施利杰，董曉蓮，徐海濤，崔月穎，李玉榮，吳亞芳，趙玉蘭

(1.德清縣疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病防制所，浙江 德清 313200；2.杭州師范大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121；3.復(fù)旦大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200433)

高血壓已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一，在造成傷殘調(diào)整壽命年損失的危險因素中位列前三，我國每年因心腦血管疾病導(dǎo)致的減壽年數(shù)超過2歲。浙江省德清縣地處杭嘉湖平原西部，經(jīng)濟相對發(fā)達，而轄區(qū)內(nèi)居民飲食偏咸，吸煙和飲酒等慢性病危險因素暴露率較高2014年社區(qū)診斷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該縣18歲及以上人群的高血壓標化患病率(19.74%)略低于全國水平，但腦卒中發(fā)病率高于浙江省平均水平，高血壓防控形勢嚴峻。

高血壓是多種心腦血管疾病的重要危險因素之一，通過藥物控制血壓有利于降低心腦血管病的死亡率，改善血壓控制情況是最具成本—效益的健康干預(yù)措施之一。2017年底，德清縣作為浙江省首批縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣，在實施緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)上，融疾控、婦幼保健等公共衛(wèi)生機構(gòu)于一體開展健共體模式探索，建立武康、新市兩大健康保健集團，強化健康預(yù)防理念，構(gòu)筑優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系，實現(xiàn)“以治療為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。2018年高血壓、糖尿病部分基礎(chǔ)藥物免費供應(yīng)被納入縣政府“為民辦實事”項目，依托健共體集團采購和下發(fā)。截至2020年，該項目已實施近兩年，本研究對項目執(zhí)行和效果進行階段評估，以期進一步完善高血壓防控策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 德清縣高血壓免費藥物配送項目覆蓋的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院中的全部高血壓患者。高血壓免費藥物配送對象：具有德清戶籍且納入家庭醫(yī)生有效簽約服務(wù)的高血壓患者。將服用一種及以上免費用藥人群納入免費用藥組，其他醫(yī)保自費人群納入常規(guī)用藥組。

1.2 資料來源 德清縣綜合管理平臺免費藥物配送記錄統(tǒng)計、德清縣電子健康檔案慢病隨訪數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保局相關(guān)疾病費用數(shù)據(jù)庫等，結(jié)合知情人士訪談。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用檢驗，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項目概況 德清縣衛(wèi)生健康局、財政局聯(lián)合出臺了《德清縣高血壓糖尿病患者免費用藥實施方案》，并于2018年4月1日起正式實施。符合要求的高血壓患者由家庭醫(yī)生確定治療方案并簽訂知情同意書后，可于所在地衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室免費領(lǐng)取卡托普利片、美托洛爾片、硝苯地平緩釋片、氫氯噻嗪片、可樂定片共5種高血壓藥物，所有經(jīng)費財政全額保障，由武康、新市兩大健康保健集團在省藥械采購平臺自行采購。在資金投入上，2018年高血壓免費藥物配送項目的財政經(jīng)費投入為58萬元，2019年上升到106萬元，年人均經(jīng)費由16.61元上升至20.56元。5種藥物按配送數(shù)量由高到低依次為：硝苯地平緩釋片、美托洛爾片、卡托普利片、可樂定片、氫氯噻嗪片。見表1。

2.2 項目實施情況 截至2019年底，全縣共管理高血壓患者51 551人，服藥率98.26%，共有6 731名高血壓患者正在接受免費藥物配送，占比13.06%，其中僅服用免費藥、同時服用免費藥和醫(yī)保自費藥患者分別占7.03%、6.03%(見表2)。相比2018年，2019年免費用藥患者數(shù)上升了925人(15.32%)，大部分鎮(zhèn)/街道高血壓免費用藥患者數(shù)有所增加(見圖1)。

表1 德清縣高血壓免費藥物配送資金投入及分配情況Table 1 Capital investment and distribution of free hypertension drug in Deqing County

表2 2019年德清縣各鎮(zhèn)/街道高血壓患者服藥情況分布Table 2 Distribution of free hypertension drugs in different towns/streets of Deqing County in 2019

圖1 2018—2019年德清縣各鎮(zhèn)/街道高血壓患者免費服藥情況Figure 1 Free drugs for hypertensive patients in different towns/streets of Deqing County from 2018 to 2019

2.3 隨訪效果 2019年德清縣高血壓患者管理率52.59%，規(guī)范管理率66.81%，血壓控制率69.52%，比2017年底新增管理6 045人，上升13.28%；規(guī)范管理率、血壓控制率分別較2017年上升1.26%和22.18%。2019年高血壓患者收縮壓平均值比2017年增加了1.67 mmHg,舒張壓平均值比2017年降低了0.4 mmHg，比較2017—2019三年血壓值情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)，其中2018年和2019年收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.128)。通過對免費用藥和常規(guī)用藥患者血壓情況進一步分析得出，免費用藥組，2018年和2019年收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.109)，2017年和2018年舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.062)，其他差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)用藥患者組比較，除2018年和2019年收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.500)外，其他差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 免費藥物項目實施前后患者血壓平均值(mmHg)Table 3 Average blood pressure of patients before and after the implementation of the free drugs program(mmHg)

