張占帥，秦少強，王亞玲，石金錚，王 蕊

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，張家口 075000）

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）指因冠狀動脈疾病導(dǎo)致的心肌變性、壞死以及纖維化，且會造成患者左心室嚴(yán)重功能障礙。ICM發(fā)病率呈逐年增加趨勢，是臨床引發(fā)心力衰竭最為常見的病因［1-2］。幾丁質(zhì)酶-3 樣蛋白-1（chtinase-3-like protein-1，YKL-40）由383 個氨基酸組成，其中一條肽鏈的起始氨基酸依次為酪氨酸、賴氨酸、亮氨酸，且其分子量為40×103，故而得名。YKL-40 是一種急性期蛋白，與多種炎癥性疾病有關(guān)［3-4］。缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）在肝臟中合成，半衰期為20 d，由585 個氨基酸組成，分子質(zhì)量為66 500 kD，是一種新型、有效的缺血標(biāo)志物，也是美國食品藥品管理局第一個批準(zhǔn)售賣的心肌缺血標(biāo)志物［5］。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，HFABP）是新型心肌損傷標(biāo)志物，在心肌損傷早期即出現(xiàn)異常濃度，胸痛1～3 h 其水平開始升高，6～8 h 到達高峰，24～30 h 后逐漸下降［6-7］。但目前關(guān)于YKL-40 與IMA、H-FABP 相關(guān)性及與ICM 患者預(yù)后的關(guān)系尚未見到報道，本研究就此展開。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年10 月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的153 例ICM 患者作為觀察組，年齡43～87 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查至少存在1 支冠狀動脈及其分支狹窄病變≥50 %，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40 %，經(jīng)紐約心臟協(xié)會心功能分級評估≥Ⅲ級；（2）臨床資料完整，且服從檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌炎；（2）急性心肌梗死；（3）心臟瓣膜病；（4）擴張型心肌??；（5）風(fēng)濕性心臟病；（6）合并自身免疫性疾??；（7）合并惡性腫瘤。另外，選取同期在本院進行健康體檢者130 名作為對照組，年齡43～87 歲。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2017-01），患者及家屬知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、吸煙史等資料，并采用美國PHILIPS超聲心動圖機檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）等指標(biāo)。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測 所有受試者于清晨采集5 mL空腹肘靜脈血，4℃條件下以轉(zhuǎn)速3 500 r/min 離心10 min，將上層血清收集并保存于-80℃冰箱中。血清標(biāo)本檢測前放置至室溫，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清YKL-40、IMA、H-FABP 濃度，儀器為Multiskan MK3 酶標(biāo)儀（芬蘭雷勃公司），試劑盒均購于武漢華聯(lián)科生物技術(shù)有限公司，貨號依次為HM10823、HM10236、HM11081，檢測450 nm 波長處吸光度并繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算血清標(biāo)本中YKL-40、IMA、H-FABP 濃度，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。將血清YKL-40、IMA、H-FABP 濃度依據(jù)中位數(shù)分為高、低濃度。

1.3 隨訪方法

通過電話、門診、住院等方式開展隨訪工作，隨訪起點為患者出院第一天，隨訪期為12 個月，每3 個月進行一次，隨訪終點是終點事件出現(xiàn)或滿12 個月，終點事件是指患者發(fā)生心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死及心源性再住院。記錄ICM 患者12 個月隨訪期內(nèi)生存狀況并計算無進展生存時間，所有患者均得到有效隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，行卡方（χ2）檢驗。采用Spearman 分析ICM 患者各臨床指標(biāo)間相關(guān)性；采用乘積極限法（Kaplan-Meier，K-M）對ICM 患者進行生存分析，Log-rank檢驗比較顯著性；采用COX 回歸模型分析影響ICM 患者預(yù)后的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基線資料比較

兩組研究對象性別比例、年齡、BMI、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、吸煙史患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組患者LVEF 較對照組低，且LVEDV、LVESV、NT-proBNP均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象基線資料比較 ［n（%），］

