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      經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)在肝門部膽管癌治療中的近期效果分析

      2022-03-23 02:52:56景東帥袁鵬飛董帥軍
      關(guān)鍵詞:經(jīng)肝肝門膽管癌

      景東帥 袁鵬飛 董帥軍

      (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 洛陽 471000)

      肝門部膽管癌是膽管癌的主要類型,約占所有膽管癌的60%,該腫瘤體積小、生長緩慢、局部浸潤強(qiáng)、預(yù)后差,且腫瘤進(jìn)展期間易侵犯肝門部的門靜脈及肝動(dòng)脈[1]。手術(shù)切除是臨床治療肝門部膽管癌的主要方法,但腫瘤侵犯、細(xì)胞浸潤明顯,使手術(shù)切除率降低,根治性切除率僅在30%~50%[2]。因此對(duì)中晚期或喪失根治切除術(shù)機(jī)會(huì)患者,臨床多采用R1/R2切除、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)、膽道支架植入等方法進(jìn)行治療。尤其是隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展,使肝門部膽管癌介入治療取得極大進(jìn)展,為了進(jìn)一步提高肝門部膽管癌的治療效果,本研究對(duì)肝門部膽管癌患者分別采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)與膽道支架植入治療,比較不同手術(shù)治療效果,旨為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取我院2018年1月~2019年12月期間收治的65例肝門部膽管癌患者,按數(shù)字隨機(jī)抽取分為對(duì)照組(32例)和觀察組(33例)。對(duì)照組32例中男18例,女14例;年齡40~74歲,平均年齡(59.86±3.82)歲;膽管癌Bismuth-Corlete分型:I型2例,Ⅱ型8例,Ⅲ型12例,Ⅳ型10例;肝功能Chlid-Pugh分級(jí):A級(jí)20例,B級(jí)12例。觀察組33例中男20例,女13例;年齡40~75歲,平均年齡(60.15±3.91)歲;膽管癌Bismuth-Corlete分型:I型2例,Ⅱ型6例,Ⅲ型13例,Ⅳ型12例;肝功能Chlid-Pugh分級(jí):A級(jí)18例,B級(jí)15例。兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比。

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組患者經(jīng)表現(xiàn)、CT、MRI、穿刺病理等綜合檢查確診為肝門部膽管癌[3];(2)患者肝內(nèi)無腫瘤轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)既往無放化療史;(4)患者臨床資料完整;(5)患者對(duì)研究知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重的心肝肺功能異常;(2)肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移;(3)伴肝硬化、心腦血管疾病、腹水及腎臟疾病者;(4)伴其他腫瘤者。

      1.2 方法

      兩組患者治療前進(jìn)行肝、腎、血尿常規(guī)檢查,對(duì)照組采用膽道支架植入治療,患者取左側(cè)俯臥位,十二指腸鏡做內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù),明確梗阻位置、程度及范圍,將導(dǎo)絲置入膽道并超過梗阻部位,擴(kuò)張膽道狹窄部位,置入金屬支架(長徑6~8cm)、塑料支架(8.5~10Fr),支架兩端超過梗阻部位1cm以上。觀察組采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療,患者取仰臥位,在超聲引導(dǎo)下明確穿刺部位,選擇合適的目標(biāo)導(dǎo)管,對(duì)穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺,置入8F導(dǎo)管,建立操作通道,做膽管外引流,宜做肝葉單側(cè)引流,確保引流通暢。兩組手術(shù)操作由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)、麻醉醫(yī)師操作。兩組患者術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防,出院后進(jìn)行電話及門診隨訪,術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次。

      1.3 觀察指標(biāo)

      (1)比較兩組患者首次插管引流成功率;(2)比較兩組患者肝功能變化:在患者術(shù)前、術(shù)后7d采集患者晨起靜脈血5mL,靜置20min,離心處理5min,3000r/min,采用全自動(dòng)生化分析儀(7170型,日本株式)測定肝功能相關(guān)指標(biāo),包括血清堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽汁酸(TBA)及總膽紅素(TBIL),由操作人員嚴(yán)格按照說明書操作,正常范圍:ALT為0~40U/L、ALP為53~128U/L、TBIL為5.1~19.0μmol/L、TBA為0·10μmol/L;(3)并發(fā)癥:記錄兩組患者術(shù)后膽道出血、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況;(4)比較兩組患者手術(shù)每天引流量及住院時(shí)間;(5)生存率:兩組患者均定期隨訪24個(gè)月,記錄患者術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月的生存率。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      2 結(jié)果

      2.1 兩組首次插管引流成功情況

      觀察組患者術(shù)后首次插管引流成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

      表1 兩組患者首次插管引流成功情況比較[n(%)]

      2.2 兩組肝功能比較

      兩組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組術(shù)后肝功能指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

      表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較

      2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

      兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

      表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

      2.4 兩組手術(shù)引流及住院時(shí)間比較

      兩組患者每天手術(shù)引流量及住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

      表4 兩組患者手術(shù)引流及住院時(shí)間比較

      2.5 兩組患者術(shù)后生存率比較

      兩組患者術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

      表5 兩組患者術(shù)后生存率比較[n(%)]

