李佳偉 畢建平

跟腱斷裂 ( achilles tendon rupture，ATR ) 是一種常見損傷，常見于運(yùn)動(dòng)愛好者、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員及老年人。由于健身活動(dòng)的增加，本病人群發(fā)病率為27 / 10 萬，且逐年升高。跟腱斷裂治療有保守和手術(shù)治療，雖各有利弊，但目前臨床多采用手術(shù)治療。同時(shí)術(shù)后康復(fù)是治療的重要部分，傳統(tǒng)多采用非負(fù)重下踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定，但對(duì)固定角度目前尚無明確研究說明其優(yōu)劣，常采用跖屈 30° 或 10°～15°固定。探討急性跟腱斷裂術(shù)后固定兩角度對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行回顧分析，對(duì)比其優(yōu)劣性，為臨床治療和預(yù)后康復(fù)提供借鑒。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 外傷史；( 2 ) 跟腱部腫脹、疼痛、小腿無力、行走困難；( 3 ) 查體：足跖屈活動(dòng)減少或消失，觸及跟腱連續(xù)性中斷，Thompson 試驗(yàn)( + )；( 4 ) MRI 檢查明確診斷為跟腱斷裂。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2018年 11 月至 2020年 10月，經(jīng)山東省中醫(yī)院住院治療的急性跟腱斷裂患者；( 2 ) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，無明顯手術(shù)禁忌證者；( 3 )年齡在 20～50 歲者；( 4 ) 受傷至手術(shù)時(shí)間 ≤ 1 周者；( 5 ) 隨訪時(shí)間 ≥ 6 個(gè)月者；( 6 ) 單側(cè)急性跟腱斷裂者。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放性、陳舊性跟腱斷裂者；( 2 ) 合并骨折、神經(jīng)、血管或臟器損傷者；( 3 )合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；( 4 ) 不遵循醫(yī)囑、不配合或不能配合治療者。

二、一般資料

本組共納入 52 例，均為男性。按照踝關(guān)節(jié)固定角度分成治療組和對(duì)照組各 26 例 ( 表 1 )。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料 ()Tab.1 General information of the two groups of patients ( )

三、治療方法

患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，扎止血帶，取跟腱斷裂處踝后方偏內(nèi)側(cè)或外側(cè) 1 cm 處，作長約 10 cm 的縱向切口 ( 外側(cè)切口需保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈 )，采用 2-0 號(hào)不可吸收縫線以 Kessler 法將腱兩端對(duì)接縫合牢固，再以 1 枚帶線錨釘擰入與跟腱呈 45° 角的跟骨結(jié)節(jié)處。C 型臂透視見錨釘完全埋入跟骨骨皮質(zhì)內(nèi)。跖屈踝關(guān)節(jié)，在跟腱遠(yuǎn)端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結(jié)固定。以 4-0 號(hào)可吸收縫合腱鞘及皮下組織。無菌敷料包扎后，用關(guān)節(jié)角度測量尺調(diào)整到需要的角度，測量尺固定臂沿腓骨，將踝關(guān)節(jié)第五跖骨調(diào)整到沿測量尺活動(dòng)臂位置，助手維持該角度，行石膏固定。在干燥前，再次測量角度并調(diào)整到要求角度，以確保角度準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)組用石膏將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 10°～15°。對(duì)照組用石膏將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 30°。兩組均固定 6 周，常規(guī)預(yù)防感染、抗凝等處理。固定期間禁止下地負(fù)重。術(shù)后 6 周拆除石膏，適度主、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)并逐漸負(fù)重行走。術(shù)后12 周完全負(fù)重行走并適當(dāng)抗阻力活動(dòng)。

四、療效觀察

( 1 ) 隨訪采用美國足踝外科學(xué)會(huì)踝 - 后足評(píng)分系統(tǒng) ( AOFAS ) 評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月的愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分 100 分；( 2 ) 滿意度評(píng)價(jià)，將患者滿意度分為 6 級(jí)，5 分：很滿意，4 分：滿意，3 分：良好，2 分：一般，1 分：不滿意，0 分：非常不滿意；( 3 ) 完全負(fù)重行走及恢復(fù)情況，記錄比較兩組患者在此過程中完全負(fù)重行走時(shí)間和出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、跟腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，切口均愈合良好，未出現(xiàn)跟腱再次斷裂、切口感染、切口皮膚壞死和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。均獲 24～30 周隨訪，平均隨訪時(shí)間 ( 26±2.039 ) 周。實(shí)驗(yàn)組完全負(fù)重行走時(shí)間為( 8.92±1.262 ) 周，對(duì)照組為 ( 9.81±1.386 ) 周，實(shí)驗(yàn)組完全負(fù)重下地行走時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= -2.303，= 0.021 )。

