中老年冠狀動(dòng)脈旁路移植患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析

鄭棟蓮，陳燕輝，劉 娜，馬 榮，郭淑萍，米光麗

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏銀川 750041

目前，我國(guó)冠心病患者約有2.3億人，且多見于40歲以上中老年群體[1]。由于患者冠狀動(dòng)脈多有鈣化，當(dāng)藥物治療效果欠佳且行介入治療無法改善其病變部位血流血運(yùn)時(shí)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)成為其外科治療的有效方法[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后切口疼痛、侵入性導(dǎo)管多、擔(dān)心發(fā)生安全負(fù)性事件等多種因素的影響，患者常出現(xiàn)軀體和精神的雙重能力失調(diào)，導(dǎo)致焦慮、畏懼術(shù)后早期活動(dòng)，從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼[3-4]。運(yùn)動(dòng)恐懼是指患者對(duì)功能康復(fù)鍛煉或日?；顒?dòng)產(chǎn)生的一種恐懼逃避心理,其會(huì)限制患者的日?；顒?dòng)，引發(fā)消極情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。我國(guó)學(xué)者關(guān)于運(yùn)動(dòng)恐懼的研究主要集中在膝關(guān)節(jié)置換患者[6]，針對(duì)心臟術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)這一特殊群體運(yùn)動(dòng)恐懼的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在通過調(diào)查中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀并探討其影響因素，以期為心臟術(shù)后患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批(倫理編號(hào)：2019-506)。采用便利抽樣法，選取2018年10月至2020年5月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科的中老年CABG患者為調(diào)查對(duì)象。通過文獻(xiàn)回顧，可知約有12個(gè)預(yù)測(cè)影響變量，根據(jù)樣本量至少是變量數(shù)的5～10倍，計(jì)算本研究樣本量為60～120。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>45歲；接受CABG；術(shù)后由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房第2天，病情平穩(wěn)經(jīng)主管醫(yī)生同意，開始早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)；患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙、肢體缺陷、語(yǔ)言表達(dá)障礙及理解障礙等；患者照護(hù)者不愿患者參與調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并疾病、術(shù)后心功能分級(jí)、高危管路等。

1.2.1.2 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

該量表包括危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)恐懼(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)回避(5個(gè)條目)、功能紊亂(4個(gè)條目)4個(gè)維度，其中條目4、8、12、16為反向計(jì)分條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，完全反對(duì)至完全同意賦1～4分，量表得分范圍17～68分，評(píng)分>37分認(rèn)為存在運(yùn)動(dòng)恐懼，得分越高說明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為 0.78，量表信效度良好[7]。

1.2.1.3 疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)

該量表是一種自評(píng)疲勞狀況的量表，包括9個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，從1分“非常不同意”逐漸過渡到7分“非常同意”，9個(gè)條目得分的均值即為FSS得分，F(xiàn)SS≥4分被定義為病理性疲勞，分值越高說明患者的疲勞程度越嚴(yán)重，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90[8]。

1.2.1.4 慢性疼痛自我效能感量表(Chronic Pain Self-Efficacy Scale，CPSS)

該量表包括疼痛管理自我效能感(5個(gè)條目)、軀體功能自我效能感(9個(gè)條目)和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感(8個(gè)條目)3個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表得分范圍 22～110分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強(qiáng)[9]。

1.2.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

該量表由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成，每個(gè)分量表各含7個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分量表分值范圍0～21分，以8分為臨界值判斷患者是否存在焦慮或抑郁，0～7分為不存在焦慮或抑郁，8～10分為焦慮或抑郁癥狀可疑，≥11分為有心理疾患。中文版 HADS 量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.879，內(nèi)部一致性較好[10]。

1.2.1.6 日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living，ADL)量表

該量表包括進(jìn)食、沐浴、修飾等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿分100分。得分分為3個(gè)等級(jí)，61～100分為Ⅰ級(jí)，能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，輕度功能障礙，生活基本自理；41～60分為Ⅱ級(jí)，有中度功能障礙，生活需要幫助；≤40分為Ⅲ級(jí)，有重度功能障礙，生活完全依賴[11]。

