李 偉，周保軍，焦喜林，王振全，陳 健，蔣志斌，楊進(jìn)寶，陳 蕓，楊建玲

腹股溝疝是成年男性常見疾病，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年進(jìn)行的腹股溝疝手術(shù)超過2000萬例[1]。開放腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中將補(bǔ)片放置于肌恥骨孔，尤其適用于Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝[2]，但由于其解剖層面深，手術(shù)要求高，制約年輕醫(yī)生及基層醫(yī)院開展。開放腹膜前手術(shù)的難點(diǎn)在于如何利用頸肩技術(shù)找到正確的腹膜前間隙。在開放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)中，游離疝囊或橫斷疝囊后，沿疝囊后壁腹膜分離能快速進(jìn)入疏松的無血管腹膜前間隙，顯露精索及輸精管的人字形分叉，進(jìn)入后鈍性向前兩側(cè)及前壁分離，然后可輕松切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，充分快速游離腹膜前間隙，并且無明顯出血。本研究將這種游離腹膜前間隙的方法稱為基于膜解剖的精細(xì)手術(shù)。本研究回顧性分析我院普通外科行開放手術(shù)治療的男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者臨床資料，旨在探討基于膜解剖的精細(xì)開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2020年5月就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院普通外科行開放手術(shù)治療的腹股溝斜疝男性患者151例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[1]中腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；疝分型Ⅲ、Ⅳ型[2]患者；年齡30～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)疝、復(fù)合疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝者；有腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)感染、合并免疫性疾病及腫瘤者；伴心、腦、肺、腎嚴(yán)重疾患者。151例根據(jù)手術(shù)方法的不同分為A組和B組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法 2組均采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯，取腹股溝斜形切口，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，游離精索及疝囊至內(nèi)環(huán)口，將精索向外側(cè)牽拉，顯露內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜及腹壁下血管。A組采用基于膜解剖尋找腹膜前間隙的開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，在精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，打開疝囊，于內(nèi)環(huán)遠(yuǎn)端2 cm處橫斷疝囊，緊貼橫斷疝囊后壁游離疝囊，快速進(jìn)入腹膜前間隙，顯露精索及輸精管的人字形分叉，進(jìn)入后鈍性向前兩側(cè)及前壁分離，切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，游離腹膜前間隙，放入U(xiǎn)HS補(bǔ)片下片，展平，縫合縮小內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜，精索后方縫線固定UHS補(bǔ)片上片，縫合腱膜、皮下及皮膚。B組采用傳統(tǒng)頸肩技術(shù)尋找腹膜前間隙的開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，緊貼精索于頸肩部縱行切開腹橫筋膜、腹膜前筋膜，游離精索內(nèi)側(cè)腹膜前間隙。在精索內(nèi)側(cè)找到斜疝疝囊，游離疝囊，銳性剝離精索及輸精管，鈍銳性分離腹膜前間隙，放入U(xiǎn)HS補(bǔ)片下片，展平，縫合縮小內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜，精索后方縫線固定UHS補(bǔ)片上片，縫合腱膜、皮下及皮膚。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；比較2組術(shù)后3 d炎性因子變化情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組均順利完成手術(shù)。A組較B組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少(P<0.01)，見表2。

表2 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后炎性因子比較 術(shù)后3 d，A組較B組術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者術(shù)后3 d炎性因子水平比較

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 A組術(shù)后腹膜破損及射精困難和射精痛發(fā)生率低于B組(P<0.05，P<0.01)；2組術(shù)后隨訪6個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。見表4。

表4 2組男性Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

腹橫筋膜前的前層修補(bǔ)和腹橫筋膜后的后層修補(bǔ)是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的2種修補(bǔ)方式。腹橫筋膜后的后層修補(bǔ)原理是加強(qiáng)肌恥骨孔[3]。為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)或再發(fā)，補(bǔ)片必須覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,并和周圍的肌性或骨性組織形成一定的重疊[4]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的本質(zhì)是腹膜前修補(bǔ)術(shù)[5]。開放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)尤其適用于Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝，手術(shù)的難點(diǎn)在于應(yīng)用頸肩技術(shù)找到正確的腹膜前間隙。筆者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用頸肩技術(shù)切開腹橫筋膜、游離腹膜前間隙過程中，由于疝囊前壁處腹橫筋膜相對薄弱，在分離過程中容易損傷腹膜，需術(shù)中修補(bǔ)腹膜，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長；或該處腹橫筋膜離斷不徹底，腹膜前間隙拓展不充分，導(dǎo)致補(bǔ)片展開不平整；亦或僅切開腹橫筋膜，未切開腹膜前筋膜，未進(jìn)入正確的腹膜前間隙，強(qiáng)行分離導(dǎo)致術(shù)中出血，腹膜破損，亦延長手術(shù)時(shí)間。分析產(chǎn)生上述情況的原因?yàn)?術(shù)者對腹股溝各層膜解剖層次模糊及對周圍比鄰關(guān)系認(rèn)識(shí)不清。若在開放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)中，游離疝囊或橫斷疝囊后，沿疝囊后壁腹膜分離，能快速進(jìn)入疏松的無血管腹膜前間隙，顯露精索及輸精管人字形分叉，進(jìn)入后鈍性向前兩側(cè)及前壁分離，然后可輕松切開腹橫筋膜及腹膜前筋膜，充分快速游離腹膜前間隙，并且無明顯出血。

