李麗萍?陳桂萍?革敏

摘要：目的：探討腫瘤患者經(jīng)外PICC非計(jì)劃拔管的各種相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，從而研究出解決腫瘤患者PICC非計(jì)劃拔管機(jī)會(huì)。方法：選取主動(dòng)拔管和被動(dòng)拔管97例腫瘤患者拔管前患者簽署知情同意書(shū)并采用彩色多普勒超聲篩查上肢靜脈血管血栓形成情況，預(yù)測(cè)拔管可能出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的處理措施。結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計(jì)97例拔管的腫瘤患者，計(jì)劃拔管76例占78.35%，非計(jì)劃拔管21例占21.65%。結(jié)論：PICC對(duì)于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現(xiàn)各種不能處理的并發(fā)癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，通過(guò)分析導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的問(wèn)題，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，使其做到安全使用導(dǎo)管，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腫瘤患者;PICC拔管;非計(jì)劃拔管

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--01

PICC的全稱(chēng)是：PeripherallyInsertedCentralCatheter即外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，其被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療中，其可以長(zhǎng)期留置，是中長(zhǎng)期的靜脈治療安全、有效的治療途徑。

1資料與方法

1一般資料自2020年10-2021年10月統(tǒng)計(jì)腫瘤科住院患者拔出PICC導(dǎo)管97例，其中男45例，女39例。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃拔管：是患者治療結(jié)束不再需要PICC進(jìn)行靜脈治療，醫(yī)生開(kāi)具拔管醫(yī)囑，拔管前簽署拔管知情同意書(shū)，充分與患者溝通拔管可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及處理措施，患者充分理解并簽字同意后再操作拔管。

1.2.2彩色多普勒超聲對(duì)置管靜脈進(jìn)行評(píng)估：篩查是否有無(wú)癥狀血栓形成，評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施?；颊邿o(wú)疼痛、肢體腫脹、肢體顏色變化以及淺靜脈怒張。新鮮血栓形成的特征：超聲顯示血管內(nèi)有均勻致密的低回聲，探頭加壓血管不閉合或閉合不全。亞急性血栓形成或慢性血栓形成：病程超過(guò)1周，血栓形成的臨床癥狀不明顯或無(wú)臨床癥狀，超聲篩查發(fā)現(xiàn)血栓形成，查D-二聚體在正常范圍，可以酌情拔管。

1.2.3深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲探查血管：①靜脈血管管腔內(nèi)血流信號(hào)減少或消失;②探頭加壓靜脈血管管腔不能閉合或閉合不全;③血管管腔內(nèi)有實(shí)性回聲或透聲差，或云霧狀低回聲，附壁血栓形成;④血流頻譜失去期相性改變;⑤乏式反應(yīng)消失或減弱;⑥擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱。

1.2.4非計(jì)劃拔管的指征：①導(dǎo)管相關(guān)血流感染血培養(yǎng)結(jié)果：導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)出同一種細(xì)菌;導(dǎo)管血報(bào)警時(shí)間早于外周血2h;導(dǎo)管血大于外周血的細(xì)菌菌落數(shù)3倍以上，明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，或者患者使用導(dǎo)管輸液出現(xiàn)寒顫連續(xù)3次，排除其他因素，考慮可疑導(dǎo)管細(xì)菌定植，立即拔管。②嚴(yán)重皮膚過(guò)敏，皮膚出現(xiàn)皮疹破潰，滲出較多，透明貼膜無(wú)法固定，經(jīng)治療皮疹癥狀未好轉(zhuǎn)，加之穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染跡象，或因固定不牢導(dǎo)管外移>5cm，酌情拔管。③血栓形成：淺靜脈貴要靜脈血栓形成后，腫脹疼痛癥狀較輕或無(wú)臨床癥狀，可以拔管，若深靜脈如肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，不宜拔管，應(yīng)使用抗凝劑低分子肝素5000U皮下注射每12小時(shí)1次，10～14d復(fù)查超聲后酌情拔管。④堵管：PICC堵管分為血凝性和非血凝性，大多文獻(xiàn)報(bào)道血凝性堵管可以利用負(fù)壓抽吸使導(dǎo)管再通，如果再通失敗，考慮拔管。但非血凝性堵管即黏稠性藥物如脂肪乳、氨基酸等藥物，貼在導(dǎo)管壁，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞;還有藥物之間配伍禁忌形成不溶性的結(jié)晶堵塞導(dǎo)管物存在風(fēng)，有文獻(xiàn)報(bào)道可以使用溶解劑使導(dǎo)管再通，如果再通失敗只能拔管。⑤導(dǎo)管脫出>5cm時(shí)或?qū)Ч芗舛宋恢迷谏锨混o脈口或已不再上腔靜脈內(nèi)，輸注刺激性強(qiáng)的藥險(xiǎn)，建議拔管。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析拔管原因、非計(jì)劃拔管原因的各種并發(fā)癥的影響因素。

2結(jié)果

2.1PICC拔管原因的分析結(jié)果PICC導(dǎo)管97例，其中計(jì)劃拔管即患者治療結(jié)束而拔管76例占78.35%，;意外拔管21例占18.56%，自行決定拔管3例占3.09%。見(jiàn)表1。