末次隨訪時(shí)，實(shí)驗(yàn)組 2 例慢跑時(shí)輕度疼痛；1 例下蹲活動(dòng)輕度受限；2 例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。對(duì)照組 4 例慢跑時(shí)輕度疼痛；3 例下蹲活動(dòng)輕度受限；4 例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

二、兩組 AOFAS 評(píng)分比較

術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月 AOFAS 評(píng)分實(shí)驗(yàn)組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜ 0.05 )；兩組術(shù)后6 個(gè)月 AOFAS 評(píng)分均明顯高于術(shù)后 3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組 AOFAS 評(píng)分結(jié)果及比較 ()Tab.2 AOFAS results of the two groups ( )

三、兩組患者滿意度評(píng)分情況

末次隨訪，患者滿意度評(píng)分實(shí)驗(yàn)組為 ( 3.92±1.017 ) 分，對(duì)照組為 ( 3.23±0.992 ) 分，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度評(píng)分大于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=-2.388，= 0.017 )。

討 論

跟腱的主要功能是使踝關(guān)節(jié)做跖屈運(yùn)動(dòng)，約15 cm 長，由腓腸肌與比目魚肌匯聚而成，自上而下逐漸變厚變窄，跟骨結(jié)節(jié)上方 3～6 cm 最窄，因血管分布較少，跟腱斷裂最易發(fā)生于此處。文獻(xiàn)表明，跟腱最窄處血供受損可導(dǎo)致局部營養(yǎng)不良，從而發(fā)生中斷變性，為斷裂的基礎(chǔ)。術(shù)后其愈合機(jī)制為粘連機(jī)化，依靠周圍腱膜血管提供營養(yǎng)。小腿后方的筋膜鞘作為跟腱的滑液鞘，術(shù)中因切口而導(dǎo)致血運(yùn)破壞，營養(yǎng)跟腱能力下降，因此愈合緩慢。有研究認(rèn)為斷裂原因與機(jī)械應(yīng)力及退化有關(guān)，因而愈合較慢，再斷裂率高。

對(duì)跟腱斷裂的治療以保守和手術(shù)治療為主。因保守治療制動(dòng)時(shí)間長、跟腱再斷裂率高等缺點(diǎn)，而手術(shù)是重建跟腱長度與張力并獲得良好功能的最有效方法，盡管手術(shù)導(dǎo)致切口并發(fā)癥增加，但并不會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成不可逆的影響，臨床手術(shù)治療為主。手術(shù)方式多采用切開修復(fù)和經(jīng)皮微創(chuàng)縫合術(shù)，兩者均能取得最終良好的療效，但各有利弊。切開可有更好的跟腱修復(fù)和較低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但切口并發(fā)癥較多，而微創(chuàng)雖并發(fā)癥少，但卻有跟腱再斷裂、跟腱延長等風(fēng)險(xiǎn)。但有研究表明，微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開相比，在術(shù)后患者滿意度和切口淺表的感染方面較好，但在跟腱再斷裂、周圍組織粘連、切口深部感染和瘢痕等方面均無明顯差異。同樣，對(duì)于跟腱的縫合目前仍存爭議，有文獻(xiàn)表明，加強(qiáng)縫合并不能比直接縫合提高患者滿意度和降低患肢并發(fā)癥。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn) Krackow、Kessler 和 Bunnell 縫合方法的力學(xué)強(qiáng)度無明顯差異。本研究均采用切開修復(fù)，采用帶線錨釘所帶的線編織后，經(jīng)跟腱的軸心固定，以 1 枚帶線錨釘為跟腱的愈合起到良好的近期固定作用且不會(huì)影響跟腱血供，與跟腱呈 45° 夾角擰入跟骨結(jié)節(jié)以增加穩(wěn)定性，可防脫釘。帶線錨釘所帶的線為不可吸收線，不僅可提供足夠的強(qiáng)度維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，同時(shí)術(shù)中盡可能的修復(fù)跟腱腱膜，防止跟腱粘連和利于切口的愈合。