1.2.2資料收集

采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，研究組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，向患者及家屬解釋調(diào)查的目的、意義和問卷填寫要求，取得患者及家屬的知情同意，由患者或家屬自行填寫，對(duì)于書寫不便者由患者口述，調(diào)查者或照顧者代其填寫，調(diào)查時(shí)間為30～35 min，當(dāng)場(chǎng)回收并核查問卷填寫有無遺漏，及時(shí)補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況

本研究共發(fā)放問卷105份，剔除無效問卷3份，有效回收率為97.14%。

2.2 中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼狀況

中老年CABG患者術(shù)后TSK-SV Heart各維度及總得分情況見表1。

2.3 不同特征CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼比較

中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼因性別、年齡、術(shù)后心功能分級(jí)及有無高危管路的不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 不同量表間運(yùn)動(dòng)恐懼與非運(yùn)動(dòng)恐懼CABG患者得分比較

TSK-SV Heart評(píng)分<38分和≥38分患者在CPSS軀體功能自我效能感得分、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感得分及FSS得分、焦慮分量表得分、抑郁分量表得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼狀況(n=102)

表2 不同特征CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼的單因素分析(n=102)

表3 不同量表間運(yùn)動(dòng)恐懼與非運(yùn)動(dòng)恐懼CABG患者得分比較

2.5 中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元線性回歸分析

將中老年CABG患者術(shù)后TSK-SV Heart得分作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。變量賦值：男=1，女=2；年齡>45～55歲=1，>55～65歲=2，>65歲=3；術(shù)后心功能Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3；無高危管路=0，有=1；CPSS維度得分、FSS得分、HADS分量表得分原值錄入。結(jié)果顯示，性別、術(shù)后心功能分級(jí)、有無高危管路、軀體功能自我效能感及癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感是中老年CABG患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 中老年CABG患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，中老年CABG患者術(shù)后早期TSK-SV Heart得分為(43.13±5.47)分，整體處于中等偏上水平，與劉婷陽(yáng)等[12]針對(duì)275例冠心病支架植入術(shù)后患者TSK-SV Heart得分(46.67±19.96)分相比略低，其主要原因可能為CABG患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致支架脫落或移位，相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)恐懼較明顯。由表1可見，各維度得分由高到低依次為危險(xiǎn)感知(72.25±11.18)分、運(yùn)動(dòng)恐懼(67.56±13.68)分、功能紊亂(60.81±14.50)分和運(yùn)動(dòng)回避(55.10±10.05)分?；颊咝g(shù)后危險(xiǎn)感知和運(yùn)動(dòng)恐懼心理關(guān)系最為密切，研究結(jié)果與崔貴璞等[13]關(guān)于冠心病患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平報(bào)道相似，這提示對(duì)疾病危險(xiǎn)感知敏感性的強(qiáng)弱可能是誘發(fā)患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼的主要心理因素。本研究102例患者中，67例TSK-SV Heart評(píng)分≥38分，即65.69%的中老年CABG患者在術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)前罹患運(yùn)動(dòng)恐懼。劉婷陽(yáng)等[12]針對(duì)冠心病支架植入患者及崔貴璞等[13]針對(duì)冠心病患者的運(yùn)動(dòng)恐懼的研究報(bào)道都未明確指出其運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生比例。潘麗等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生比例為46.3%;蔡立柏等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率為34%。對(duì)比可知，中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率略高于其他慢性疼痛患者，這提示對(duì)于心臟術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)介入的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施，鼓勵(lì)患者克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼心理，減少并最終消除恐懼運(yùn)動(dòng)的行為。