表1 兩組研究對象基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組研究對象血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度比較

與對照組研究對象相比，觀察組患者血清YKL-40、IMA、H-FABP 濃度均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組研究對象血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度比較［］

表2 兩組研究對象血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度比較［］

2.3 缺血性心肌病患者臨床指標(biāo)間相關(guān)性分析結(jié)果

Spearman 分析結(jié)果顯示，ICM 患者血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度分別與LVEF呈負(fù)相關(guān)，均與LVEDV、LVESV、NT-proBNP呈正相關(guān)（均P＜0.05），且三者間均呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表3 ICM 患者臨床指標(biāo)間相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 缺血性心肌病患者血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度與預(yù)后的關(guān)系

12 個月隨訪期內(nèi)，153 例ICM 患者中有51 例發(fā)生終點事件，終點事件發(fā)生率為33.33%。YKL-40 低濃度患者12 個月終點事件發(fā)生率為21.05%（16/76），無進展生存期平均值為11.039 個月（95%CI：10.565～11.514），YKL-40高濃度患者12個月終點事件發(fā)生率為45.45%（35/77），無進展生存期平均值為10.182 個月（95%CI：9.649～10.714）。與YKL-40 低濃度患者者相比，YKL-40 高濃度患者終點事件發(fā)生率較高（χ2=10.249，P=0.001），無進展生存期較短（Log-rank值為9.404，P=0.002），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。IMA 低濃度患者12 個月終點事件發(fā)生率為25.00%（19/76），無進展生存期平均值為10.868 個月（95%CI：10.373～11.364），IMA高濃度患者12 個月終點事件發(fā)生率為41.56%（32/77），無進展生存期平均值為10.351 個月（95%CI：9.826～10.876）。與IMA 低濃度患者相比，IMA高濃度患者終點事件發(fā)生率較高（χ2=4.719，P=0.030），無進展生存期較短（Log-rank值為4.188，P=0.041），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。H-FABP低濃度患者12 個月終點事件發(fā)生率為22.37%（17/76），無進展生存期平均值為10.908 個月（95%CI：10.417～11.399），H-FABP 高濃度患者12 個月終點事件發(fā)生率為44.16%（34/77），無進展生存期平均值為10.312 個月（95%CI：9.785～10.839）。與HFABP 低濃度患者相比，H-FABP 高濃度患者終點事件發(fā)生率較高（χ2=8.170，P=0.004），無進展生存期較短（Log-rank值為6.938，P=0.008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖1 血清YKL-40濃度與ICM患者預(yù)后關(guān)系的K-M曲線

圖2 血清IMA 濃度與ICM 患者預(yù)后關(guān)系的K-M 曲線

圖3 血清H-FABP濃度與ICM患者預(yù)后關(guān)系的K-M曲線

2.5 影響缺血性心肌病患者預(yù)后的危險因素分析

以ICM 患者隨訪期內(nèi)是否發(fā)生終點事件作為因變量（未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1），以上述具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量進行COX 回歸模型分析。結(jié)果顯示，血清YKL-40、IMA、H-FABP、NT-proBNP 高濃度均是影響ICM 患者預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響ICM 患者預(yù)后的COX 回歸分析結(jié)果

3 討論

中國每年約有350 萬人因心血管突發(fā)事件死亡，其中ICM 占比超過30%［9］。因此對患者進行早期診斷及治療，對降低病死率，改善預(yù)后具有重要意義。臨床研究顯示，NT-proBNP 與心功能損害程度有關(guān)，可反映心肌缺血程度［10］。結(jié)果顯示，相對健康者，ICM 患者NT-proBNP 濃度明顯升高，可能因心肌細(xì)胞缺血壞死后，牽拉室壁，進而使其水平異常上升。此外，結(jié)果還顯示ICM 患者LVEDV、LVESV 相對健康組升高，LVEF 降低現(xiàn)象，與余信強等［11］研究結(jié)果相一致，可見患者可能存在心室重構(gòu)情況，因此可將心臟超聲影像用于臨床初步診斷。

