劉心婷 于大興 劉暢 季然 李瓊 齊文升

1 病案介紹

患者，女，44歲，2021年4月26日初診。主因“惡心嘔吐7天，發(fā)熱5天，喘憋1天”入院?；颊?月16日無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐、不欲飲食，未予重視，癥狀持續(xù)存在。4月18日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，于外院查血象升高，未予處理。4月22日患者惡心嘔吐加重，食入即吐，并伴有喘憋，就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，完善檢查后診斷為糖尿病酮癥酸中毒、重癥肺炎，予對癥支持治療，仍發(fā)熱，惡心嘔吐，伴喘憋，于4月23日11：00轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步診斷治療。入院當(dāng)晚出現(xiàn)呼吸急促，氧合指數(shù)(oxygenatin index，OI)177，遂緊急氣管插管接呼吸機(jī)VC模式輔助通氣。既往2型糖尿病病史18年，2003年診斷妊娠糖尿病，高血壓病史1年?？滔掳Y：藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)PSV模式輔助呼吸，發(fā)熱(最高體溫38.7℃)，痰量多，色黃，質(zhì)稍粘，小便量可，大便未行。面色紫紅，眼瞼色淡，舌淡，苔白膩，脈浮滑數(shù)。體格檢查示雙側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腸鳴音減弱，全身皮下無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)28.46×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil，NEUT%) 86.2%，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)174 mg/L，降鈣素原(procalcitonin, PCT) 1.12 ng/mL；血?dú)夥治觯篜H 7.38，PO2 111 mmHg，PCO247 mmHg；尿常規(guī):尿葡萄糖 250(++) mg/dL。肺泡灌洗液培養(yǎng)見肺炎克雷伯菌，痰血基因測序提示肺炎克雷伯菌，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。胸部CT：雙肺彌漫多發(fā)炎性病變，右肺葉間裂下墜，雙肺下葉膨脹不全，雙側(cè)少量胸腔積液。腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)低密度影，3.2 cm×2.8 cm，感染性病變？占位？根據(jù)檢查結(jié)果診斷為：肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征，給予抗生素方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病，辨證為氣陰兩虛、熱毒內(nèi)結(jié)證，治療益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)法。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、白芷15 g、川芎10 g、皂角刺15 g、金銀花30 g、蟬蛻15 g、姜黃15 g、麩炒僵蠶30 g、酒大黃5 g、生麻黃15 g、生石膏30 g、生姜15 g、大棗10 g，4劑，濃煎，每日1劑，分4次溫服，每次100 mL。

4月30日二診，患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，神志欠清，氣管插管接呼吸機(jī)PS模式輔助呼吸，發(fā)熱(最高體溫38.1 ℃)，痰量較前減少，色黃白，質(zhì)稍粘，小便量可，大便3次/日，稀褐便。面色黃，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。體格檢查：球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)呼吸音粗，雙下肺少許濕羅音，腸鳴音減弱。輔助檢查：白細(xì)胞10.83×109/L，C反應(yīng)蛋白12.00 mg/L，PH值7.55，氧分壓123 mmHg，二氧化碳分壓29 mmHg。胸部增強(qiáng)CT示雙肺彌漫多發(fā)炎性病變，符合肺炎克雷伯菌感染，雙肺上葉部分病變較前新增空洞，左肺上葉腺泡結(jié)節(jié)較前略少。腹部增強(qiáng)CT示肝內(nèi)多發(fā)病變，考慮肝膿腫，較前未見顯著改變。顱腦CT示左額葉異常密度影，中心區(qū)鈣化灶。西醫(yī)治療調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合美羅培南，余以對癥支持治療。中醫(yī)辨證為氣虛濕熱、癰毒閉阻證，治以補(bǔ)氣透膿、清熱祛濕，兼以解毒散結(jié)。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、白芷15 g、川芎15 g、皂角刺15 g、姜厚樸15 g、焦檳榔10 g、豆蔻10 g、黃芩15 g、生薏苡仁30 g、黑順片10 g、北敗醬草50 g、廣藿香15 g、清半夏15 g、茯苓30 g、炒杏仁10 g，6劑，濃煎，日1劑，分4次溫服。服藥后，患者間斷發(fā)熱，自主咳痰能力增強(qiáng)，痰量明顯較少，于5月4日拔除氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

5月6日三診，患者神清，精神稍弱，偶有發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，汗量多，皮膚濕潤，呼吸平穩(wěn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，少量黏痰，難咯，小便量可，大便調(diào)，四肢肌力減弱，活動(dòng)不利，雙上肢肌力III級(jí)，雙下肢肌力II級(jí)。面色黃，形體胖，舌質(zhì)淡暗，苔黃略燥，脈細(xì)滑數(shù)。復(fù)查痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。西醫(yī)治療停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，余治療方案大致同前。中醫(yī)辨證為濕熱傷陰耗氣，治以清熱化濕、益氣養(yǎng)陰為法。處方：淡竹葉10 g、生石膏30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、人參片15 g、麥冬15 g、生甘草10 g、黃芩10 g、瓜蔞30 g、浮小麥30 g，4劑，水煎服，日1劑，分4次溫服。

