章碧琴，杜垚強，楊葉曉青，李海微，華麗群

1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波 315010

白血病是造血干細胞的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病，成人5年生存率僅25%～38%，是我國居民死亡的十大惡性腫瘤之一[1]。白血病根據(jù)病程和細胞的分化程度可分為急性白血病和慢性白血病。據(jù)統(tǒng)計，急性白血病發(fā)病率約6/100 000[2]，急性白血病自然病程發(fā)展快，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖，蓄積于骨髓并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器，引起血小板減少，嚴(yán)重威脅患者心身健康[3]。單采血小板是從單個獻血者體內(nèi)的外周血液循環(huán)中采集并通過血細胞分離機分離出的血小板[4]。單采血小板供體單一，對患者的紅細胞及白細胞污染率較低，輸注單采血小板可作為急性白血病的一種有效的臨床治療手段。本研究基于輸血管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，回顧性分析急性白血病患者單采血小板的輸注療效，以期為有效預(yù)測血小板輸注療效提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究收集病例資料經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審查通過[(倫)審批號：2020QT313]。選取2018年10月至2020年3月在浙江省人民醫(yī)院血液病科住院治療的急性白血病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性白血病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合輸注單采血小板輸血指征，且至少輸注1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時抗血小板抗體陽性；彌散性血管內(nèi)凝血、敗血癥等；資料不完整。

1.2 數(shù)據(jù)收集

采用輸血管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，收集患者的各項臨床數(shù)據(jù)和輸血信息資料，包括姓名、性別、年齡、血型、診斷、脾臟大小、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、單采血小板輸注前后血常規(guī)檢查結(jié)果、期間單采血小板輸注次數(shù)及量等。其中血常規(guī)指標(biāo)采取乙二胺四乙酸二鉀抗凝血液2 mL，使用血細胞分析儀檢測，于10 min～2 h內(nèi)檢測血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白等指標(biāo)。本研究中患者輸注血小板無固定時間，極少部分輸注后即時檢測，少部分在輸注后6 h內(nèi)檢測，大部分在輸注24 h內(nèi)檢測。

1.3 血小板制品及輸注要求

1.3.1單采血小板來源

本研究輸注使用的單采血小板由浙江省血液中心提供，采制符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。一個治療量血小板數(shù)量為(2.5～3.0)×1011個細胞數(shù)，在體外20～24℃振蕩保存及運輸，單采血小板均在制備完成后5 d內(nèi)輸注。

1.3.2單采血小板的輸注指征

本研究中以患者血小板計數(shù)<5×109/L作為血小板計數(shù)的分類閾值。

1.3.3單采血小板的輸注方法

患者輸注血小板前復(fù)查血型和不規(guī)則抗體，單采血小板一般提倡血型同型輸注，以患者可以耐受的速度盡快輸注，護理人員實時調(diào)節(jié)輸血速度，嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，1個單位血小板在20 min內(nèi)輸注完成。

1.4 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括：校正的血小板上升數(shù)(corrected count increment,CCI)和輸注后血小板回收率(percentage platelet recovery,PPR)。以輸注后1 h CCI <7 500或24 h CCI <4 500以及輸注后1 h PPR<30%或24 h PPR<20%作為血小板輸注無效標(biāo)準(zhǔn)，其他情況均為有效[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有計數(shù)資料均以例數(shù)或例次表示，采用有效率進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)資料的血小板輸注療效

共收集到54例患者的資料，54例患者輸注血小板294次。不同性別、年齡、血型的患者輸注有效率接近；不同的血小板輸注次數(shù)影響輸注療效，輸注次數(shù)越多，輸注療效越差。不同人口學(xué)資料的血小板輸注療效見表1。

表1 不同人口學(xué)資料的血小板輸注療效

2.2 不同急性白血病分型的血小板輸注療效

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)輸注療效優(yōu)于急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)，見表2。