2.2非計(jì)劃拔管的原因分析結(jié)果意外拔管加自行決定拔管共計(jì)21例，其中意外拔管18例中，嚴(yán)重皮膚過(guò)敏的占5例（5.15%），血栓形成4例（4.12%），導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例（3.10%），堵管3例（3.10%），脫管2例（2.06%），不明原因爆管1例（1.03%），維護(hù)不方便2例，放棄治療1例。

3結(jié)論

3.1非計(jì)劃拔管原因分析：大多數(shù)的PICC導(dǎo)管都能完成患者的治療，但少部分的PICC導(dǎo)管由于出現(xiàn)各種意外情況導(dǎo)致提前拔管。表1中意外拔管18例（18.56%）。

3.2并發(fā)癥所致非計(jì)劃拔管的原因分析及對(duì)策

3.2.1皮膚過(guò)敏是非計(jì)劃拔管的重要因素，本研究中有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過(guò)敏，致使導(dǎo)管脫出過(guò)多，導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈處，輸注化療藥物有風(fēng)險(xiǎn)而提前拔管。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者年齡、性別、過(guò)敏體質(zhì)、不同貼膜及消毒劑的應(yīng)用及護(hù)理人員的不規(guī)范操作均可導(dǎo)致皮膚過(guò)敏。維護(hù)前評(píng)估患者皮膚過(guò)敏的高危因素，提前使用液體敷料皮膚保護(hù)劑，能有效降低PICC相關(guān)皮膚過(guò)敏。在出現(xiàn)過(guò)敏后應(yīng)積極的采取相應(yīng)的處理，碘伏對(duì)皮膚的刺激最小，在維護(hù)時(shí)用碘伏消毒，用柔軟的紗布和透明敷貼結(jié)合固定，避免脫管。

3.2.2由于病情的原因如腫瘤細(xì)胞崩解釋放促凝物質(zhì)、血小板和纖維蛋白原增高、纖溶物質(zhì)活性下降等因素影響，腫瘤患者存在明顯的高凝狀態(tài)其深靜脈容易形成血栓，本組研究21例非計(jì)劃拔管腫瘤患者中，其中4例患者因血栓形成而拔管。腫瘤患者由于疾病本身的特點(diǎn)及長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大，如果提前使用超聲篩查可以早期發(fā)現(xiàn)血栓，及時(shí)給予干預(yù)措施，可能會(huì)降低非計(jì)劃拔管的概率。其次，應(yīng)該完善宣教材料，豐富宣教形式，采取回授法床旁一對(duì)一指導(dǎo)，走廊粘貼圖文指導(dǎo)，集體同伴健康宣教等方法對(duì)PICC留置患進(jìn)行健康宣教。另外很多研究表明，主動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防PICC上肢深靜脈血栓形成，患者置管成功后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，握拳運(yùn)動(dòng)前明確訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)，并向患者提供握持彈力球做握拳運(yùn)動(dòng)，握拳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)患者感覺(jué)置管側(cè)發(fā)生疼痛或酸脹時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

3.2.3PICC置管后感染的原因可歸結(jié)為置管和導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，另一個(gè)原因是腫瘤患者化療后免疫力低下，極易出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防感染的措施是規(guī)范的置管和維護(hù)操作，患者應(yīng)用化療藥物期間護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)更應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。預(yù)防在先：宣教告知不可少，告知患者按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的重要性，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力，預(yù)防感冒。一旦出現(xiàn)穿刺點(diǎn)有紅、腫、熱、痛或穿刺點(diǎn)有分泌物滲出等情況，應(yīng)盡早處理，控制導(dǎo)管相關(guān)性感染。

綜上所述，PICC對(duì)于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現(xiàn)各種不能處理的并發(fā)癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，通過(guò)分析導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的問(wèn)題，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，使其做到安全使用導(dǎo)管，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]張建薇，傅榮.握拳運(yùn)動(dòng)在預(yù)防老年P(guān)ICC置管患者上肢深靜脈血栓中的應(yīng)用效果[J]，中華護(hù)理雜志，2018，24，（4）：440-442

[2]葉冠軍，孫雅兒等.行PICC患者血栓和相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響因素研究，CNKI：SUN：SYQY.0.2019-06-041

[3]郭小渝，余春華等尿激酶在PICC導(dǎo)管堵塞再通中的應(yīng)用CNKI：SUN：SCZF.0.2011-06-022

[4]李春燕，美國(guó)INS2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》要點(diǎn)解讀，10.3969/j.issn.1672-1756.2017.02.002

[5]王英恩、周小霞，PICC在腫瘤患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)，東方藥膳2021年16期

[6]劉靜、楊水秀，薄型泡沫敷料聯(lián)合哈西奈德溶液用于腫瘤患者PICC過(guò)敏性皮炎的效果觀察，CNKI：SUN：YXLL.0.2017-20-078

[7]毛璠，腫瘤患者PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理，《中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)學(xué)》，2020

[8]楊麗，腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，《飲食保健》，2019年第025期，11

[9]陸杰榮，黃玉紅，腫瘤化療患者留置PICC致不同程度皮膚過(guò)敏患者的護(hù)理，10.3969/j.issn.2096-2479.2018.50.071