5月10日四診，患者神清，精神可，昨日退熱后，未再發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，間斷經(jīng)鼻高流量吸氧，少量黃黏痰，發(fā)音較前清晰，四肢肌力較前增強(qiáng)，小便量可，大便未行。面色黃，形體胖，舌淡胖嫩，苔黃白，中部干，有花剝，脈沉細(xì)滑。復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)炎性病變，實(shí)變范圍縮小，密度降低，空洞較前增多。腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)病變,較前未見顯著改變，復(fù)查顱腦CT未見異常。中醫(yī)辨證仍屬濕熱傷陰耗氣，以清熱化濕、益氣養(yǎng)陰為法，原方減浮小麥，加蘆根30 g、冬瓜子30 g、桃仁10 g，4劑，水煎服，日1劑，分4次溫服以調(diào)護(hù)。并根據(jù)患者肌力減退輔以針灸及康復(fù)訓(xùn)練，后患者未再發(fā)熱，雙側(cè)肌力逐漸恢復(fù)至IV級(jí)，遂于5月18日出院。

2 討論

2.1 對肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae, KP)屬革蘭氏陰性菌，是一種常見的條件致病菌，廣泛存在于人類口腔和腸道。KP感染在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性感染均常見，隨著其耐藥率呈逐年上升趨勢，醫(yī)院獲得性KP感染受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，尤其發(fā)生在ICU病區(qū)免疫功能下降的宿主。近年來，肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征(klebsiella pneumoniae liver abscess， KPLA)在亞洲的報(bào)道越來越多，并伴隨顯著死亡率，正在成為一種全球性疾病威脅健康[1]。

KPLA大多來源于社區(qū)感染，研究顯示，KPLA患者的死亡率約為2.8%～42.0%[1-4]，具有社區(qū)感染性肺炎的死亡率為55%[5]。KPLA患者易發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移性感染，如化膿性腦膜炎、眼內(nèi)炎、壞死性筋膜炎等，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良的預(yù)后，如神經(jīng)系統(tǒng)損傷、失明或殘疾等[6-9]。通常認(rèn)為，糖尿病是KPLA發(fā)生的獨(dú)立因素，糖尿病使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高大約3倍，且能顯著增加肝外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)糖尿病增高KPLA發(fā)生率的機(jī)制仍有爭議，普遍認(rèn)為，可能是由于糖尿病患者免疫力降低，抑制中性粒細(xì)胞趨化、單核吞噬細(xì)胞活化或調(diào)理作用所致，此外血糖升高可促進(jìn)組織中的細(xì)菌生長，從而進(jìn)一步損害宿主防御系統(tǒng)[9-12]。目前尚未制定KPLA標(biāo)準(zhǔn)治療方案，經(jīng)驗(yàn)性或針對藥敏結(jié)果使用抗生素治療結(jié)合肝膿腫經(jīng)皮穿刺引流可增加患者生存機(jī)會(huì)，最大限度減少后遺癥的發(fā)生，改善臨床結(jié)果，但通?？咕幬锸褂弥芷陂L，特別是廣泛耐藥性肺炎克雷伯菌，抗菌治療難以清除病原體，造成病情反復(fù)難愈[13-14]。

2.2 中醫(yī)治療當(dāng)以清透伏邪為本、扶正透膿為標(biāo)

中醫(yī)無KPLA病名，因多見發(fā)熱，可參照“發(fā)熱” “熱病” “溫病” “風(fēng)溫肺熱病”等辨證施治[15]。本團(tuán)隊(duì)在繼承蒲輔周先生及國醫(yī)大師薛伯壽經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年急危重癥工作經(jīng)驗(yàn)，積累了大量細(xì)菌感染處理及抗生素替代治療的工作基礎(chǔ)，認(rèn)為KPLA的病因病機(jī)符合伏邪致病的特點(diǎn)，可使用清解、透散伏邪為本的治療原則。

《伏邪新書》[16]云：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！狈袄碚撛醋浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》[17]：“冬傷于寒，春必溫病”，并明清時(shí)期由溫病學(xué)家發(fā)展壯大。伏邪是指因正氣受損，外邪侵襲，未即時(shí)發(fā)病，入里深伏，過時(shí)而發(fā)。KPLA患者素有正氣不足，外界毒邪內(nèi)侵，加之疾病早期多使用抗生素或大苦大寒等中藥，加重正氣損傷，陰邪內(nèi)伏，潛伏于體內(nèi)藥力難以到達(dá)之處，邪毒不易盡除，病程纏綿反復(fù)，可在正氣進(jìn)一步受損，或復(fù)感外邪時(shí)誘發(fā)。伏邪發(fā)病時(shí)，氣機(jī)被遏，表里、上下不通，邪毒郁閉于內(nèi)，火毒熾盛，蒸騰氣分，燔灼營血，熱毒瘀血淤積，釀成癰膿，到達(dá)全身各處，如肝臟、腦腑等[18]。

