王衛(wèi)華，楊紅軍，王尚柯，茹六合，鄭小虎

(焦作市婦幼保健院麻醉科，河南 焦作 454000)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以在剔除肌瘤的同時(shí)保留子宮，且對(duì)卵巢功能的影響較小，但其對(duì)麻醉質(zhì)量的要求較高[1]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)常采用全身麻醉，但全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響較大，增加麻醉藥物的使用劑量會(huì)使患者術(shù)后不良反應(yīng)增多，影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量[2]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)等多模式鎮(zhèn)痛方式在手術(shù)中得到應(yīng)用。TAPB可發(fā)揮對(duì)支配前腹壁感覺神經(jīng)的阻滯作用，在腹部手術(shù)中具有較好的鎮(zhèn)痛效果[3]；QLB可使藥物擴(kuò)散至胸腰筋膜而發(fā)揮區(qū)域阻滯作用，從而對(duì)患者的腹壁區(qū)域手術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛作用[4-5]。目前，TAPB和QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果不一，且相關(guān)研究較少?；诖?，本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下TAPB與QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，旨在為臨床選擇麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年12月至2020年12月焦作市婦幼保健院收治的子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合手術(shù)指征，均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；(3)手術(shù)區(qū)皮膚感覺正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位感染；(2)對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏；(3)有精神疾病史；(4)有中樞或外周神經(jīng)病變；(5)甲狀腺功能異常；(6)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙；(7)近期使用β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛藥物者；(8)有腹部手術(shù)史、腹腔鏡手術(shù)禁忌證。本研究共納入子宮肌瘤患者98例，根據(jù)麻醉方法將患者分為TAPB組和QLB組，每組49例。TAPB組：患者年齡32～52(43.76±3.41)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.7～25.3(22.17±1.43)kg·m-2，肌瘤直徑4～8(6.39±1.17)cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)20例。QLB組：患者年齡32～53(43.82±3.43)歲，BMI 18.9～25.2(22.21±1.47)kg·m-2，肌瘤直徑4.0～8.5(6.45±1.23)cm；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)23例。2組患者的年齡、BMI、肌瘤直徑、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8～12 h；入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖，開放靜脈通路，面罩吸氧。

TAPB組患者在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾；在側(cè)腹壁腋中線放置超聲儀探頭，采集圖像，置入穿刺針，在超聲引導(dǎo)下定位針尖位置(腹橫肌與腹直肌間隙)，回抽，無(wú)血、無(wú)氣后將3.75 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174)20 mL準(zhǔn)確注入至腹橫筋膜處。超聲下可見藥物滲透、擴(kuò)散良好。

QLB組患者給予超聲引導(dǎo)下QLB。常規(guī)消毒肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，于側(cè)腹壁腋后線處放置超聲儀探頭，尋找腰方肌，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針，直至腰方肌腹側(cè)面的胸腰筋膜，回吸無(wú)血、無(wú)阻力后推注3.75 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，超聲引導(dǎo)下可見藥液擴(kuò)散滲透良好，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2組患者完成TAPB或QLB后實(shí)施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360)2 mg·kg-1、苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.15 mg·kg-1，靜脈注射。氣管插管后連接麻醉機(jī)，實(shí)施機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為6～8 mL·kg-1，吸呼比為12，呼吸頻率12次·min-1。麻醉維持：注射用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、苯磺順阿曲庫(kù)銨 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，靜脈滴注；監(jiān)測(cè)并維持核心體溫>36 ℃，腦電雙頻指數(shù)40～60，呼氣末二氧化碳分壓4.67～6.00 kPa。苯磺順阿曲庫(kù)銨于手術(shù)結(jié)束前40 min停止用藥，其他麻醉藥物于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥，與自控鎮(zhèn)痛泵連接，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方：昂丹司瓊(吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059317)8 mg+舒芬太尼2 μg·kg-1，采用生理鹽水稀釋至100 mL，自控劑量為 2 mL·h-1，背景劑量為1 mL·h-1，鎖時(shí)10 min。術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室，根據(jù)患者各項(xiàng)體征拔出氣管插管，觀察至患者蘇醒良好。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄2組患者麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、肌瘤剔除時(shí)(T2)及術(shù)畢時(shí)(T3)的心率(heart rate,HR)和平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)。

1.3.2 蘇醒質(zhì)量和PCIA次數(shù)記錄2組患者蘇醒質(zhì)量，包括氣管插管拔出時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h內(nèi)PCIA次數(shù)。