      3 討論

      肝門部膽管癌患者的預(yù)后較差,腫瘤完整切除術(shù)后患者中位生存期僅為30~46個(gè)月,5年生存率在25%~40%[4~5]。但患者疾病早期無明顯表現(xiàn),多數(shù)患者在確診后疾病已逐漸進(jìn)展至中晚期,進(jìn)而增加手術(shù)難度,手術(shù)根除率低。因此臨床在治療肝門部膽管癌時(shí),多通過膽道引流術(shù)解除梗阻性黃疸、肝損害,以期延長患者生存時(shí)間,為手術(shù)、支架植入及放化療治療提供堅(jiān)實(shí)的前提條件。目前膽道支架植入及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)是常用的膽道引流術(shù),其中膽道支架植入是姑息性治療選擇之一,內(nèi)鏡下操作安全有效、定位準(zhǔn)確,可重復(fù)性操作,能有效解除膽道中低位惡性梗阻[6]。但膽道支架植入無法實(shí)現(xiàn)多支狹窄引流,單支支架植入減黃效果不明顯,未引流的膽汁因引流不暢而導(dǎo)致膽管炎、肝膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)是基于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影技術(shù)發(fā)展起來的介入性微創(chuàng)技術(shù),對(duì)膽管癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤有顯著效果,而且患者術(shù)后病情穩(wěn)定,生存時(shí)間明顯延長[7]。

      本組研究,觀察組患者術(shù)后首次插管引流成功率96.97%高于對(duì)照組的75.00%,膽管癌Bismuth-Corlete分型Ⅳ型穿刺引流成功率100.0%高于對(duì)照組的50.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其結(jié)果表明了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)具有較高的手術(shù)穿刺引流成功率。據(jù)鄧毅磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流和內(nèi)外引流術(shù)都能迅速有效的緩解黃疸癥狀,引流效果相當(dāng)。姜靜華等[9]研究表明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸有較高的穿刺成功率,且穿刺次數(shù)少,并發(fā)癥少、疼痛輕。因此多結(jié)果再次證實(shí)了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的治療有效性。分析原因是膽道支架植入對(duì)高位膽道梗阻缺乏效果,而且支架植入時(shí)需要先做膽道狹窄擴(kuò)張,若膽道擴(kuò)張不充分,則會(huì)增加第二根支架植入難度,導(dǎo)致手術(shù)成功率降低。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)對(duì)高位膽道梗阻效果較好,術(shù)中無需切開乳頭,可保留患者術(shù)后括約肌功能,避免腸液反流,適用性廣、對(duì)設(shè)備要求不高,更具應(yīng)用效果;同時(shí)經(jīng)肝穿刺置入導(dǎo)管,置入路徑短,力距短,彎度小,導(dǎo)絲置入方便,故能提高穿刺治療成功率[10]。本組研究,觀察組、對(duì)照組患者術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月生存率以及術(shù)后并發(fā)癥、膽汁引流量、住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果證實(shí)了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)有較高的安全性,且患者預(yù)后良好。由于肝門部膽管癌患者因黃疸會(huì)引起全身器官功能障礙,此時(shí)采用兩種膽道引流技術(shù),可及時(shí)充分膽汁引流,短時(shí)間內(nèi)解除黃疸,減輕膽道梗阻,并能阻止惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的侵犯,改善患者生存質(zhì)量。

      肝功能損害是肝門部膽管癌患者常見病理損害,是影響患者預(yù)后、生存質(zhì)量的主要病因。本組研究,兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)ALP、ALT、TBA及TBIL較治療前明顯降低(P<0.05),且觀察組術(shù)后肝功能指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明兩種膽道引流技術(shù)可改善患者術(shù)后肝功能,減黃效果及膽道梗阻解除效果達(dá)到預(yù)期。分析原因是膽道支架植入,無法實(shí)現(xiàn)多支狹窄引流,單支支架植入減黃效果不明顯;雙支支架引流操作難度高,而且對(duì)高位梗阻擴(kuò)張不充分,使術(shù)后肝功能改善不明顯;經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)采用雙側(cè)膽管同時(shí)引流技術(shù),可相應(yīng)增加引流范圍,故而能減退黃疸,改善患者術(shù)后肝功能;同時(shí)該引流技術(shù)的引流管直徑較粗、引流成功率高,可隨時(shí)調(diào)整引流位置,引流充分,若左右肝管未連通,可進(jìn)行雙側(cè)肝管置管,或采用多根置管引流,以此能提高引流充分量,減輕黃疸。但采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)時(shí),對(duì)患者肝內(nèi)膽管的要求較高,術(shù)前需要選擇合適的靶導(dǎo)管,通常膽汁引流術(shù)時(shí)的穿刺導(dǎo)管直徑應(yīng)超過4mm,若靶膽管不足4mm,為了充分引流,需要選擇其他引流方法。而且經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)需要外置引流管、引流袋,會(huì)影響患者的生存質(zhì)量,但本研究尚未探討。

      綜上所述,膽道支架植入、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)治療肝門部膽管癌均有較高的臨床效果,遠(yuǎn)期生存率相當(dāng),并發(fā)癥較少。但經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)穿刺引流成功率高,尤其是對(duì)Ⅳ型患者,穿刺引流充分,并能明顯改善患者肝功能,應(yīng)用意義高。但本研究尚有不足,研究樣本量少,使研究結(jié)果數(shù)據(jù)存在偏倚,且對(duì)患者的生存質(zhì)量未進(jìn)行探索,仍需以后研究擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以此明確經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的治療價(jià)值。

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