程飛飛 丁騰云 陳 平 丁國正

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是臨床常見感染性疾病，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，患者常有胸部影像學(xué)的異常改變。目前，臨床上診斷CAP影像學(xué)依據(jù)主要依靠胸片和CT，但因其放射性在孕婦、兒童、重癥行機械通氣治療等人群中的使用受到限制，故而無放射性的肺部超聲檢查作用突出。肺部超聲檢查可于床旁進(jìn)行，方便、快捷、實時、無創(chuàng)，可即刻將結(jié)果反饋給臨床工作者，及時做出決策，對重癥患者、小兒及孕婦等亦十分實用[2]，其原理是根據(jù)肺臟在病理狀態(tài)下肺內(nèi)氣-液比例改變而產(chǎn)生的異常超聲聲像進(jìn)行分析診斷。目前，肺部超聲以其無創(chuàng)、快速、可實時動態(tài)觀察、可重復(fù)性高等優(yōu)點被臨床廣泛使用，如超聲引導(dǎo)下周圍型肺部腫瘤穿刺活檢，在診斷胸腔積液、肺水腫、肺栓塞、肺不張的價值更加突出[3]。目前，國內(nèi)外針對肺部超聲用于診斷新生兒肺炎、成人重癥肺炎的研究較為多見，然而成人CAP(除外孕婦)的研究相對少見。本研究探討肺部超聲在成人CAP診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月至2020年9月在安慶市立醫(yī)院首診疑似CAP的89例住院患者的肺部超聲及胸部CT檢查資料及臨床最終診斷結(jié)果。89例患者中，男性54例，女性35例；年齡18～83歲，平均(49.57±17.01)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)[1]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中1、3及2中任何1項者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、孕婦、病情危重或短時間死亡(2周內(nèi))未能完成檢查(包括床旁超聲及胸部CT)者。本研究已通過安慶市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：醫(yī)學(xué)倫審(2019)第3號]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 主要采用邁瑞M7等超聲診斷儀，3.5～5.0 mHZ凸陣探頭。患者取臥位或坐位，掃查區(qū)域包括整個肺部，左、右各6個區(qū)，單側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個區(qū)，分別為胸區(qū)、腋區(qū)和背區(qū)；再以乳頭水平為界，將單側(cè)胸壁分為6個區(qū)(見圖1)，雙肺共12個體表區(qū)域，將探頭與肋骨平行或垂直，進(jìn)行橫向及縱向的連續(xù)掃查，掃查區(qū)域有重疊，保存陽性的動態(tài)及靜態(tài)圖像，交由專門接受肺臟超聲培訓(xùn)的1名主治醫(yī)師進(jìn)行分析，出具報告單。

圖1 肺部超聲分區(qū)法

CT設(shè)備主要采用西門子64排螺旋CT進(jìn)行常規(guī)胸部掃描，由肺部影像亞專業(yè)的1名副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，出具報告單。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及計算方法

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 該研究收集的89例肺部超聲及胸部CT診斷報告均由專門的超聲科主治醫(yī)師及CT室副主任醫(yī)師出具，其中超聲醫(yī)師與CT診斷醫(yī)師二者間雙盲，臨床確診結(jié)果由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①觀察肺實變區(qū)，呈“肝樣變”的肺組織，表現(xiàn)為低回聲、等回聲或混合回聲，可伴有支氣管充氣征或支氣管充液征；或?qū)嵶兣c充氣肺組織交界區(qū)表現(xiàn)為不規(guī)則高回聲反射形成碎片征。②觀察B線，表現(xiàn)為起始于胸膜線并與之垂直、向屏幕底部呈放射狀發(fā)散的條狀或線性高回聲。發(fā)現(xiàn)上述一項或多項聲像，診斷為肺炎。

螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大葉性肺炎表現(xiàn)為三角形、片狀或累及整個肺葉，呈均勻密度增高影。②小葉性肺炎表現(xiàn)為沿支氣管分布的密度不均、邊界不清的斑片狀密度增高影或磨玻璃影。③間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為兩肺野斑片狀或大片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界相對清晰。

臨床確診標(biāo)準(zhǔn)：入院后，經(jīng)抗感染治療后癥狀體征改善，復(fù)查胸部CT提示炎癥吸收并經(jīng)檢查排除真菌、結(jié)核及其他非感染性病變，符合中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 計算方法 以中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算肺部超聲及胸部CT診斷成人CAP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度。敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)]。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測手段對CAP的診斷效果 89例患者中，臨床確診肺炎84例，非肺炎5例。其中超聲診斷肺炎83例，CT診斷肺炎 85例。超聲及CT診斷成人CAP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度見表1。

表1 肺部超聲及CT對肺炎的診斷價值

2.2 一致性檢驗結(jié)果 經(jīng)一致性檢驗發(fā)現(xiàn)，肺部超聲診斷肺炎與臨床確診肺炎具有較高的一致性(Kappa=0.709，P<0.001)；胸部CT診斷肺炎與臨床確診肺炎亦具有較高的一致性(Kappa=0.649，P<0.001)。

