欒金倩，李美紅，林 虹

(臺州市椒江區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)前保健科，浙江 臺州 318000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期發(fā)生的糖耐量受損現(xiàn)象，近年來該病在我國發(fā)病率已達18.9%。GDM可造成孕婦先兆子癇、早產(chǎn)、巨大兒和肩難產(chǎn)等并發(fā)癥，并引起新生兒低血糖、高膽紅素血癥等問題，也增加了母親及新生兒發(fā)生糖尿病的風險，由于該病尚無可靠的預(yù)防措施，故通過改進健康干預(yù)方法提高孕婦的自我管理能力，進而達到提升血糖控制、改善妊娠結(jié)局的目的具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦在妊娠期對疾病認知有限、自我護理能力較差，是導(dǎo)致其不良妊娠結(jié)局的主要原因。信息-動機-行為模式(information-motivation-behavioral skill model，IMB)是一種通過強化正確信息以糾正目標人群消極態(tài)度并由此建立科學、正確的行為模式的干預(yù)方法，近年來廣泛應(yīng)用于子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、宮頸癌術(shù)后，本研究將IMB模式應(yīng)用于GDM孕婦，現(xiàn)報道如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選擇臺州市椒江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科2019年1月—12月收治的GDM孕婦104例，按照其門診病歷號隨機分為觀察組及對照組各52例。納入標準：①參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，經(jīng)75 g糖耐量實驗(OGTT)初次診斷為GDM；②年齡>20周歲；③規(guī)律接受產(chǎn)檢。排除標準：①多胎妊娠；②精神狀態(tài)異常，無法配合研究；③合并其他妊娠期代謝性疾??；④因意外原因終止妊娠。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，納入對象均知情同意。兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、血糖水平、需胰島素治療的例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(>0.05)。

1.2 孕期健康干預(yù)

1.2.1 對照組 孕婦按照醫(yī)院管理流程進行常規(guī)的護理指導(dǎo)及健康教育，在產(chǎn)檢完成后，由婦產(chǎn)科護士向孕婦發(fā)放《健康教育手冊》，并向其說明手冊中的主要內(nèi)容，解答孕婦疑問；孕婦離院后通過微信公眾號向其推送GDM相關(guān)自我管理知識的文章，并進行每周1次的電話隨訪，對其進行針對性飲食、運動及心理指導(dǎo)。由婦產(chǎn)科邀請相關(guān)專業(yè)背景的婦產(chǎn)科醫(yī)師組織定期授課，集中解答孕婦的問題，鼓勵其相互交流。

1.2.2 觀察組 產(chǎn)婦采用基于信息-動機-行為理論的干預(yù)模式，由科室主任牽頭成立IMB干預(yù)小組，組織學習《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》、《中國居民膳食指南(2016)》及相關(guān)文獻，結(jié)合本院實際情況完善《健康教育手冊》。同時，組織小組成員學習動機性干預(yù)的護理技術(shù)及訪談技巧，確保在實踐中有效向孕婦傳達。干預(yù)過程分為信息干預(yù)、動機干預(yù)、行為干預(yù)3個階段。①信息干預(yù)階段。指定1名?？谱o士通過電子病歷調(diào)查或自制調(diào)查表的方式收集孕婦一般資料，包括居住地、學歷、工作狀況、收入狀況、婚姻狀況、糖尿病家族史、GDM史，數(shù)據(jù)收集完成后，邀請由相關(guān)專業(yè)背景的婦產(chǎn)科醫(yī)師針對孕婦特點進行分析，制定個體化干預(yù)方案。②動機干預(yù)階段。采用訪談法初步了解孕婦GDM認知水平、遵醫(yī)依從性、心理狀態(tài)及家人的支持狀態(tài)，解釋GDM及GDM管理不佳的危害，通過注意力轉(zhuǎn)移等心理學方法調(diào)節(jié)孕婦的負性情緒；靈活利用孕友微信群、網(wǎng)絡(luò)自媒體、線下活動等方式增加孕婦間的溝通，發(fā)掘其主觀能動性，增加其行為改變動機；通過讓孕婦寫糖尿病日記的形式增強其主動行為的積極性，日記形式不做限制，內(nèi)容圍繞GDM展開，可以是自我體會或是知識摘要或是用藥記錄，定期交流。③行為干預(yù)階段。針對飲食、運動、藥物治療三方面給予孕婦科學性的指導(dǎo)。

1.3 評價指標

1.3.1 自我管理能力 采用祁夢君編制的妊娠糖尿病孕婦自我管理能力問卷，該量表內(nèi)容效度為0.98，I-CVI值為0.75～1.00，問卷總Cronbach’α為0.937，各維度Cronbach’α為0.893～0.920。問卷共26個條目，包含GDM相關(guān)知識(9個條目)、管理方法與行為(9個條目)、態(tài)度與信念(4個條目)、社會支持(4個條目)4個維度，每個問題得分1～5分，總分越高表示自我管理能力越好。

