凌祥偉, 朱金萍, 李江悅, 張靜芬

皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院， 安徽 蕪湖 241001

股骨粗隆骨折是老年人的常見疾病，另有相關數(shù)據(jù)顯示老年患者的股骨粗隆骨折男性發(fā)病率為35%，女性高達74%[1]。臨床針對股骨粗隆骨折多需要進行股骨粗隆骨折內固定手術，改善髖關節(jié)功能，其手術的麻醉方法是保障手術成功的重要基礎[2]。超聲引導下的坐骨神經阻滯是股骨粗隆骨折內固定術的主要麻醉方法，但不同的入路方式，產生的麻醉后效果存在差異。最新研究[3]提示，外側入路坐骨神經阻滯亦具有較高的效果，具有操作方便、阻滯麻醉成功率高等優(yōu)點，已成為臨床一種新的有效選擇，但國內的研究資料針對具體的入路點還存在分歧且相關資料較少。故而，本研究探討了超聲引導下坐骨神經阻滯腘窩上外側入路和大轉子下外側入路兩種方式，在老年股骨粗隆骨折內固定術中的應用效果差異，旨在為臨床坐骨神經阻滯改良穿刺技術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月我院80例老年股骨粗隆間骨折手術患者進行臨床研究，A組和B組各40例患者。本研究在實施前將研究方案報本院醫(yī)學倫理委員會審批。術前與患者充分溝通并簽署相關知情同意書。納入標準：患者外傷導致單側股骨粗隆間骨折，需要接受手術治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分期[4]：Ⅰ～Ⅲ級；患者年齡70～90歲；由同一組醫(yī)生、麻醉師完成手術；術前心肺功能檢查正常。排除標準：患者伴有神經、肌肉疾??；具有長期使用鎮(zhèn)痛藥物、麻醉藥物病史；白血病、凝血因子異常；精神、認知功能障礙；骨腫瘤、骨結核患者；合并其他系統(tǒng)重大疾病。

1.2 方法

開放患者的靜脈通路，術前進行麻醉誘導，兩組均采用全麻+超聲(美國BD公司AU2300型號多普勒超聲儀)引導下坐骨神經阻滯的麻醉方式，A組神經阻滯入路采用腘窩上外側入路，B組采用大轉子下外側入路；所有患者均采用股骨溝韌帶為穿刺點，選取6～15 MHz線陣高頻探頭復合神經刺激儀將股神經定位，應用平面內穿刺技術進行穿刺，穿刺成功后注射15 mL局麻藥羅哌卡因(25%)。

A組(圖1)：患者處于仰臥位，小腿墊薄枕，于腘窩上股骨干中下段做一標記，以2～5 MHz的低頻凸陣探頭縱軸對坐骨神經進行掃查，在神經刺激針引導輔助下進行平面外穿刺，設定1.5 mA的起始刺激電流，但坐骨神經受到刺激后可引發(fā)足趾跖屈和腓腸肌收縮時減低刺激電流強度為0.5 mA，若患者仍存在收縮可推注15 mL局麻藥羅哌卡因(25%)；B組(圖2)：患者處于仰臥位，小腿墊薄枕，于轉子下2 cm處做標記，其余操作同A組[5]。

圖1 超聲引導下坐骨神經腘窩上外側入路阻滯

圖2 超聲引導下坐骨神經大轉子下外側入路阻滯

1.3 觀察指標及評價方法

對比兩組患者坐骨神經阻滯效果(操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度、阻滯起效時間、持續(xù)時間、阻滯成功率)、麻醉藥物用量(舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼)、術后情況(蘇醒時間、拔管時間、第一次補救鎮(zhèn)痛時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù))、術后疼痛程度(術后不同時間患者靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的疼痛程度)差異。術后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[6]：采用一條皮尺，上面標注0～10個等刻度，由患者根據(jù)主觀疼痛感受進行評分并做好標記，由2名研究人員共同讀數(shù)，求取兩個數(shù)據(jù)平均值作為患者的疼痛程度評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 A組和B組的一般資料

兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)、心率、血壓、患側及ASA分級情況對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比，符合隨機試驗原則。

2.2 A組和B組的麻醉相關指標比較

A組操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度均明顯低于B組(P<0.05)；A組患者的神經阻滯持續(xù)時間明顯長于B組(P<0.05)；兩組的手術時間、阻滯起效時間、阻滯成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 A組和B組的麻醉相關指標比較

2.3 A組和B組的麻醉藥物用量比較

對比A組和B組的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 A組和B組的麻醉藥物用量比較

2.4 A組和B組的術后蘇醒期情況比較

對比A組和B組的蘇醒時間、拔管時間、第一次補救鎮(zhèn)痛時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 A組和B組的術后蘇醒期情況比較