1.3.3 術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜程度術(shù)后6、12、24 h，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者疼痛程度，采用Ramsay評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度。VAS評(píng)分滿分10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重[8]。Ramsay評(píng)分滿分6分，6分為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為淺睡眠，但可迅速喚醒；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；2分為清醒，可安靜合作；1分為煩躁不安。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[9]。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄2組患者惡心、嘔吐、低血壓(血壓<90/60 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。2組患者T1、T2時(shí)HR、MAP顯著高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者T3時(shí)HR、MAP顯著低于T1、T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者T3與T0時(shí)HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T0、T1、T2、T3時(shí)2組患者HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后24 h內(nèi)PCIA次數(shù)比較結(jié)果見表2。QLB組患者呼之睜眼時(shí)間、氣管插管拔出時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間顯著短于TAPB組，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA次數(shù)顯著少于TAPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后24 h內(nèi)PCIA次數(shù)比較

2.3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)后12、24 h時(shí)VAS評(píng)分顯著高于術(shù)后6 h時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分顯著高于術(shù)后12 h時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12、24 h時(shí)，QLB組患者VAS評(píng)分顯著低于TAPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后24 h時(shí)Ranmsay評(píng)分顯著高于術(shù)后6、12 h時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后12 h時(shí)Ranmsay評(píng)分與術(shù)后6 h時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24 h時(shí)2組患者Ranmsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較TAPB組患者發(fā)生低血壓1例，惡心2例，嘔吐1例，眩暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%(5/49)；QLB組患者發(fā)生低血壓1例，惡心1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%(3/49)；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136，P>0.05)。

3 討論

丙泊酚、舒芬太尼是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)全身麻醉過(guò)程中常用的藥物，具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但術(shù)中創(chuàng)傷性操作仍會(huì)引起部分患者血流動(dòng)力學(xué)變化，且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，手術(shù)切口仍會(huì)產(chǎn)生一定程度的疼痛，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[10]。因此，尋找一種有效的麻醉方案對(duì)提升腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的麻醉效果、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。

超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB可在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位目標(biāo)區(qū)域，羅哌卡因注入、擴(kuò)散后可通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的抑制作用阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[11-12]。因此，超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB與全身麻醉配合可使術(shù)中創(chuàng)傷性操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，2組患者T1、T2時(shí)HR、MAP較T0時(shí)升高，T3時(shí)回降，但各時(shí)點(diǎn)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB均可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的多種創(chuàng)傷性操作會(huì)引起一系列的生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)麻醉效果造成影響，導(dǎo)致術(shù)中需使用大量的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，影響患者術(shù)后蘇醒。本研究結(jié)果顯示，QLB組患者呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及氣管插管拔出時(shí)間均短于TAPB組，PCIA次數(shù)少于TAPB組，提示相比于超聲引導(dǎo)下TAPB，超聲引導(dǎo)下QLB可提高腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后患者的蘇醒質(zhì)量，減少PCIA次數(shù)。超聲引導(dǎo)下QLB可使局部麻醉藥物擴(kuò)散至胸腰筋膜、腹橫肌平面及椎旁間隙，產(chǎn)生與椎旁神經(jīng)阻滯相似的效果；同時(shí)，QLB可阻滯部分交感神經(jīng)，進(jìn)一步提高阻滯效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少PCIA次數(shù)，提高蘇醒質(zhì)量[13]。而超聲引導(dǎo)下TAPB的鎮(zhèn)痛效果僅在術(shù)后早期，故未能有效減少術(shù)后PCIA次數(shù)，影響蘇醒質(zhì)量[14]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后不僅手術(shù)切口會(huì)產(chǎn)生疼痛，部分患者還會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟痛，進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分逐漸升高，但QLB組VAS評(píng)分顯著低于TAPB組，提示超聲引導(dǎo)下QLB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著；2組患者術(shù)后6、12 h時(shí)Ranmsay評(píng)分降低，術(shù)后24 h升高，但各時(shí)間點(diǎn)2組患者Ranmsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后均有一定的鎮(zhèn)靜效果。超聲引導(dǎo)下QLB是在腰方肌筋膜和胸腰中筋膜間隙注射局部麻醉藥物，可以降低交感神經(jīng)活性；同時(shí)，羅哌卡因注入后可擴(kuò)散至交感神經(jīng)干周圍，減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果[15-16]。而超聲引導(dǎo)下TAPB可對(duì)第10胸神經(jīng)至第1腰神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，僅能提高腹壁切口的鎮(zhèn)痛效果[17-18]，對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛效果不顯著。另外，本研究還觀察了超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB輔助麻醉的安全性，結(jié)果顯示，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性較好。超聲可視化技術(shù)可以觀察組織結(jié)構(gòu)，并監(jiān)測(cè)各種操作，判斷藥物擴(kuò)散情況，從而減少麻醉操作誤差，避免對(duì)周圍組織的損傷，進(jìn)而增強(qiáng)阻滯質(zhì)量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，安全性較好[19-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB均可維持腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且具有較好的鎮(zhèn)靜效果；相比超聲引導(dǎo)下TAPB，超聲引導(dǎo)下QLB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可有效減少PCIA次數(shù)，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量。