表2 不同急性白血病分型的血小板輸注療效

2.3 患者脾大與否的血小板輸注療效

患者脾正常時輸注181例次，有效138例次，有效率76.24%；脾大時輸注113例次，有效61例次，有效率53.98%；脾正?；颊咻斪熜?yōu)于脾大患者。脾正?；颊咧蠥LL亞型的輸注療效優(yōu)于AML，脾大患者中AML亞型輸注療效優(yōu)于ALL，見表3。

表3 不同白血病分型患者脾大與否的血小板輸注療效

2.4 不同BMI的血小板輸注療效

BMI正常和超重患者輸注療效優(yōu)于BMI過低患者，見表4。

表4 不同BMI的血小板輸注療效

2.5 輸注前患者不同血細胞計數(shù)的血小板輸注療效

血小板輸注前血小板計數(shù)≥5×109/L患者輸注療效優(yōu)于血小板計數(shù)<5×109/L患者；輸注前患者白細胞計數(shù)越高有效率趨勢越高；輸注前血紅蛋白濃度越高，輸注療效也略趨向于升高。見表5。

表5 輸注前患者不同血細胞計數(shù)的血小板輸注療效

3 討論

3.1 血小板輸注療效影響因素的關(guān)聯(lián)性

本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、ABO血型對單采血小板輸注療效差別不大，與以往報道的研究結(jié)果類似[6]。輸注次數(shù)、急性白血病分型、脾臟大小與輸注療效密切相關(guān)。隨著輸注次數(shù)的增加，有效率變低，可能與多次輸血后產(chǎn)生同種免疫因素有關(guān)[7]。白血病分型如AML、ALL及其他更細致的分型，在單采血小板的輸注療效上存在差異，主要原因可能是輸注血小板會影響疾病的腫瘤異質(zhì)性等各種亞組特征、病理生理和一系列預(yù)后反饋，進而使不同急性白血病分型患者的預(yù)后和生存率等結(jié)局產(chǎn)生變化[8]，值得進一步探討。脾臟是血小板破壞的主要器官，任何原因引起的脾大，對血小板的破壞比正常脾臟多30%[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)BMI、輸注前血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白也是影響血小板輸注療效的重要因素。因此，臨床應(yīng)予以重視，避免患者發(fā)生出血等癥狀，并科學(xué)控制體質(zhì)量，避免患者出現(xiàn)BMI過低現(xiàn)象。

3.2 血小板輸注療效評價分析的作用

據(jù)統(tǒng)計，35%～70%的患者在輸注血小板后可評估為輸注無效[10]。因此，血小板輸注療效評價分析是現(xiàn)代輸血管理的重要內(nèi)容[11]。本研究結(jié)果顯示影響血小板輸注療效的因素有脾大、輸注次數(shù)、白血病分型、BMI及輸注前血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白等，為醫(yī)護人員采取針對性措施提高輸血療效提供借鑒。輸注血小板時，醫(yī)護人員嚴(yán)密監(jiān)測患者各項血細胞計數(shù)結(jié)果，科學(xué)合理輸注，同時保障用血，條件允許時適當(dāng)增加單次輸注血量減少輸注次數(shù)，并進行輸注后療效評價，以此來提高臨床血小板治療的有效性與安全性。

3.3 研究展望

血小板輸注有效性分析具有一定可行性，同時個體差異、發(fā)熱、感染、是否服用抗生素、彌漫性血管內(nèi)凝血、血小板輸注方法、血小板質(zhì)量及地域差異等也可能成為影響其準(zhǔn)確性的重要因素[12]。統(tǒng)計建模和機器學(xué)習(xí)方法模型也值得應(yīng)用于此類單病種的成分輸血結(jié)局預(yù)測。另一方面，后續(xù)將擴大總體樣本量或進行多中心臨床隨機對照研究，對影響因素深入探索，有助于醫(yī)護人員更及時地評估患者尤其是血小板輸注無效患者的病情，針對性開展工作，進行用藥指導(dǎo)，從而進一步提升護理管理和服務(wù)質(zhì)量。