李恩慈，王牡丹，陳連國，周慧潔，程恒金，邵賽丹

溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州 325099

延續(xù)性護(hù)理是指患者在出院后得到的連續(xù)、協(xié)調(diào)的護(hù)理服務(wù)[1]。在傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中，電話隨訪是其主要形式，但容易受到相關(guān)因素限制，無法實(shí)現(xiàn)護(hù)理從出院到居家康復(fù)階段的“無縫”對接。且傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)在實(shí)踐中多存在主管醫(yī)生參與率低，家庭主要照顧者健康護(hù)理能力弱，患者依從性不高，護(hù)患互動(dòng)不足等問題。近年來，越來越多的延續(xù)性護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，相關(guān)手機(jī)APP的應(yīng)用，不僅改善了延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量，滿足了患者對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方式的需求[2]，還有效利用了各級別護(hù)理資源，提高了患者受益程度。隨著我國老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和空氣質(zhì)量的下降，COPD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。本研究搭建信息化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺，在COPD患者中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行家庭訪視，取得了較好成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[批件號：倫審(2017)第(107)號]。

1.1 組建延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由2名醫(yī)生和7名?？谱o(hù)士組成，并輔以營養(yǎng)科、藥劑科、康復(fù)科和心理科人員各1名以及若干名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。1名高年資護(hù)士主導(dǎo)線上隨訪及健康教育、家庭訪視，醫(yī)院其他醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員主要負(fù)責(zé)健康宣講、遠(yuǎn)程咨詢和會(huì)診、上門訪視、電話隨訪、健康信息庫管理等；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)健康信息庫數(shù)據(jù)錄入、健康教育、電話隨訪、上門訪視等。

1.2 搭建延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺

醫(yī)院信息工程科自行研發(fā)“愛在行走”APP，搭建延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺。該平臺依托醫(yī)院網(wǎng)頁、微信公眾號，點(diǎn)擊“診療服務(wù)”，患者可進(jìn)入“延續(xù)照護(hù)團(tuán)隊(duì)”界面，在個(gè)人中心模塊注冊賬號，登錄后即可開始使用平臺九大模塊功能。“愛在行走”品牌介紹模塊：介紹延續(xù)性照護(hù)模式品牌LOGO的象征意義、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)愿景。個(gè)人中心模塊：包含患者基本信息、個(gè)人聯(lián)系方式、社區(qū)屬性選擇和登錄安全設(shè)置。自我監(jiān)測模塊：患者在家中或社區(qū)測量血壓、血糖后的數(shù)據(jù)可以在本模塊錄入，系統(tǒng)會(huì)依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)判斷，并以不同顏色提示，藍(lán)色代表正常、黃色代表臨界狀態(tài)、紅色代表異常，平臺自動(dòng)存儲監(jiān)測數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)按月、季度、年呈現(xiàn)曲線圖以供分析。?？谱o(hù)士指導(dǎo)模塊：患者出院后如有疑問可以在此模塊進(jìn)行提問，將有高年資?？谱o(hù)士于24 h內(nèi)答復(fù)，并進(jìn)行健康管理指導(dǎo)；遇到未回復(fù)的問題，后臺會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)信息并通過短信的形式提醒值班?？谱o(hù)士及時(shí)回答；此模塊還具有預(yù)約授課功能，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)預(yù)約課程的對象、人數(shù)、需求等內(nèi)容，指派對應(yīng)的?？谱o(hù)士到社區(qū)給予實(shí)地授課、實(shí)操指導(dǎo)。家庭訪視預(yù)約模塊：在預(yù)約界面，患者可以選擇相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目，填寫相關(guān)資料后，后臺立即會(huì)收到會(huì)診請求、簡介文字及上傳的圖片資料，并安排延續(xù)服務(wù)相關(guān)?？谱o(hù)理組長與申請者電話聯(lián)系，確認(rèn)會(huì)診時(shí)間，啟動(dòng)居家延續(xù)性護(hù)理行動(dòng)；后續(xù)過程中，申請人還可利用該模塊對護(hù)理小組進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)評價(jià)，完善服務(wù)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量閉環(huán)管理。轉(zhuǎn)診服務(wù)模塊：采用識別-情境-背景-評估-建議溝通模式進(jìn)行護(hù)理交接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間患者信息無縫隙交接，提供連續(xù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。健康知識模塊：通過文字、圖片和動(dòng)畫等形式進(jìn)行健康宣教，部分居家簡單的護(hù)理操作示范等。健康助手模塊：包含食物熱量計(jì)算器、營養(yǎng)計(jì)劃表、女性健康、疫苗服務(wù)、體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算以及生活急救常識6部分內(nèi)容。醫(yī)用物品模塊：主要介紹醫(yī)用物品的種類及作用、使用方法、購買途徑。

