纖維層，匯集組成視神經(jīng)，是形成各種視功能的基礎(chǔ)。玻璃體解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)容易記憶，它是透明的凝膠體，容積約4.5毫升，構(gòu)成眼內(nèi)最大容積。我們?cè)趲Ы讨兄攸c(diǎn)選取糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療策略進(jìn)行舉例講解。我國(guó)眼科臨床一線(xiàn)抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物包括進(jìn)口制劑雷珠單抗和阿柏西普，以及國(guó)產(chǎn)制劑康柏西普。我們收集386例（386眼）臨床增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者資料，設(shè)置為對(duì)照組（不注射藥物，125例）、注射雷珠單抗組（146例）和注射康柏西普組（157例），均行23G玻璃體切割術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗組和康柏西普組的術(shù)后最佳矯正視力均顯著高于對(duì)照組，且雷珠單抗組和康柏西普組術(shù)后早期玻璃體出血的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組;雷珠單抗組和康柏西普組術(shù)后新生血管性青光眼的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。鑒于視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)繁雜難記，我們?cè)谛g(shù)中帶教時(shí)運(yùn)用手術(shù)直播錄像，實(shí)時(shí)講解每一步手術(shù)操作細(xì)節(jié)的原理，不但幫助學(xué)生理解記憶眼底病，也可幫助學(xué)生快速理解眼部前后解剖及眼附屬器官的功能。

本課題組長(zhǎng)期聚焦眼底病的發(fā)病機(jī)制和早期防控，主要聚焦于糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑裂孔等常見(jiàn)眼底病變，在信號(hào)通路和玻璃體液蛋白表達(dá)檢測(cè)分析等方面取得一定成果。在國(guó)家自然科學(xué)基金等項(xiàng)目的資助下，圍繞糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病危險(xiǎn)因子如高血糖、高血脂以及糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的“代謝記憶”機(jī)制等展開(kāi)深入且持續(xù)的研究，主要完成以下工作：①對(duì)高濃度葡萄糖環(huán)境下視網(wǎng)膜組織細(xì)胞血管生成素樣蛋白4/抑制蛋白1通路和活性氧/炎癥小體通路的活化機(jī)制進(jìn)行了探索，并對(duì)阻斷藥物阿霉素和維生素D3進(jìn)行驗(yàn)證;②對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，研究分析細(xì)胞血管生成素樣蛋白4、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子與血脂分子（低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯等）蛋白表達(dá)和糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性;③對(duì)高濃度葡萄糖環(huán)境下抑制蛋白1等參與糖尿病視網(wǎng)膜病變“代謝記憶”機(jī)制進(jìn)行初步探索;④對(duì)比分析抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普用于高濃度葡萄糖患者的療效;⑤采集大樣本人群糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底照片，初步構(gòu)建基于人工智能分析的深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)，為糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床篩查和診斷提供輔助手段。這些科研成果的取得緣于授課教師踐行臨床科研思維的努力，也是傳授學(xué)生最好的藍(lán)圖樣本。授課教師從自身學(xué)習(xí)角度出發(fā)，以己為例，將課本理論與臨床實(shí)踐具體結(jié)合、融會(huì)貫通、學(xué)以致用，試圖將授課變得形象化、生動(dòng)化、具體化。

根據(jù)授課教師自身臨床實(shí)踐經(jīng)歷，將眼底病玻璃體切割標(biāo)本收集的經(jīng)驗(yàn)和操作細(xì)節(jié)講解給學(xué)生。第一個(gè)典型案例是，為檢測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體腔注射康柏西普或雷珠單抗的治療效果，我們采集了386例患者428只眼的玻璃體樣本，進(jìn)而分為三組：一組不接受抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物注射直接進(jìn)行玻璃體切割術(shù);二組接受進(jìn)口抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物雷珠單抗注射后進(jìn)行玻璃體切割術(shù);三組接受?chē)?guó)產(chǎn)抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物康柏西普注射后進(jìn)行玻璃體切割術(shù)。通過(guò)觀察術(shù)后患者眼部的矯正視力、眼壓、新生血管性青光眼和玻璃體出血再發(fā)的概率，對(duì)比分析數(shù)據(jù)，總結(jié)不同藥物治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果差異。將臨床研究的邏輯思維和操作流程講授給學(xué)生，不但有利于加深學(xué)生印象，增強(qiáng)記憶效果，而且能大幅提高對(duì)眼底病的立體認(rèn)知和深入理解。