2.4 心腦血管疾病發(fā)病情況 2014—2019年，德清縣心腦血管疾病發(fā)病呈下降趨勢，發(fā)病率從2014年的625.20/10萬降到2019年的481.77/10萬，且2017—2019年連續(xù)三年降幅明顯提高(4.7%、6.8%、6.0%)。腦卒中下降趨勢相對冠心病較顯著。德清縣心腦血管疾病發(fā)病率高于浙江省、湖州市平均水平，但近3年下降趨勢(下降16.5%)優(yōu)于浙江省各縣市平均水平(市平均下降7.8%，省平均上升0.9%)。

2.5 心腦血管疾病醫(yī)療費用變化情況 2014—2019年，德清縣心腦血管疾病醫(yī)療費用逐年增高，從2014年的6 066萬元增長到2019年的1.09億元，每年增幅分別為13%、20%、13%、12%、5%。2018年免費用藥項目政策實施以來，2019年心腦血管疾病醫(yī)療費用增長幅度下降明顯。同期全縣所有疾病患者醫(yī)療費用每年增幅分別為11%、11%、8%、10%、8%，比較發(fā)現(xiàn)，2014—2018年心腦血管疾病醫(yī)療費用每年的增幅大于所有疾病的增幅，2019年增幅下降幅度明顯超過所有疾病增幅下降情況。

3 討論

縣域醫(yī)共體作為全國基層醫(yī)療服務(wù)的一種新模式，以縣級醫(yī)院為牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底，在醫(yī)防融合領(lǐng)域不斷探索創(chuàng)新，取得了良好效果。德清縣在醫(yī)共體理念和運營機制的基礎(chǔ)上，更加強調(diào)以全人群健康管理為重點，將疾病預(yù)防控制、早期篩查、家庭簽約等工作納入醫(yī)防融合，打造全省首個健康共同體，積極探索重點慢性病患者免費藥物發(fā)放、老年人流感疫苗接種等惠民措施，提高慢病患者的管理依從性和獲得感，預(yù)防和控制慢性病患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和遷延。

德清縣高血壓免費藥物配送項目提高了患者的管理依從性，尤其是農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者依從性提高更加顯著，與李凱等的研究相符。本研究顯示，管理患者數(shù)、規(guī)范管理率及總體血壓控制率均有一定程度提升，但服用免費用藥患者平均血壓值控制效果低于醫(yī)保自費用藥患者，原因可能是高血壓免費藥物為短效藥，效果相對較差，不能滿足某些患者對血壓控制的要求，而采用單種長效降壓藥物治療使血壓更加平穩(wěn)，可能與長效單藥作用較長、藥效更加穩(wěn)定有關(guān)。同時，2019年相比2017年新增了大量患者，且大部分為單純性高血壓，新患者的增加也是導(dǎo)致平均收縮壓上升的影響因素。各鎮(zhèn)/街道免費用藥開展情況各異，新市健保集團下屬衛(wèi)生院(禹越鎮(zhèn)、鐘管鎮(zhèn)、新市鎮(zhèn)、新安鎮(zhèn))發(fā)動宣傳執(zhí)行較好，2018年免費用藥患者比例遠高于武康健保集團下屬衛(wèi)生院，個別衛(wèi)生院存在醫(yī)生或患者用藥習(xí)慣原因偏重其他自費藥開具，部分患者嘗試免費用藥后發(fā)現(xiàn)血壓控制效果差、有副作用發(fā)生等原因又選擇使用自費藥物。

本研究結(jié)果顯示，2019年高血壓免費配藥項目的人均財政經(jīng)費投入為20.56元，雖然較2018年有所提升，但仍低于玉環(huán)縣2017年高血壓免費配藥項目的人均財政經(jīng)費32.50元，也遠低于上海市嘉定區(qū)于2007年推行的、農(nóng)村合作醫(yī)療高血壓患者免費服藥實施項目的年人均費用101.63元。投入經(jīng)費在一定程度上限制了免費用藥品種，也影響了血壓控制的效果。

高血壓患者因未能有效控制引發(fā)的腦卒中、冠心病等并發(fā)癥，給社會和家庭將帶來高額經(jīng)濟損失。張毓輝等研究顯示，2012—2016年我國心腦血管疾病治療費用從3 106.22億元增長到4 952.13億元，按可比價格計算，年平均增長速度為11.18%。Framingham的心臟病研究結(jié)果顯示，35～64歲美國白人居民的人群平均收縮壓每下降2 mmHg，高血壓的患病率下降17%，腦卒中和短暫缺血性心臟病風(fēng)險下降14%，冠心病風(fēng)險下降6%。德清縣心腦血管疾病的發(fā)病率降幅優(yōu)于湖州市和浙江省平均水平，說明在高血壓防控中取得了一定成效。免費用藥政策實施后，心腦血管醫(yī)療費用增幅下降度顯著超過所有疾病增幅下降情況，更進一步驗證了藥物全額保障政策具有經(jīng)濟性。

綜上，德清縣高血壓免費藥物配送項目的實施對提高高血壓患者管理效果、心腦血管疾病發(fā)生、減輕醫(yī)療負擔(dān)具有積極意義；但因多為短效基礎(chǔ)藥物，對個人血壓值降低效果不理想，需進一步優(yōu)化高血壓免費藥物種類，增加長效藥占比，以便更好地促進當?shù)馗哐獕悍揽匦Ч?，推動健共體模式建設(shè)。