2.3 超聲及CT診斷CAP的各種影像特征 肺部超聲異常聲像表現(xiàn)可多種多樣，見圖2，最多見的為B線(54.88%)，含散在B線、致密B線及融合B線，部分融合B線符合肺間質(zhì)綜合征改變(39.02%)；其次為肺實變(45.12%)，大范圍實變表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲伴支氣管充氣征，邊緣可見碎片征，小范圍實變表現(xiàn)為低至無回聲區(qū)，；支氣管充氣征可見于31.71%患者；少許病例可僅見碎片征(13.1%)。CT可以表現(xiàn)為肺段性實變、支氣管充氣征(圖3A)、小葉實變、小葉中央結(jié)節(jié)、云霧樣片狀浸潤影(圖3B)、實變周圍磨玻璃暈征、碎石路征等。

注：A為間質(zhì)性肺炎，長箭為融合B線，粗箭為胸膜線；B為大葉性肺炎，長箭為支氣管充氣征，粗箭為肺實變，橢圓為碎片征。

注：A為大葉性肺炎，呈大片實變，箭頭為支氣管充氣征；B為右肺上葉見邊緣模糊的云霧樣片狀浸潤影。

3 討論

CAP是世界范圍內(nèi)高病死率、高發(fā)病率、高社會成本的疾病[4]，重癥CAP病死率高，尤其是2020年全球大流行的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)。新冠肺炎的傳染性限制了患者檢查空間，其病情嚴(yán)重性使得重癥患者無法使用CT等常規(guī)工具輔助診斷，疫情的爆發(fā)使得肺部超聲在肺炎中的診斷價值凸顯，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。研究[5]發(fā)現(xiàn)，肺部超聲是疑似新冠肺炎患者的一個有效診斷手段，并且可反映CT診斷結(jié)果。Reissig等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲對成人CAP診斷的敏感度為97.7%、特異度為93.4%。Yale等[7]研究發(fā)現(xiàn)，以CT診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷新冠肺炎敏感度為100%，特異度為78.6%；與CT相比，超聲對新冠肺炎沒有漏診，提示在檢測新冠肺炎患者肺部異常方面，超聲與CT表現(xiàn)出類似的準(zhǔn)確性。本研究肺部超聲診斷CAP的敏感度為97.62%，較國外的大樣本研究[6]對比敏感度接近，提示肺部超聲對CAP的診斷價值較高；且與本研究中CT診斷CAP的敏感度(98.81%)較為接近，二者與最終臨床診斷一致性良好，提示在特殊情況下，如孕婦、幼兒需要避免輻射損害及需要機械通氣無法脫機轉(zhuǎn)運的此類患者，超聲可作為CT檢查的補充工具，方便、快捷，且可重復(fù)操作。較Reissig等[6]研究對比，本研究中，超聲診斷CAP特異度(80.00%)較低，考慮與本研究納入的病例數(shù)相對較少有關(guān)。本研究84例確診為CAP的患者中，經(jīng)超聲診斷2例假陰性患者行胸部CT檢查顯示病灶分別位于右肺下葉內(nèi)基底段及左肺下葉前基底段，病灶范圍均較小，考慮可能是由于肺部超聲遇氣體出現(xiàn)強反射，難以探及深在部位病灶。Reissig等[6]研究指出約有8%的肺區(qū)域系超聲探頭難以探及的，故超聲陰性不能完全排除肺炎，與本研究出現(xiàn)超聲診斷假陰性的原因一致；且部分靠近肋骨邊緣較小的病變?nèi)菀茁┰\，是由于隨著呼吸運動異常聲像隱藏在肋骨聲影下所致。經(jīng)超聲診斷假陽性患者1例，其超聲聲像提示肺實變伴支氣管充氣征，肺穿刺活檢證實隱球菌肺炎，此例患者CT亦判讀假陽性。

CAP的超聲診斷主要依據(jù)以下聲像特點[9]:①胸膜線異常；②局部肺水腫征；③肺實變伴支氣管充氣征；④碎片征；⑤動態(tài)變化?？偨Y(jié)本研究中CAP患者異常聲像有以下幾種：B線占比最多，Copetti等[9]研究指出，因炎癥所致肺泡內(nèi)滲出液增多、間質(zhì)及血管周圍水腫、小葉間隔增厚，聲像圖表現(xiàn)為范圍強度不等的融合B線，其分布范圍越廣、越密集，提示炎癥病變范圍越大、病情越重；次之為肺實變、支氣管充氣征、碎片征。由圖2可見同一肺炎患者肺部超聲可表現(xiàn)為多種異常聲像并存，肺部病變的范圍、性質(zhì)決定了不同聲像。由于超聲檢查的主觀性，對檢查醫(yī)師存在一定要求，故診斷上存在一定局限性[10]。近期有研究[11]開始收集新冠肺炎患者的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II評分、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)與肺部超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部超聲在評價新冠肺炎患者的病情嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)等方面具有臨床價值。后續(xù)可考慮總結(jié)更大樣本的CAP患者肺部超聲異常聲像，探討異常聲像與不同病原體感染CAP的關(guān)聯(lián)性，以借助超聲聲像來識別不同病原體感染。

綜上所述，肺部超聲用于診斷成人CAP與臨床診斷有較高的一致性，敏感度、準(zhǔn)確度可媲美胸部CT。肺部超聲是個安全、有效的診斷工具，臨床上因條件限制不能完善胸部CT檢查的疑似CAP的患者可首先考慮肺部超聲檢查，并可反復(fù)用于患者的隨訪復(fù)查，避免短期內(nèi)接受多次胸部CT檢查帶來的輻射損害，值得臨床推廣應(yīng)用。