溫福騰 劉鳳妍 肖笑雨 董師武 修雪莉 李小華 歐珊珊

傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常存在尺側(cè)阻滯不全、易致膈肌麻痹和出現(xiàn)霍納氏綜合征等弊端。研究[1-3]表明，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率為100%，肺功能用力肺活量下降41%，一秒用力呼吸容量下降30%[4]。因此，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，避免膈神經(jīng)阻滯、降低膈肌麻痹發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究旨在使用低劑量局部麻醉藥下，探討超聲引導(dǎo)上干臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果及對(duì)膈肌功能的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月至2021年3月鶴山市人民醫(yī)院麻醉科及中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科單側(cè)肩部手術(shù)患者68例，男性42例，女性26例；年齡19～75歲，平均(46.07±15.37)歲；ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為超聲引導(dǎo)上干臂叢神經(jīng)阻滯組(S組，n=33)與超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組(I組，n=35)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒、心肺功能正常、能配合體查評(píng)估及穿刺操作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膈肌或膈神經(jīng)損傷史者；②局部麻醉藥過(guò)敏史者；③頸部畸形者；④嚴(yán)重胸部疾病史者；⑤麻醉部位感染者；⑥凝血功能異常者；⑦雙側(cè)肩部手術(shù)者；⑧不同意該研究者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其親屬簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉藥物配置：用等量0.9%氯化鈉注射液稀釋1%羅哌卡因(Astra Zeneca AB,瑞典，批號(hào)：NBDW或LBDZ)為0.5%羅哌卡因。神經(jīng)阻滯穿刺采用22G 50 mm神經(jīng)刺激阻滯針(德國(guó)寶雅醫(yī)療，型號(hào)：001156-74)、彩色多普勒超聲診斷儀(BK Medicai Aps,型號(hào)：Pro Focus 2202或SonoSite,型號(hào)：M-Turbo)、高頻線陣探頭及低頻凸面探頭。患者常規(guī)禁飲、禁食，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)、呼吸，開(kāi)放靜脈通道，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液，鼻管吸氧2～3 L/min。

1.3.2 超聲膈肌功能評(píng)估 采用低頻凸面探頭(頻率3～6 MHz)置于患者腋前線或鎖骨中線與肋緣下交叉位置，B型超聲影像下可見(jiàn)胸腹腔臟器之間有一強(qiáng)回聲帶，跟隨呼吸運(yùn)動(dòng)即為膈肌(右側(cè)以肝臟為聲窗，左側(cè)以脾臟為聲窗)，當(dāng)患者深吸氣時(shí)，可見(jiàn)膈肌向尾端移動(dòng)。切換至M型超聲模式，選擇與膈肌垂直的檢測(cè)線，囑咐患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察膈肌的移動(dòng)幅度，當(dāng)出現(xiàn)比較平穩(wěn)的波形時(shí)，凍結(jié)畫面，測(cè)量3個(gè)波幅并記錄平均值(見(jiàn)圖1)。膈肌功能[5]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：與阻滯前比較，膈肌移動(dòng)度降低<25%為膈肌功能正常，膈肌移動(dòng)度降低25%～75%為膈肌部分麻痹，膈肌移動(dòng)度降低>75%或膈肌無(wú)運(yùn)動(dòng)、矛盾運(yùn)動(dòng)為膈肌完全麻痹。