目前大多數(shù)外科醫(yī)生對腹橫筋膜的認(rèn)識(shí)存有爭議，特別是在腹橫筋膜是單層還是雙層的問題上。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹橫筋膜為2層結(jié)構(gòu)，但是也有爭議。1940年，Anson和Mcvay首次提出腹橫筋膜僅為一層膜結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)[6]。35年后FOWLER[7]認(rèn)為其深層的膜性結(jié)構(gòu)并不是腹橫筋膜，而是腹膜前筋膜。ARREGUI[8]通過腹腔鏡對腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新認(rèn)知，根據(jù)腹橫筋膜雙層膜性結(jié)構(gòu)血供來源不同，認(rèn)為腹橫筋膜僅為一層。之后越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道腹橫筋膜為單層結(jié)構(gòu)，靠近體表的淺層即為腹橫筋膜，靠近腹腔的深層應(yīng)為腹膜前筋膜[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，醫(yī)生開始從器官解剖、血管解剖，深入發(fā)展到膜解剖[6]。膜解剖為外科醫(yī)生膜間分離提供了解剖學(xué)依據(jù)，膜間是沒有或少有血管的，因此減少了術(shù)中出血量，乃至達(dá)到零出血狀態(tài)[10]。與此同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也推動(dòng)了傳統(tǒng)開放手術(shù)對解剖層次的再認(rèn)識(shí)，使外科開放手術(shù)更加精細(xì)，技術(shù)進(jìn)一步提高。

膜解剖又稱為第三代外科解剖或外科解剖的第三元素，其概念的提出改變了傳統(tǒng)外科解剖對于器官和血管的解剖觀念[11]。在疝和腹壁外科，為了人為創(chuàng)造一個(gè)相對出血少、損傷小的間隙放置補(bǔ)片或重建腹壁，借助對膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)尋找最佳的手術(shù)層面非常重要[12]。在進(jìn)入腹膜前間隙路徑上，傳統(tǒng)開放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)不同，腔鏡手術(shù)只要切開腹膜即可進(jìn)入腹膜前間隙，而開放手術(shù)則需切開皮膚、皮下等各層結(jié)構(gòu)，開放前入路手術(shù)很難尋找到正確的膜解剖間隙，特別是對腹股溝區(qū)局部解剖不清楚、進(jìn)入層次不正確時(shí)，導(dǎo)致補(bǔ)片展平困難、出血，甚至發(fā)生術(shù)后血清腫、感染及疝復(fù)發(fā)。從胚胎發(fā)育角度看，體壁中胚層分化為間充質(zhì)后，其外層分化為腹橫筋膜，為一層無細(xì)胞筋膜結(jié)構(gòu)；間充質(zhì)中間層分化為腹膜前筋膜,由深淺兩層膜性結(jié)構(gòu)組成，中間夾著脂肪組織；間充質(zhì)內(nèi)層分化為含有間皮細(xì)胞的壁層腹膜。腹橫筋膜和腹膜前筋膜分別屬于不同的筋膜體系，它們均有自己獨(dú)立的神經(jīng)血管，存在容易分離的無血管平面[13]。腹膜前筋膜將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。腹股溝區(qū)被劃分為3個(gè)區(qū)域，位于內(nèi)側(cè)的臍膀胱區(qū)、位于中央的DOOM三角區(qū)、位于外側(cè)的髂窩區(qū)[14]。中央DOOM區(qū)分離應(yīng)在壁平面操作，過淺或過深有損傷腹壁下血管或膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。對于腹股溝斜疝患者，為了分離疝囊和保護(hù)精索，必須轉(zhuǎn)入臟平面進(jìn)行操作[15-16]。腹膜前間隙補(bǔ)片放置的正確位置為腹膜前筋膜深層后方，在精索外側(cè)為Brogros間隙，深部為壁層腹膜，DOOM三角區(qū)深部亦為壁層腹膜，輸精管內(nèi)側(cè)為Retzius間隙，由于存在膀胱，深部為膀胱前筋膜[17]。本研究A組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，主要是因?yàn)锳組手術(shù)方式能夠通過疝囊后壁快速進(jìn)入正確的腹膜前間隙，注意不同解剖平面之間的轉(zhuǎn)換，快速充分拓展間隙，故使得術(shù)中出血量減少，腹膜破損率降低，手術(shù)時(shí)間顯著縮短。本研究還顯示，A組較B組術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥減少。

總之，在開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，通過對腹股溝區(qū)膜解剖的深入認(rèn)識(shí)，進(jìn)入正確的解剖間隙，可以減少術(shù)中出血及損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥少。提示疝和腹壁外科醫(yī)生應(yīng)重視腹股溝區(qū)膜解剖。