1.3 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺的應(yīng)用

醫(yī)院與社區(qū)之間，可以開展雙向轉(zhuǎn)診，遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)、知識講座與實(shí)操指導(dǎo)等。將三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理資源與社區(qū)基層護(hù)理人員分享，使雙方共同參與到延續(xù)性護(hù)理工作中。醫(yī)院與患者之間，由責(zé)任護(hù)士向患者或家人介紹該平臺及其使用流程、注意事項(xiàng)等。例如，如何在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺登記信息，如何在居住社區(qū)獲取服務(wù)(如疾病知識健康教育、社區(qū)家庭訪視、自我監(jiān)測等)，如何在線獲取醫(yī)院服務(wù)(如?？谱o(hù)士指導(dǎo)、家庭訪視預(yù)約、遠(yuǎn)程干預(yù)與督導(dǎo)等)等。同時(shí)，利用該平臺與合作社區(qū)護(hù)士在線交接患者疾病情況和康復(fù)需求。社區(qū)通過平臺，為患者提供健康宣教、健康咨詢、平臺自我監(jiān)測?？浦笜?biāo)的觀察及干預(yù)、居家護(hù)理操作項(xiàng)目指導(dǎo)等服務(wù)；社區(qū)護(hù)士動(dòng)態(tài)關(guān)注患者健康狀況，線上及時(shí)給予指導(dǎo)?；颊攉@取平臺服務(wù)，瀏覽醫(yī)院或社區(qū)的線上健康科普內(nèi)容，自我生命體征及?？浦笜?biāo)監(jiān)測后的平臺上報(bào)，還可以根據(jù)個(gè)人需求預(yù)約家庭訪視，申請線下?？谱o(hù)士會(huì)診等服務(wù)；患者的主要家庭照顧者可以利用該平臺列出的注意事項(xiàng)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?；颊吲c家庭照顧者如遇到難點(diǎn)或出現(xiàn)異常情況，還可與醫(yī)護(hù)人員在線溝通，及時(shí)獲得幫助。對于異常預(yù)警患者，醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)工作人員電話提醒患者加強(qiáng)自我管理，出現(xiàn)異常醫(yī)學(xué)指標(biāo)(如收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg在高血壓基礎(chǔ)上伴頭痛、眩暈等嚴(yán)重不適)的患者由社區(qū)護(hù)士上門訪視，必要時(shí)可以前往?？崎T診進(jìn)行診療。

2 效果評價(jià)與結(jié)果

2.1 評價(jià)方法

采用整群抽樣法，選取2018年1月至6月溫州市2個(gè)社區(qū)在溫州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的60例COPD患者作為研究對象，按患者住院先后順序進(jìn)行分組，偶數(shù)為觀察組、奇數(shù)為對照組，每組30例。對照組接受常規(guī)出院護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理。比較兩組患者自我管理水平及出院后6個(gè)月再入院情況。自我管理水平的評價(jià)采用張彩虹[4]制定的COPD患者自我管理量表，包括癥狀管理(8個(gè)條目)、日常生活管理(14個(gè)條目)、情緒管理(12個(gè)條目)、信息管理(8個(gè)條目)、自我效能(9個(gè)條目)5個(gè)維度，采用Likert 5級評分法，“沒有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e賦1～5分，總分范圍51～255分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。再入院指患者以急性COPD為主要診斷入院，不包括其他病因入院，同一例患者再入院多次均記為1例。

2.2 資料收集與統(tǒng)計(jì)

2.3 結(jié)果

2.3.1兩組自我管理水平比較

出院6個(gè)月后，觀察組自我管理水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組COPD患者自我管理量表得分比較

2.3.2兩組再入院情況比較

出院6個(gè)月后，觀察組有5例患者再入院，對照組有13例患者再入院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.079，P<0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式對COPD患者自我管理水平的影響

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理模式基于醫(yī)院提供專業(yè)指導(dǎo)，依托社區(qū)基礎(chǔ)健康保健，以家庭為照護(hù)單位，由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)工作人員組成延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)，利用信息化平臺引導(dǎo)患者進(jìn)行健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、上報(bào)，延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員分析、預(yù)警、干預(yù)；多維度多形式健康教育和家庭訪視、線上居家護(hù)理等，對患者進(jìn)行住院及出院后全程追蹤管理，督導(dǎo)患者如何飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、用藥、復(fù)查以及控制情緒、自我監(jiān)測；與社區(qū)醫(yī)院建立聯(lián)系，讓患者可以定期在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查；把家庭帶入到患者康復(fù)護(hù)理中，使患者出院后獲得連續(xù)性照護(hù)。本研究顯示，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)照護(hù)模式后觀察組患者自我管理(包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與勵(lì)賽賽等[5]的研究結(jié)果類似。這提示信息化三位一體聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式的實(shí)施可以提高COPD患者自我管理能力。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式對COPD患者再入院情況的影響

本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后觀察組患者再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式可減少COPD患者再入院。分析其原因：一方面，通過延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)線上與線下的持續(xù)督導(dǎo)，患者可以形成更合理的飲食習(xí)慣、康復(fù)鍛煉的意識、積極的心態(tài)和定時(shí)服藥、自我監(jiān)測等良好習(xí)慣，使COPD急性加重的再入院得到有效控制；另一方面，患者通過平臺與社區(qū)及醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)互動(dòng)，隨時(shí)反饋?zhàn)陨淼牟∏樽兓?，獲得專業(yè)人員的及時(shí)指導(dǎo)，使患者在疾病早期得到有效干預(yù)。