YKL-40 是一種新型炎性蛋白，可由血管平滑肌細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等分泌，參與自身免疫反應(yīng)、心血管疾病等生理、病理過程［12］。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清YKL-40 濃度升高，可用于臨床評估左心室結(jié)構(gòu)惡化程度，對左心室重構(gòu)有一定預(yù)測價值［3］。IMA 為內(nèi)皮細(xì)胞修飾性蛋白，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時可大量合成并釋放到血液循環(huán)中，IMA 可在1～6 h 內(nèi)到達峰值，是早期診斷心肌缺血的典型生物標(biāo)志物［5，13］。研究顯示，心肌梗死、心肌缺血患者血管內(nèi)皮細(xì)胞存在炎性損傷，IMA 維持高濃度狀態(tài)［14］。此外，H-FABP 具心臟特異性，在長鏈脂肪酸的攝取及轉(zhuǎn)運中發(fā)揮重要作用，能夠給予心肌細(xì)胞能量支持，并可調(diào)控脂肪酸代謝過程，對微小心肌損傷即有高度敏感性［15］。正常生理狀態(tài)下，H-FABP 僅在胞漿中存在，濃度較低，但心肌細(xì)胞受損時大量H-FABP 從胞內(nèi)快速釋放至血液中，可用于評估心肌受損程度［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者血清YKL-40、IMA、H-FABP 濃度均較高，提示YKL-40、IMA、HFABP 與ICM 的發(fā)生密切相關(guān)，三者可能共同參與ICM 的發(fā)生及演變，推測在心肌缺血壞死過程可引發(fā)強烈炎性反應(yīng)，致使心肌組織受損，而心肌受損又進一步促進炎性反應(yīng)，誘使炎性因子釋放，加重心肌損害程度，YKL-40 可能通過參與炎癥反應(yīng)參與ICM 病程［3］；心肌缺血發(fā)生后，心肌細(xì)胞開始進行無氧代謝，消耗三磷酸腺苷的同時有大量乳酸產(chǎn)生，乳酸可通過氧化反應(yīng)過程產(chǎn)生超氧自由基，后經(jīng)超氧化物歧化酶作用產(chǎn)生過氧化氫，進而形成羥自由基，從而對血清白蛋白造成損傷，最終形成IMA［5］。

本研究結(jié)果顯示，ICM患者血清YKL-40、IMA、H-FABP濃度分別與LVEF呈負(fù)相關(guān)，均與LVEDV、LVESV、NT-proBNP 呈正相關(guān)，可見YKL-40、IMA、H-FAB 與心室重構(gòu)關(guān)系關(guān)切，且相互影響，對于其具體作用機制仍需深入探究。另對患者進行隨訪分析，153 例ICM 患者在12 個月隨訪期內(nèi)有51 例發(fā)生終點事件，終點事件發(fā)生率為33.33%。與YKL-40、IMA、H-FABP 低濃度患者相比，高濃度患者終點事件發(fā)生率均較高，無進展生存期均較短，提示YKL-40、IMA、H-FABP 高濃度可以預(yù)測不良預(yù)后，可能為ICM 患者發(fā)生預(yù)后不良事件起到預(yù)警作用。COX 分析顯示YKL-40、IMA、HFABP、NT-proBNP 高濃度均是影響ICM 患者預(yù)后不良的危險因素，提示臨床可對血清高濃度YKL-40、IMA、H-FABP、NT-proBNP 患者進行重點監(jiān)測，以便及時干預(yù)，預(yù)防預(yù)后不良事件的發(fā)生。

綜上所述，YKL-40、IMA、H-FABP 與ICM 的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，臨床監(jiān)測各項指標(biāo)水平可能對ICM 患者預(yù)后發(fā)生不良事件起到警示作用。本研究也存在一定不足之處，為小樣本研究，代表性有限，有必要擴大樣本、延長隨訪期進行更全面的研究。