跟腱斷裂治療成功的關(guān)鍵是患足的并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。傳統(tǒng)術(shù)后行踝關(guān)節(jié)跖屈 30°，膝關(guān)節(jié)屈 30°，長腿石膏固定 3 周，再更換短腿石膏固定3 周，共 6 周。6 周后拆除石膏，跟腱愈合牢靠，但踝周的關(guān)節(jié)囊、肌腱等均出現(xiàn)已一定程度的僵硬、攣縮，跟腱斷端不能承受太大的拉伸力，從而出現(xiàn)跟腱緊張、足下垂及足背伸受限，在此時(shí)若行不當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，易造成跟腱再斷裂，從而二次手術(shù)，并且治療效果較差。目前該方法已被淘汰，研究證實(shí)，應(yīng)用短腿石膏足以維持術(shù)后跟腱強(qiáng)度，不但在生物力學(xué)方面利于跟腱的恢復(fù)，還可盡早行主、被動(dòng)功能訓(xùn)練以提高踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并能降低術(shù)后并發(fā)癥和患者的不適。雖然對(duì)跟腱斷裂術(shù)后早期康復(fù)的重要性有廣泛的共識(shí)，但太早的功能鍛煉會(huì)影響跟腱的修復(fù)過程，從而影響跟腱的愈合增加了再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明，術(shù)后早期在保護(hù)下行功能鍛煉有利于患肢的功能恢復(fù)，縮短患者返回工作和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的時(shí)間，提高術(shù)后滿意率，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，但是術(shù)后何時(shí)行功能恢復(fù)訓(xùn)練和逐步完全負(fù)重下地行走具有良好的恢復(fù)效果目前仍有較多爭議。

目前對(duì)跟腱斷裂術(shù)后踝關(guān)節(jié)的位置仍然是爭論的焦點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 30° 時(shí)，可降低跟腱張力保證跟腱愈合，在術(shù)后康復(fù)中更容易恢復(fù)踝關(guān)節(jié)跖屈角度，但恢復(fù)背伸功能卻相對(duì)困難，由此如果過度康復(fù)再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。然而踝關(guān)節(jié)跖屈到 10°～15° 時(shí)，更接近于踝關(guān)節(jié)功能位，此位置既能使跟腱保持輕度張力，又不影響跟腱愈合，且跟腱粘連和攣縮程度較固定于 30° 輕。因而術(shù)后康復(fù)更容易平衡恢復(fù)踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸角度，更早恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)，降低了再斷裂風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)獲得了良好的功能。

跟腱斷裂后，由于跟腱攣縮和斷裂情況不同，且手術(shù)使跟腱不同程度短縮，踝關(guān)節(jié)跖屈角度越大則縫線承受的張力越小。故而在踝關(guān)節(jié)跖屈角度較小時(shí)，跟腱縫線則承受較大的張力。若將踝固定于同一角度，必然會(huì)使縫線承受的張力不同，故應(yīng)有適當(dāng)角度的調(diào)整，使跟腱保持在輕度張力位置，可減少跟腱的攣縮和粘連，且跟腱縫線足夠承受其張力。固定在跖屈 10°～15°，有 5° 的調(diào)整范圍可以充分考慮到斷端張力因素，故而在實(shí)驗(yàn)組中有 5° 的差異。

本研究采用膝下石膏于踝關(guān)節(jié)跖屈 30° 或跖屈10～15° 固定 6 周。6 周的固定通常可保證跟腱的初步愈合，雖有部分能力喪失，但隨著主被動(dòng)的功能鍛煉，跟腱功能會(huì)逐步恢復(fù)一定程度的功能，這樣即獲得跟腱良好的愈合。然而術(shù)后采用跖屈 10°～15° 固定，使跟腱保持輕度的張力，不僅更利于跟腱愈合和維持跟腱長度，而且該角度在拆除石膏后，下地行走對(duì)跟腱的牽拉弱，更有利于踝背伸功能的恢復(fù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生，且患者感覺良好。

綜上所述，本研究表明，與踝關(guān)節(jié)跖屈 30° 固定相比，急性跟腱斷裂術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈 10°～15° 固定安全性高、并發(fā)癥少且臨床療效顯著，值得借鑒推廣。由于樣本量相對(duì)較少和隨訪時(shí)間較短等因素影響，研究結(jié)果可能存在偏差。為獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)論，需要樣本量更多的臨床研究數(shù)據(jù)支撐和長期隨訪來驗(yàn)證。