3.2 中老年CABG患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素

3.2.1性別

本研究發(fā)現(xiàn)女性患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高于男性患者，表明女性患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼危險(xiǎn)感知的敏感性較強(qiáng)，更易產(chǎn)生術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼心理。B?ck等[15]的研究也表明性別與運(yùn)動(dòng)恐懼水平密切相關(guān)。可能的原因?yàn)橐韵聨追矫妫浩湟?，女性患者較男性更懼怕可能發(fā)生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免體育活動(dòng)和鍛煉，這種回避行為是經(jīng)歷急性事件后的自然反應(yīng)，并持續(xù)存在；其二，女性患者術(shù)后回避運(yùn)動(dòng)可能與其較低的運(yùn)動(dòng)耐受力和較差的身體素質(zhì)相關(guān)[16]，間接導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)恐懼心理；其三，女性患者疾病創(chuàng)傷后易產(chǎn)生抑郁、應(yīng)急障礙等消極心理結(jié)局[17]，負(fù)性心理間接影響患者早期運(yùn)動(dòng)認(rèn)知及行為，從而導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)恐懼水平相對(duì)較高。因此，護(hù)士在健康宣教過程中，應(yīng)更關(guān)注女性群體，借鑒疼痛領(lǐng)域及恐懼-回避信念的相關(guān)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)以降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率，提高其早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度。

3.2.2心功能水平

心功能分級(jí)是一種評(píng)估心功能受損程度的臨床方法，心臟疾病患者按心功能狀況分級(jí)可以反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，對(duì)治療措施選擇、康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)定及預(yù)后判斷等起到至關(guān)重要的作用。本研究顯示術(shù)后心功能Ⅳ級(jí)患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分最高，為(49.36±7.10)分，其后依次為Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者，說明心功能水平可作為評(píng)估患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恐懼的預(yù)測(cè)因素?？赡艿脑?yàn)椋航?jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷的中老年CABG患者心臟功能受損，損害程度與運(yùn)動(dòng)耐量降低存在相關(guān)性[18]，同時(shí)術(shù)后患者生理儲(chǔ)備功能不足且應(yīng)激能力下降，機(jī)體呈現(xiàn)衰弱態(tài)勢(shì)進(jìn)而降低了其術(shù)后自我康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)對(duì)能力，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)恐懼處于較高水平。因此，建議依據(jù)患者心功能分級(jí)，按照循序漸進(jìn)的原則為患者制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉方案，督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，提升鍛煉依從性，解決患者回避運(yùn)動(dòng)的狀況。

3.2.3高危管路

管路是臨床上用于診斷、治療疾病甚至搶救危重患者的重要手段和不可缺少的重要工具[19]，但其在臨床應(yīng)用中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，管路滑脫是最常見的安全隱患之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)后攜帶高危管路的患者較無高危管路的患者運(yùn)動(dòng)恐懼更顯著。分析原因：CABG患者術(shù)后多放置心包縱隔引流管、胸腔閉式引流管等高危管路，患者由于擔(dān)心活動(dòng)過程中管路滑脫及插管部位疼痛，極易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)抗拒心理，從而回避早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。鑒于此，建議臨床護(hù)士前瞻性評(píng)估，有效預(yù)防管路滑脫事件，加強(qiáng)對(duì)患者的脫管風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)教育，解決患者術(shù)后早期因擔(dān)心管道滑脫而回避運(yùn)動(dòng)的問題。

3.2.4疼痛自我效能

本研究顯示TSK-SV Heart得分<38分和≥38分患者在CPSS中的軀體功能自我效能感和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感兩個(gè)維度得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明患者在軀體功能及癥狀應(yīng)對(duì)方面的疼痛自我效能感越低，其運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。多元線性回歸分析進(jìn)一步表明：軀體功能自我效能感和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感是降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生的積極因素。分析原因：由于CABG手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)疼痛發(fā)生率高，患者因疼痛而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。前期相關(guān)研究證實(shí)患者疼痛自我效能感越強(qiáng)，患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平越低[20]。自我效能理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體管理疾病的信心，決定患者的行為和結(jié)果，被證實(shí)能夠有效預(yù)測(cè)患者自我管理水平和行為表現(xiàn)。因此應(yīng)注重激發(fā)患者的自我效能感，從而使患者養(yǎng)成積極的行為和生活方式，提高對(duì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的自我管理能力。