方成彥，周希彬，陶海，王朋，王菲

繼發(fā)性淚腺瘺是指繼發(fā)于淚腺外傷、手術(shù)等，傷口上皮化后形成淚腺排出管，并開(kāi)口于淚腺附近皮膚。主要見(jiàn)于淚腺穿通傷、嚴(yán)重?zé)齻?、淚腺囊腫破裂、囊腫切除不完全、淚腺膿腫破潰、尋常狼瘡[1]。外眥開(kāi)大成形術(shù)是常見(jiàn)的眼科整形手術(shù)之一，該手術(shù)導(dǎo)致的淚腺損傷繼發(fā)性淚腺瘺很少見(jiàn)[1]。筆者進(jìn)修跟師診斷該病1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

陳某，女，27 歲。因“右眼皮膚出現(xiàn)一小孔洞伴流淚1年，加重7 d”于2019年12月18日就診于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部淚器病中心?；颊? 年前曾在當(dāng)?shù)孛廊葆t(yī)院行“右眼外眥角開(kāi)大成形術(shù)”，術(shù)后14 d 右眼外眥部瘙癢、輕度疼痛、流淚，迎風(fēng)、情緒波動(dòng)時(shí)流淚加重。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗生素滴眼液點(diǎn)眼后癢痛癥狀好轉(zhuǎn)，但流淚癥狀無(wú)減輕。術(shù)后6 個(gè)月曾于另一家醫(yī)院就診，診斷為“右眼繼發(fā)性淚腺瘺”，行“淚腺瘺管切除術(shù)”治療，術(shù)后無(wú)效。查視力：雙眼1.0。右眼眼瞼無(wú)紅腫，淚囊區(qū)和淚腺區(qū)均無(wú)紅腫，外眥角可見(jiàn)手術(shù)后瘢痕組織，顳側(cè)瞼球結(jié)膜輕度充血并輕度粘連，距外眥角外約3 mm 處皮膚面可見(jiàn)直徑約0.3 mm 的瘺口，有清亮液體自瘺口流出（圖1）。余未見(jiàn)異常。淚道沖洗通暢。西醫(yī)診斷：右眼繼發(fā)性淚腺瘺；中醫(yī)診斷：右眼淚泉胞瞼瘺睛（正虛邪戀證）。建議再次行“淚腺瘺管探查術(shù)”治療，患者拒絕。

圖1 陳某淚腺瘺局部外觀圖

二診（2019 年12 月20 日）：雙眼視力同前。患者要求先行進(jìn)一步檢查后再做決定是否行手術(shù)治療。手術(shù)顯微鏡下行瘺管檢查示：瘺管位于外眥部皮下，探針未能探入瘺管深處，未見(jiàn)瘺管與結(jié)膜囊溝通。結(jié)膜囊熒光試驗(yàn)示：未見(jiàn)瘺口處流出的淚液有熒光素鈉著染。完善檢查后，建議行“淚腺瘺管探查+切除+結(jié)膜囊轉(zhuǎn)位術(shù)”，但患者懼怕術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)，拒絕手術(shù)，囑患者不適隨訪。

隨訪（2020 年1 月13 日）：電話隨訪，患者返鄉(xiāng)后，因自身原因未再?gòu)?fù)診，癥狀同前。

2 討論

繼發(fā)性淚腺瘺主要以外傷引起淚腺瘺比例較大。LOPEZ MUNOZ 等[2]報(bào)告了1 例外傷后的淚腺瘺，蔣煒等[3]報(bào)告了5 例外傷后的淚腺瘺，較早的文獻(xiàn)[4]中的患者是1 例8 歲的女孩，該患者在9 個(gè)月大時(shí)曾有眼瞼外傷史。MOHSEN 等[5]報(bào)告了1 例上瞼成形術(shù)后獲得性淚腺瘺。外眥開(kāi)大成形術(shù)是切開(kāi)眼瞼外眥角，水平向外開(kāi)大，以達(dá)到延長(zhǎng)瞼裂長(zhǎng)度的目的。淚腺分為眶部及瞼部，眶部淚腺（淚腺上葉）位于眼眶外上方的額骨淚腺窩內(nèi)，而瞼部淚腺（淚腺下葉）位于上瞼提上瞼肌腱膜擴(kuò)展部之下；淚腺共有排泄淚液的淚腺導(dǎo)管10～20 個(gè)，其中眶部2～5 個(gè)，瞼部6～8 個(gè)，開(kāi)口于顳側(cè)結(jié)膜上穹窿部[1]。常規(guī)的外眥成形術(shù)一般不會(huì)傷及淚腺和淚腺導(dǎo)管。外眥成形術(shù)并發(fā)癥較少，主要有外眥皮膚黏膜連接失調(diào)、不對(duì)稱、輪廓不規(guī)則、結(jié)膜外露等[6]，外眥開(kāi)大成形手術(shù)導(dǎo)致淚腺損傷繼發(fā)性淚腺瘺很少見(jiàn)[1]，只有AHN 等[7]曾發(fā)現(xiàn)了1 個(gè)小淚腺小葉與外孔相連，形成了瘺管。至今國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

