馮雪瑩 單鳳梅 李潔 王富華

作者單位：山東省眼科研究所 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院（山東省眼科醫(yī)院），濟(jì)南 250000

患者，男，69歲，因“右眼上瞼腫物生長(zhǎng)8個(gè)月余”于2020 年8 月26 日就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院?；颊呱眢w狀況良好，否認(rèn)家族中傳染性疾病及遺傳性疾病。既往6年前因“聲帶腫物”行手術(shù)治療，2 年半前因“右下肢靜脈血栓”行手術(shù)治療。患者8個(gè)多月前出現(xiàn)右上側(cè)“牙齒碎片”脫落，當(dāng)時(shí)無(wú)疼痛等不適，時(shí)隔20 d先后出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝疼痛和右眼上瞼紅腫，上眼瞼中央可捫及“水泡”樣腫物，并逐漸增大，無(wú)眼疼、視力下降、復(fù)視等不適。數(shù)日后右眼紅腫加重，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“右眼眶蜂窩織炎”，給予“頭孢呋辛酯片、腫痛安膠囊”口服，“普拉洛芬滴眼液、加替沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液”點(diǎn)眼治療。患者用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，腫物明顯縮小。2個(gè)月前患者出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)右上頜“牙齒酸痛”，無(wú)其他不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮為右上頜“牙周膿腫”，給予局部膿腫引流治療后行“牙修補(bǔ)”。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)“牙齒酸痛”，同時(shí)伴右眼上瞼紅腫及上瞼局部腫物增大，自覺(jué)視力略有下降，無(wú)其他不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼結(jié)膜炎”，給予“妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液”點(diǎn)眼治療，用藥后癥狀無(wú)改善。患者至我院就診時(shí)眼科檢查示右眼視力0.4，眼壓20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），淚道沖洗通暢，無(wú)分泌物溢出。右眼上眼瞼膨隆，瞼板上方可捫及橢圓形腫物，上達(dá)眶上緣，邊界清，活動(dòng)度較差，無(wú)壓痛。翻轉(zhuǎn)上瞼可見(jiàn)瞼板上方穹隆結(jié)膜下淡藍(lán)色囊性腫物，水平達(dá)瞼板全長(zhǎng)（見(jiàn)圖1），結(jié)膜無(wú)明顯充血。入院完善相關(guān)檢查后，患者于2020 年8 月28日在局部浸潤(rùn)麻醉下行右眼腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物緊貼于穹隆結(jié)膜下，將其仔細(xì)分離后完整剝離。腫物大小約2.0 cm×1.0 cm×0.6 cm，呈囊性，半透明，表面可見(jiàn)血管分布，囊內(nèi)可見(jiàn)透明液體（見(jiàn)圖2）。組織病理學(xué)檢查為纖維組織囊壁內(nèi)襯單層柱狀上皮，無(wú)異型，符合良性囊腫（見(jiàn)圖3），診斷為副淚腺潴留囊腫。術(shù)后隨訪2個(gè)月，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

討論：

副淚腺潴留囊腫是一種源于副淚腺的無(wú)痛性眼瞼腫物，屬于眼瞼良性病變。該腫物可見(jiàn)于不同年齡、不同種族、不同性別的患者，上瞼及下瞼均可生長(zhǎng)[1-4]。Schmidt于1803年首次對(duì)副淚腺潴留囊腫進(jìn)行了報(bào)道[2]。臨床上多表現(xiàn)為上下瞼結(jié)膜下無(wú)痛性半透明囊性腫物，內(nèi)含透明液體。囊腫大小不一，（1～7）cm×（0.5～7）cm[1-3]，體積較小者患者可無(wú)癥狀，較大的囊腫可引起患者眼球移位、上瞼下垂等[1，3]，臨床較為少見(jiàn)。病理檢查可見(jiàn)囊壁內(nèi)襯單層或復(fù)層柱狀上皮，囊壁內(nèi)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞或分泌性腺泡，間質(zhì)內(nèi)可有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞[1-2]。臨床表現(xiàn)及病理檢查為確診該病的主要依據(jù)。

圖1.巨大副淚腺潴留囊腫患者術(shù)前大體相可見(jiàn)右眼上瞼穹窿結(jié)膜下巨大囊腫，水平方向橫跨上瞼全長(zhǎng)Figure 1.Preoperative photograph of the patient.A large cyst could be seen under the superior fornix conjunctiva on the right eye,along the full length of the upper eyelid horizontally.

圖2.囊腫完整摘除后的大體外觀腫物約10 mm×6 mm×20 mm，囊壁光滑，表面可見(jiàn)血管分布，囊內(nèi)含清亮液體Figure 2.Photograph of the completely removed mass.The size of the cyst was about 10 mm×6 mm×20 mm.It was smooth,covered by minute vessels and contains clear fluid.

圖3.囊腫的組織病理學(xué)檢查（HE染色，×200）囊壁內(nèi)襯單層柱狀上皮，下方鱗狀上皮化生Figure 3.Histopathological examination of the cyst (HE stain,×200).The wall of the cyst was lined by a single columnar epithelium and squamous metaplasia below.