2.5 A組和B組術后不同時間的VAS評分比較

對比A組和B組的術后不同時間在靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下的VAS評分，A組在術后24 h的靜息狀態(tài)下VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，A組在術后12 h、術后24 h的咳嗽狀態(tài)下VAS評分明顯低于B組(P<0.05)。詳見表4和表5。

表4 A組和B組靜息狀態(tài)下的VAS評分比較分)

表5 A組和B組咳嗽狀態(tài)下的VAS評分比較分)

2.6 A組和B組患者的不良反應比較

A組患者發(fā)生惡心2例、尿潴留1例、頭暈1例，B組患者發(fā)生惡心3例、嘔吐1例、尿潴留1例、頭暈2例，A組的不良反應發(fā)生率10.00%，B組患不良反應發(fā)生率17.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)臨床關于下肢外科手術多采用超聲引導的坐骨神經阻滯麻醉，特別是對于急診、老年及存在嚴重創(chuàng)傷的患者還需要聯(lián)合股神經麻醉以對股骨粗隆骨折術后的疼痛進行有效控制[7-9]。傳統(tǒng)臨床針對坐骨神經組織的入路方式常用后入路，但后入路多需要進行體位改變并在側臥或俯臥下進行，可能對下肢或盆骨外傷的患者帶來不便，特別是針對病情嚴重的患者甚至是不允許翻動，而外側入路方式逐漸成為仰臥位實施，因此坐骨神經阻滯的外側入路具有研究的必要性。

國外的研究[10]發(fā)現(xiàn)外側入路坐骨神經阻滯在阻滯質量、起效時間及患者滿意度等多方面均較后入路具有更好的效果。本研究結果顯示A組在術后24 h的靜息狀態(tài)及術后12 h、術后24 h的咳嗽狀態(tài)下VAS評分均明顯低于B組。上述結果提示全麻+超聲引導下坐骨神經阻滯的麻醉中采用腘窩上外側入路較大轉子下外側入路術后的鎮(zhèn)痛效果更好。坐骨神經從解剖角度位于股外側肌，大收肌和股后群肌之間的肌間隙內，以股外側進針穿刺可更接近坐骨神經，因此膝部及以下手術通過坐骨神經阻滯可達到理想的鎮(zhèn)痛結果，患者術后VAS評分更低。

對兩組麻醉相關指標比較發(fā)現(xiàn)A組患者的操作完成時間、穿刺次數(shù)、進針深度、阻滯成功率均低于B組，而神經阻滯持續(xù)時間長于B組，這主要可能是因為在超聲圖像上股骨屬于重要的解剖標志，坐骨神經靠近股骨，位于股骨的后方，通過超聲圖像確定和辨別坐骨神經較腘窩上具有一定難度，因而股骨可能影響進針穿刺過程，穿刺次數(shù)和成功率較低；但是腘窩上坐骨神經處于淺表位置，超聲成像較清晰，受股骨成像的影響相對較少，因而具有較高的阻滯成功率[11,12]。

進一步研究發(fā)現(xiàn)A組和B組的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，蘇醒時間，拔管時間，第一次補救鎮(zhèn)痛時間，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及麻醉不良反應發(fā)生率均無顯著差異，該結果提示全麻+超聲引導下坐骨神經阻滯的麻醉中采用腘窩上外側入路并不會顯著增加麻醉用藥并具一定的安全性，為臨床選擇更優(yōu)化的穿刺入路提供了潛在的選擇。超聲引導下外側神經阻滯與傳統(tǒng)的利用神經刺激儀定位相比，提高了穿刺的成功率和準確性，降低麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率并可更好減輕患者的痛苦。此外，通過在超聲引導下進行外側神經阻滯，可提高外周神經阻滯的成功率，更好地維持患者血流動力學的穩(wěn)定，有利于患者術后快速康復[13-15]。

本研究采用以超聲實時引導并聯(lián)合神經阻滯具有較高的定位準確性，為股骨粗隆骨折手術的有效鎮(zhèn)痛提供了基礎，相關研究也提示在膝關節(jié)手術中通過脛神經靶向阻滯較腓神經靶向阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這可能與腘窩處及膝關節(jié)關節(jié)囊主要受脛神經分支支配具有密切相關性。但本研究也存在一定的不足，考慮腰麻早期對運動功能的影響，本研究主要納入氣管全麻患者，研究人群存在一定的局限性，還有待進一步針對大樣本、多條件人群進一步分析和驗證。筆者認為采用腘窩上外側入路較大轉子下外側入路術中尤其需要注意對神經的保護，避免神經損傷造成術后并發(fā)癥，建議由經驗較豐富的醫(yī)生進行。

綜上所述，全麻+超聲引導下坐骨神經阻滯的麻醉中采用腘窩上外側入路較大轉子下外側入路具有進針深度更淺、穿刺次數(shù)更少、操作時間更短，術后患者的疼痛程度更輕的優(yōu)勢，值得在臨床范圍內進一步推廣應用。