圖1 超聲膈肌功能評(píng)估

1.3.3 臂叢神經(jīng)阻滯 患者頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，采用高頻線陣探頭垂直于頸6椎體(環(huán)狀軟骨)水平，超聲影像顯示頸動(dòng)脈，平移外側(cè)至前斜角肌、中斜角肌處，并獲得清晰的肌間溝臂叢神經(jīng)橫斷面圖像。用1%利多卡因局部麻醉，I組超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激阻滯針針尖顯影于臂叢神經(jīng)的各根、干，注射0.5%羅哌卡因共15 mL；S組當(dāng)超聲顯示頸6椎體水平的臂叢神經(jīng)后，繼續(xù)向遠(yuǎn)端追蹤神經(jīng)至頸7椎體水平的前、中斜角肌間隙，獲取清晰的臂叢神經(jīng)上、中、下三干超聲影像(注射點(diǎn)在肩胛上神經(jīng)發(fā)出上干臂叢神經(jīng)之前)，神經(jīng)刺激阻滯針針尖顯影于上干臂叢神經(jīng)的后下方，注射0.5%羅哌卡因10 mL，然后調(diào)整針尖至上干臂叢神經(jīng)的前上方，注射0.5%羅哌卡因5 mL(見(jiàn)圖2)。神經(jīng)阻滯后30 min，采用針刺法評(píng)價(jià)手術(shù)部位麻醉效果。若出現(xiàn)阻滯不全，輔助局部麻醉和/或鎮(zhèn)痛藥物[舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：01B06021或01B12021)0.1～0.2 μg/kg]；阻滯失敗，即改行全身麻醉。若出現(xiàn)膈肌麻痹，呼吸相關(guān)指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)，僅予吸氧及密切監(jiān)測(cè)病情變化即可；若出現(xiàn)呼吸困難，予輔助呼吸，必要時(shí)氣管插管。

注：ASM為前斜角肌；MSM為中斜角??；藍(lán)圈為臂叢上干；紅圈為中干；綠圈為下干；A為肌間溝臂叢神經(jīng)；B為針尖位于上干臂叢神經(jīng)后下方注藥；C為針尖位于上干臂叢神經(jīng)前上方注藥。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者神經(jīng)阻滯前及神經(jīng)阻滯后30分鐘呼吸頻率、SpO2及深呼吸狀態(tài)下同側(cè)膈肌移動(dòng)度的情況，統(tǒng)計(jì)膈肌麻痹發(fā)生率。采用針刺法評(píng)價(jià)神經(jīng)阻滯后30分鐘的麻醉效果(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：無(wú)痛為阻滯完全；痛覺(jué)減弱為阻滯不全；痛覺(jué)未減輕為阻滯失敗)。觀察記錄術(shù)后肩臂部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間及臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥(局麻藥毒性反應(yīng)、呼吸困難、霍納氏綜合征、聲音嘶啞)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)類型進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者膈肌移動(dòng)度、呼吸頻率、SpO2及膈肌麻痹發(fā)生情況比較 神經(jīng)阻滯前的膈肌移動(dòng)度、呼吸頻率及SpO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，神經(jīng)阻滯前和阻滯后30分鐘S組膈肌移動(dòng)度、呼吸頻率和SpO2變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，I組膈肌移動(dòng)度顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與S組比較，神經(jīng)阻滯后30分鐘 I組膈肌移動(dòng)度顯著降低、呼吸頻率明顯增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I組膈肌麻痹發(fā)生率(57.14%)顯著高于S組(6.06%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 兩組患者膈肌移動(dòng)度比較

表3 兩組患者呼吸頻率及SpO2情況比較

表4 兩組患者神經(jīng)阻滯后30分鐘膈肌麻痹情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者麻醉效果、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組患者麻醉效果、輔助局部麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛藥例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與S組比較，I組術(shù)后肩臂部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)較緩慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與S組比較，I組霍納氏綜合征、聲音嘶啞明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I組出現(xiàn)呼吸困難1例(2.86%)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉效果、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥情況比較

3 討論

肩部、鎖骨遠(yuǎn)端及上肢近端手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，通常采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，該部位神經(jīng)解剖研究比較清楚、操作簡(jiǎn)單、效果確切[7-8]。傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻，為了達(dá)到滿意的麻醉效果，一般使用較大容量、較高濃度的局部麻醉藥，藥液向前內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，膈神經(jīng)極其容易受到阻滯，膈肌麻痹的發(fā)生率隨之增加。為降低膈肌麻痹發(fā)生率，目前比較公認(rèn)的方法是在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯[9-13]，并盡量減少注入局部麻醉藥的容量，限制局麻藥過(guò)度擴(kuò)散，從而避免膈神經(jīng)阻滯，減少并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。然而，膈肌麻痹發(fā)生率(33%～67%)仍然比較高。