筆者根據(jù)KPLA的臨證特點(diǎn)，提出以清透伏邪為本、扶正透膿為標(biāo)的KPLA治療法則。清透即“清解” “透散”之法，在內(nèi)“熱者寒之”、清氣涼血解毒為清解，在外鼓動(dòng)正氣、透散外達(dá)為透散[19]。以吳又可《瘟疫論》“達(dá)原飲”、楊栗山《傷寒瘟疫條辨》“升降散”和《傷寒論》“小柴胡湯”為基礎(chǔ)，組成新加達(dá)原散作為清透法的代表方[15, 20]。新加達(dá)原散全方取達(dá)原散外透內(nèi)清、升降散升清降濁、小柴胡通和解表里之意，組方嚴(yán)謹(jǐn)、工整，共同起到清氣涼血、解毒透邪、宣暢氣機(jī)之功效，可使伏邪一透而出，實(shí)際治療時(shí)應(yīng)辨證施治，可在本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。扶正透膿為急則治其標(biāo)，不泥于藥石之法，亦可采取外科手段快速引流，達(dá)到“透膿”的目的。

2.3 案例分析

本例患者既往2型糖尿病史，未規(guī)律控制飲食，血糖控制一般。從中醫(yī)角度考慮，患者長期消渴病，耗氣傷陰，體質(zhì)虛弱，而加之此次發(fā)病前惡心嘔吐頻作，脾胃運(yùn)化不足，生化乏源，進(jìn)一步損傷正氣，正氣不足，根本不固，無力抵抗邪氣，故邪氣得以深伏，此即“伏邪”。發(fā)病后病情未得以及時(shí)救治，進(jìn)一步損耗正氣，則引動(dòng)伏邪，發(fā)而為病。

初診時(shí)，患者邪毒郁閉于內(nèi)，化熱蘊(yùn)肺，熱毒入血，火毒凝結(jié)，初見化膿成癰，此時(shí)癥見高熱、喘逆等一派火熱之象。然素有消渴之病，舌淡苔白，正虛為本，氣陰不足，故以益氣養(yǎng)陰兼解毒散結(jié)為法，方以托里透膿散、升降散合越婢湯加減。托里透膿散出自《醫(yī)宗金鑒》，本案選用黃芪配當(dāng)歸、川芎益氣養(yǎng)血行血，因膿腫尚未成熟，僅選用單味皂角刺潰膿消癰，白芷辛散透達(dá)伏邪；升降散沿用原方，僵蠶、蟬蛻主升清陽、宣散，姜黃、酒大黃降濁陰，升清降濁，通達(dá)上下內(nèi)外氣機(jī)，升降復(fù)常，再佐以越婢湯之麻黃配石膏，加強(qiáng)宣散肺熱、清瀉里熱之功效。二診時(shí)，病情正處于正邪交爭的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)仍以熱毒熾盛為主，氣血翻騰，火毒瘀血凝結(jié)，腐敗成膿，濕熱之癰毒充斥流布，擬方托里透膿湯、薏苡附子敗醬散、達(dá)原飲合霍樸夏苓湯加減。薏苡附子敗醬散助托里透膿湯利濕排膿、逐瘀破結(jié)，達(dá)原飲以檳榔、厚樸破結(jié)，直達(dá)深伏之邪，使邪氣外出，佐以白芷鼓動(dòng)、升發(fā)陽氣，助邪外出，藿樸夏苓湯清瀉在里之濕熱，全方共奏補(bǔ)氣透膿、清熱祛濕、解毒散結(jié)之功效。服藥后，患者發(fā)熱減退，痰量明顯較少，正氣漸復(fù)，肺氣得宣，并于服藥4天后成功脫機(jī)。此時(shí)患者仍有發(fā)熱，然腠理已開，是因濕熱日久，氣津兩傷，余熱未清所致，故以竹葉石膏湯合小陷胸湯加減化痰清熱，兼益氣生津和胃調(diào)護(hù)。四診時(shí)，患者發(fā)熱已退，但仍有后遺之癰膿，在原方基礎(chǔ)上加千金葦莖湯清肺化痰、逐瘀排膿。經(jīng)實(shí)踐，以清透伏邪為本、扶正透膿為標(biāo)這一治療思路是正確可行的，本案患者診治過程中，中西醫(yī)各取所長，取得了較好的療效。