1.3.2 血糖水平 入組時及干預(yù)1個月后孕檢時，抽取兩組孕婦外周血，檢測其空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、餐后2h血糖(2h blood glucose after meal，2hPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平。

1.3.3 妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局 記錄兩組孕婦早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、羊水異常、產(chǎn)后出血及巨大兒的情況。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 干預(yù)前，兩組自我管理能力各維度及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預(yù)后，觀察組GDM自我管理能力總分及4個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后2組孕婦GDM自我管理能力比較分)Table 1 Comparison of self-management ability of two groups of pregnant women with GDM

2.2 血糖水平 干預(yù)前，兩組FPG、2hPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預(yù)后，觀察組FPG、2hPG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組GDM孕婦血糖水平比較Table 2 Comparison of blood glucose control levels between the two groups of pregnant women with GDM

2.3 妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局 結(jié)果顯示，觀察組孕婦早產(chǎn)3例、剖宮產(chǎn)12例、羊水異常3例、產(chǎn)后出血3例，對照組早產(chǎn)12例、剖宮產(chǎn)22例、巨大兒1例、產(chǎn)后出血5例、產(chǎn)褥感染和羊水異常各6例，觀察組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于對照組(<0.05)，兩組巨大兒、羊水異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。

3 討論

GDM屬于妊娠期特有的疾病之一，目前研究已確認了多種因素對于GDM發(fā)病的影響，例如人群膳食結(jié)構(gòu)的變化，攝入高脂肪、高碳水食物過多，導(dǎo)致營養(yǎng)過剩及肥胖也是糖尿病等代謝性疾病的主要原因。有學者通過控制孕婦體重的方式減少GDM的發(fā)生，取得了一定效果，但在減重方式、減重目標上存在一定的爭議。因此，本研究通過探討GDM發(fā)生后的血糖控制干預(yù)措施，旨在發(fā)掘患者的自我管理能力，減少其妊娠不良結(jié)局及并發(fā)癥的發(fā)生率。

IMB理論最早于1992年被提出，主要強調(diào)通過系統(tǒng)的、持續(xù)化的和個體化的管理方案提升目標對象的自我效能以改善其不良行為，達到促進健康行為的目的。在臨床護理中，原曼等基于IMB模型將個體化用藥管理用于帕金森患者的服藥管理，結(jié)果顯示患者的服藥依從性明顯增加，生活質(zhì)量提高。王萍等將IMB模型用于腦卒中溶栓術(shù)后患者的延續(xù)性護理中，結(jié)果顯示患者治療的有效性及依從性有所提高。本研究將IMB理論用于GDM的患者管理中，患者的自我管理能力、血糖控制水平提升，妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局減少。在信息干預(yù)環(huán)節(jié)，本研究在成立IMB小組后改變了以往單一授課的方式，以組織小組成員一同學習相關(guān)指南及最新文獻的方法，在調(diào)動了醫(yī)護人員積極性的前提下提升了其對GDM的認知及護理技能、溝通技巧，通過頭腦風暴的方式使得每一位組員都參與了宣教手冊的完善過程，增加了醫(yī)護人員對于相關(guān)知識的理解水平。通過對GDM孕婦資料進行收集及分析，根據(jù)個人情況制定了個體化的護理干預(yù)方案，提升了具體護理措施對GDM孕婦的適用性。在動機干預(yù)階段，通過動機訪談法首先對GDM孕婦的疾病認知、依從性及心理狀態(tài)進行了解，并客觀評估其自我管理能力方面存在的問題，給予其針對性的指導(dǎo)，增加了患者對于相關(guān)知識的接受度。通過線上+線下結(jié)合的方式向GDM孕婦提供有機的溝通方式，改變了原有的醫(yī)-患宣教模式，從患者自身提出問題并解決問題。在行為干預(yù)階段，從飲食、運動、藥物治療三個方面為GDM孕婦提供科學化的指導(dǎo)，體現(xiàn)了護理干預(yù)的成熟性和完整性。

綜上，IMB模式通過將醫(yī)院、醫(yī)護人員及GDM孕婦有機結(jié)合，有助于GDM孕婦在科學的理論指導(dǎo)下主動糾正其不良習慣。本研究結(jié)果也顯示了觀察組GDM孕婦的自我管理能力、血糖控制水平明顯提高，妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局發(fā)生率降低，可見，IMB值得進行推廣應(yīng)用。但由于本研究納入病例數(shù)較少，IMB模型中對醫(yī)護人員培訓及GDM孕婦健康教育的干預(yù)方法仍有待更多研究的完善。