上干臂叢神經(jīng)由頸5、頸6神經(jīng)根在肌間溝處匯合形成，向外側(cè)發(fā)出肩胛上神經(jīng)及分成后股和前股，其分支支配大部分的肩部區(qū)域。Tran等[14]研究認(rèn)為，在肩胛舌骨肌平面(頸7椎體水平)，接近肩胛上神經(jīng)在上干臂叢神經(jīng)分支處注射局部麻醉藥，不僅可以阻滯該神經(jīng)所分布的區(qū)域(肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、岡上肌和岡下肌)，同時(shí)局麻藥還可以沿著頸5、頸6神經(jīng)根的其他分支向近端擴(kuò)散，為肩部提供鎮(zhèn)痛。因此，上干臂叢神經(jīng)阻滯可以視為改良的肌間溝臂叢阻滯，或者替代傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯用于肩部手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，S組與I組麻醉效果近似，皆能滿足手術(shù)要求。然而，S組神經(jīng)阻滯不全率高于I組，其原因可能與肩部手術(shù)部分區(qū)域同時(shí)也接受中干臂叢神經(jīng)分支所支配，中干神經(jīng)未被完全阻滯有關(guān)。單純的上干臂叢阻滯技術(shù)要求較高(注射點(diǎn)在肩胛上神經(jīng)發(fā)出上干臂叢神經(jīng)之前，并分別在上干前上方及后下方注射局麻藥)，操作不當(dāng)極易引起機(jī)械性神經(jīng)損傷，因此，必需在高頻超聲清晰顯影下引導(dǎo)穿刺針完成精準(zhǔn)麻醉。

膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)自環(huán)狀軟骨水平每下行1 cm，二者間距增加3 mm[15]。kessler等[16]研究表明，自環(huán)狀軟骨(頸6椎體)水平以下，膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)之間的平均距離逐漸增大。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)針過(guò)深、局麻藥容量過(guò)大或注藥壓力過(guò)大可導(dǎo)致迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯，從而引起聲帶麻痹[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者使用較少容量的局部麻醉藥的同時(shí)，S組在超聲引導(dǎo)下通過(guò)調(diào)整神經(jīng)阻滯靶點(diǎn)位置(頸7椎體水平上干臂叢阻滯)，實(shí)行精準(zhǔn)麻醉，獲得完善的麻醉效果，其膈肌麻痹發(fā)生率為6.06%，而且霍納氏綜合征、聲音嘶啞明顯少于I組。由此可見(jiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，局麻藥容量越少、注射點(diǎn)越遠(yuǎn)、進(jìn)針深度越淺，能有效降低膈肌麻痹和聲帶麻痹發(fā)生率。

Paraskevas等[18]研究顯示，部分患者有膈神經(jīng)副支，其主要來(lái)源于頸5神經(jīng)根，走行于鎖骨上凹、頸袢或胸骨舌骨等位置，被阻滯同樣可導(dǎo)致部分膈肌麻痹。本研究中，S組仍有部分患者出現(xiàn)膈肌麻痹，可能與其存在的膈神經(jīng)副支被阻滯有關(guān)。研究[19]表明，頸5、頸6神經(jīng)根阻滯后患肢前臂及手部運(yùn)動(dòng)不受限制，麻木感比較局限。而前臂及手部的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)主要由中干、下干臂叢神經(jīng)分支所支配，單純上干臂叢神經(jīng)阻滯可以滿足肩部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求的同時(shí)，保留了前臂及手部的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。本研究中，S組中干、下干沒(méi)有被阻滯，患側(cè)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)明顯快于I組。

綜上所述，超聲引導(dǎo)上干臂叢神經(jīng)阻滯用于肩部手術(shù)在獲得滿意麻醉效果的同時(shí)，能明顯降低膈肌麻痹、霍納氏綜合征、聲音嘶啞發(fā)生率，術(shù)后肩臂部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)較快。