外眥成形術(shù)后形成淚腺瘺的原因?yàn)樾g(shù)中損傷淚腺腺體或淚腺導(dǎo)管所致。由于淚腺的位置在生物進(jìn)化過(guò)程中有一個(gè)變遷的過(guò)程（圖2）：淚腺最初位于下眼瞼，低等動(dòng)物（如青蛙）的淚腺位于下瞼內(nèi)眥，隨著動(dòng)物的進(jìn)化，淚腺則移向外眥（鳥(niǎo)類的淚腺位于外眥角），再至上瞼（兔的淚腺則小部分在上瞼，多半在下瞼），到人類才移到眼瞼的外上方淚腺窩處。靈長(zhǎng)類有幾個(gè)淚腺導(dǎo)管，主要開(kāi)口于上瞼，一部分開(kāi)口于下瞼[8-9]。因?yàn)闃O少數(shù)人的淚腺有解剖變異，故而由外眥開(kāi)大成形術(shù)引起的繼發(fā)性淚腺瘺是極為罕見(jiàn)的。MCCULLEY 等[10]發(fā)現(xiàn)1例可疑淚腺小管異常，在這個(gè)病例中，異位的睫毛底部的異位淚腺通過(guò)1 個(gè)異常的淚道導(dǎo)管通向外眼瞼。GORDON 等[11]報(bào)告1 例含有異位纖毛和淚腺的眼瞼絨毛膜瘤病例，患兒右上眼瞼異位睫毛，伴間歇性流淚，在手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)1個(gè)獨(dú)立的淚腺組織葉靠近睫毛根部，與正常淚腺?zèng)]有直接聯(lián)系。在組織病理學(xué)上，病變包含多個(gè)大毛囊，并伴有附件結(jié)構(gòu)，還存在淚腺組織的大異位小葉。因此，推測(cè)異位淚腺組織是可能存在的。外眥成形術(shù)中分離時(shí)可能損傷淚腺，導(dǎo)致淚腺功能障礙或淚漏[12-13]。術(shù)后淚腺瘺形成可能的病理機(jī)制為：淚腺導(dǎo)管直接損傷，傷口上皮化后形成瘺管，或淚腺腺體損傷后分泌的淚液聚集而形成淚腺囊腫，淚腺囊腫破裂穿破皮膚形成瘺管。淚腺瘺管如若不及時(shí)治療，管壁上皮化后，傷口一般不能自愈。淚液長(zhǎng)期外漏，反復(fù)刺激周圍組織，引起眼瞼的慢性炎癥，給患者造成身心痛苦。本例患者外眥成形術(shù)后出現(xiàn)淚腺瘺，推測(cè)可能與淚腺腺體或先天性導(dǎo)管異位有關(guān)。術(shù)前行相關(guān)眼眶及淚腺的影像學(xué)檢查，如眼部B超檢查、眼眶電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），有助于明確淚腺位置異常。對(duì)于此例病人，若能再次行瘺管切除術(shù)，并送病理檢查有助于進(jìn)一步明確是否存在導(dǎo)管異位。

圖2 淚腺變異位置示意圖

關(guān)于淚腺瘺的治療，癥狀輕的可隨訪觀察，必要時(shí)再手術(shù)；癥狀重的可行手術(shù)治療。手術(shù)方案是瘢痕軟化后處理瘢痕粘連，手術(shù)分離瘺管，將瘺管及與其有聯(lián)系的淚腺小葉一并切除，或?qū)浌苻D(zhuǎn)位至穹隆結(jié)膜[1]。注意術(shù)前要與患者溝通，有再次復(fù)發(fā)的可能性，故術(shù)中瘺管及淚腺導(dǎo)管要完整切除，盡量避免復(fù)發(fā)。

結(jié)合本例患者，值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：（1）外眥開(kāi)大成形手術(shù)前，可行相關(guān)眼眶及淚腺的影像學(xué)檢查，如眼部B 超檢查、眼眶CT、MRI 等，以幫助明確是否存在淚腺及其導(dǎo)管的先天性異常；（2）術(shù)前告知患者出現(xiàn)繼發(fā)性淚腺瘺的風(fēng)險(xiǎn)；（3）術(shù)中注意不要傷及淚腺組織；（4）術(shù)后要定期復(fù)查，及時(shí)處理。