副淚腺潴留囊腫的具體病因尚不明確，外傷、結(jié)膜瘢痕性疾?。ㄉ逞刍蝾?lèi)天皰瘡）、結(jié)膜炎、淚腺炎、導(dǎo)管先天異?？赡苁菍?dǎo)致副淚腺囊腫發(fā)生的原因，腺體分泌物的改變也可能導(dǎo)致腺體的擴(kuò)張。亦有研究認(rèn)為腺體周?chē)l(fā)生非肉芽腫性炎可激活I(lǐng)gA的產(chǎn)生，IgA聚集于腺體內(nèi)，產(chǎn)生滲透效應(yīng)導(dǎo)致囊腫形成；導(dǎo)管周?chē)纳窠?jīng)叢功能障礙亦是導(dǎo)致囊腫形成的可能的理論之一[2]。也有患者在無(wú)明確外傷史、手術(shù)史、沙眼病史的前提下發(fā)生了副淚腺囊腫[1-2]。

本例患者為老年男性，腫物位于右眼上瞼結(jié)膜下，呈囊性，剝離腫物后可見(jiàn)囊腫內(nèi)含清亮液，組織病理學(xué)檢查示囊壁的上皮細(xì)胞無(wú)異形，囊壁內(nèi)襯單層柱狀上皮，與副淚腺潴留囊腫的特點(diǎn)相吻合。患者發(fā)病前無(wú)外傷及眼部手術(shù)病史，且有眼眶蜂窩織炎的表現(xiàn)，故可能是反復(fù)眶前組織炎癥的發(fā)生導(dǎo)致副淚腺潴留囊腫的形成。眼眶蜂窩織炎是眶內(nèi)纖維組織和脂肪組織的急性化膿性炎癥，表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眶周紅腫疼痛等。主要致病途徑是眶周?chē)Y(jié)構(gòu)感染灶向眶內(nèi)蔓延[5-6]。對(duì)于成人而言，急性、慢性淚囊炎是主要病因[7-8]，對(duì)于兒童而言，鼻竇炎是眶蜂窩織炎的主要病因[9]。牙源性感染引起的眶蜂窩織炎較少見(jiàn)，占2%～5%，臨床容易誤診和漏診[7，10]。目前亦有多篇文獻(xiàn)報(bào)道牙源性眶蜂窩織炎。此類(lèi)感染既可以來(lái)源于上頜，亦可來(lái)源于下頜。雖然牙源性感染延伸到眼眶間隙發(fā)病率較小，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[6，10-13]，故在臨床工作中應(yīng)予以重視。

牙源性眼眶感染存在4種上行感染途徑。第1種途徑為經(jīng)鼻竇感染。磨牙和前磨牙的牙根與上頜竇底相鄰，上頜骨牙槽突骨質(zhì)疏松，與上頜竇相連續(xù)，前牙及前磨牙區(qū)牙槽突的骨板薄而多孔，上頜牙齒的感染可從磨牙或前磨牙根部擴(kuò)散到上頜竇，然后再經(jīng)過(guò)眼眶和上頜竇之間的骨質(zhì)、篩竇或眶下管擴(kuò)散到眼眶[10，14]，這是最常見(jiàn)的途徑。第2種途徑為感染經(jīng)過(guò)面部軟組織擴(kuò)散至眶周組織。第3 種途徑為感染由磨牙或前磨牙侵入顳下窩和翼腭窩，再通過(guò)眶下裂擴(kuò)散到眼眶。第4種途徑為感染通過(guò)面部、眼、鼻腔和鼻竇的無(wú)瓣膜的靜脈反流至面靜脈和眼靜脈再擴(kuò)散到眼眶[10]。慢性根尖周炎是牙源性感染的常見(jiàn)病因，感染可導(dǎo)致牙槽膿腫，繼而引起副鼻竇膿腫及面部膿腫[7]。本例患者發(fā)病時(shí)有明確的牙病病史，囊腫初次生長(zhǎng)時(shí)伴有右側(cè)鼻唇溝局部疼痛，隨后出現(xiàn)眼部眶前組織炎癥，由此可推測(cè)患者的發(fā)病可能是牙源性感染上行導(dǎo)致眼眶感染，眼眶部反復(fù)炎癥的發(fā)生致使副淚腺潴留囊腫形成。

在患者的發(fā)病及治療過(guò)程中，前期已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成了牙病的治療及眶蜂窩織炎的治療。隨后于我院就診摘除了副淚腺囊腫，達(dá)到最終治愈的目的。因此在臨床對(duì)副淚腺潴留囊腫治療過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮患者全身情況，尤其是與眼臨近組織器官的健康狀況。除對(duì)癥治療外，對(duì)于無(wú)明確外傷、手術(shù)史的患者應(yīng)關(guān)注其是否患有口腔疾病及眼眶局部炎癥。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明馮雪瑩：參與選題；撰寫(xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。單鳳梅、李潔：參與選題、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱。王富華：參與選題，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修