此外，我們選取典型臨床病例進(jìn)行講解。針對(duì)大學(xué)生近視眼患病率高的現(xiàn)狀，我們重點(diǎn)講解眼視物出現(xiàn)“飛蚊癥”這一與近視眼密切相關(guān)的眼底病。玻璃體液化和后脫離是飛蚊癥的主要原因，約70%患者由此引起，約25%可能具有威脅視力的病變，其中重要的是視網(wǎng)膜裂孔以及視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離，根據(jù)病因可分為孔源性、牽拉性和滲出性三類(lèi)。根據(jù)以上發(fā)病原理，我們從玻璃體切割手術(shù)中玻切頭切割玻璃體開(kāi)始講解玻璃體渾濁的現(xiàn)象，再?gòu)闹厮畨浩揭暰W(wǎng)膜講解視網(wǎng)膜分離的解剖基礎(chǔ);從激光封閉裂孔講述視網(wǎng)膜裂孔易發(fā)部位，再?gòu)牟Ｇ蓄^拖曳后極部玻璃體講解玻璃體后脫離對(duì)于老年人群視力健康的利弊;從高度近視患者眼底粉紅色豹紋狀改變講解脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的體征和機(jī)制，再?gòu)狞S斑中心凹反光不清講解高度近視患者眼軸拉長(zhǎng)的危害性;從玻切頭清除玻璃體腔積血講述高度近視眼球解剖的脆弱性，再?gòu)牟Ａw腔硅油填充講解視網(wǎng)膜脫離后解剖復(fù)位的治療方案。從一步步的手術(shù)操作，到其背后眼科學(xué)發(fā)展的脈絡(luò)，進(jìn)而讓理論服務(wù)于臨床教學(xué)，讓學(xué)生把知識(shí)點(diǎn)吃透，充分融會(huì)貫通。從“我知道有這個(gè)病”上升到“我知道這個(gè)病是什么”，從單純背誦這個(gè)病怎么診斷、怎么治療上升到確切理解這個(gè)病種的危害，進(jìn)而身體力行地去預(yù)防這種眼底病。

雖然考試的內(nèi)容無(wú)法全面翔實(shí)地反映學(xué)生對(duì)眼底病知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，但管中窺豹，可見(jiàn)一斑。數(shù)據(jù)對(duì)比的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異至少說(shuō)明我們所做的嘗試是有一定意義的。本研究的主要缺陷在于單中心、小樣本，后續(xù)尚需進(jìn)行多中心、大樣本的深入探索。本研究針對(duì)短期觀察進(jìn)行分析總結(jié)，雖然實(shí)證結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)法回避數(shù)據(jù)的單薄性。因此，更長(zhǎng)久的、多因素回歸分析的重要性顯得尤為重要。盡管本研究的理論深度尚需錘煉，但是如何在短時(shí)間內(nèi)將課本知識(shí)形象生動(dòng)地傳授給學(xué)生，本課題組做了一定的嘗試性探索，其經(jīng)驗(yàn)值得推廣。特別是廣大青年臨床教師剛剛步入教學(xué)領(lǐng)域，面對(duì)學(xué)生強(qiáng)烈的求學(xué)求知的熱情，在不違背教學(xué)原則和醫(yī)療原則的前提下，臨床實(shí)踐教學(xué)可以作為理論教學(xué)的深化和延伸。畢竟臨床教學(xué)的終極目的是為了推廣臨床經(jīng)驗(yàn)、轉(zhuǎn)化理論成果，進(jìn)而服務(wù)于臨床。廣大臨床青年教師的義務(wù)在于將所學(xué)所得毫無(wú)保留地傳授給臨床學(xué)生，進(jìn)而為廣大患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]盧謙益.阿柏西普經(jīng)玻璃體內(nèi)注射治療糖尿病黃斑水腫的臨床療效[J].眼科新進(jìn)展，2019，39（4）：340-342.

Application of Vitrectomy Experience in Fundus Diseases Teaching

LU Qian-yi， YIN Xue

（Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： To explore the application of vitrectomy experience in fundus diseases teaching， the students were selected randomly and divided into experiment group and control group. The experiment group was taught in the operating room while the control group was taught with traditional method. At the end of this course， theoretical examination and case analysis evaluation were carried out to analyze the effects of the two groups. The results are that the scores of the experiment group are significantly higher than those in the control group， and the difference is statistically significant （P < 0.05）. It shows that the vitrectomy experience is an effective teaching method in fundus diseases teaching.

Key words： ophthalmology; vitrectomy; fundus diseases

1829501186380