扎西卓瑪

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏拉薩 850000

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入考核模式，可以對考生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能進行評估，具有醫(yī)師資格認(rèn)證作用，分為醫(yī)學(xué)綜合筆試和實踐技能考試兩部分，其中后者是考生的主要失分點，直接影響其最終考試成績[1]。臨床前實驗教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要途徑，教學(xué)質(zhì)量與考生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能應(yīng)試能力密切相關(guān)。

1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中考生的表現(xiàn)

從歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試成績來看，考生的失分點集中于病例分析和基本操作，其中前者除回答錯誤外，以專業(yè)術(shù)語不規(guī)范、問題回答片面和審題理解偏差為主要表現(xiàn)，說明考生理論知識欠缺、臨床思維能力不足，不能有效運用所學(xué)知識分析、解決臨床問題，這主要是因為一直以來醫(yī)學(xué)實踐技能培養(yǎng)都是“重操作、輕思考”，強調(diào)操作步驟及要點，忽略了臨床運用情境，不利于醫(yī)學(xué)生綜合應(yīng)用能力的培養(yǎng)，加之近年來教學(xué)規(guī)模不斷擴大，教學(xué)資源日益緊張，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)階段接觸的病例有限，嚴(yán)重影響其對臨床病例感性認(rèn)知的形成；后者基本操作考站考生普遍缺乏醫(yī)患溝通、操作步驟順序不清和動作生疏不規(guī)范、缺乏無菌觀念等操作原則性錯誤最為常見，說明考生的基本技術(shù)操作不熟練、動作不規(guī)范，這主要是因為醫(yī)學(xué)實踐技能培養(yǎng)受醫(yī)學(xué)生、教師和環(huán)境等多方面因素的影響，很難實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試氛圍緊張，醫(yī)學(xué)生容易遺忘操作要點或出現(xiàn)操作失誤。此外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試中很多考生都發(fā)揮失常，影響考試成績，以掉落、拿錯器具和口吃、語序倫次、手抖、操作不完整為主要表現(xiàn)，有些甚至因為過度緊張而不得不棄考，這主要是因為醫(yī)學(xué)實踐技能培養(yǎng)受課時、教具和場地等方面因素的限制，醫(yī)學(xué)生親自動手操作機會并不多，導(dǎo)致其操作經(jīng)驗不足，實際動手水平容易受外界因素干擾，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試采取面對面、多對一的形式進行考核，大大加重了考生的心理壓力，嚴(yán)重影響其動手能力的發(fā)揮。

2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試反映的臨床前實驗教學(xué)問題

教學(xué)方法方面，隨著職業(yè)教育中現(xiàn)代信息技術(shù)的普及，多媒體和“標(biāo)準(zhǔn)”病人已經(jīng)替代板書和人體模型成為臨床前實驗教學(xué)的主要工具，但教學(xué)方法并沒有本質(zhì)上的變化，只是從“照本宣科”變成了“照影宣科”，教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師指導(dǎo)的實操程序仍然一成不變，無法充分發(fā)揮先進教學(xué)模型和現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢，不利于理論知識鞏固和批判、探究思維能力發(fā)展；臨床前實驗教學(xué)師資隊伍素質(zhì)明顯不如理論教學(xué)，教師的基本技能操作示教手法各異，實踐技能培養(yǎng)遠遠無法達到理想目標(biāo)，造成醫(yī)學(xué)生一開始就沒有養(yǎng)成規(guī)范化操作習(xí)慣。教學(xué)評價方面，過去實踐技能缺乏統(tǒng)一、詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)，考核量化標(biāo)準(zhǔn)由主考老師根據(jù)具體情況自主決定，無法保證考核成績完全合理、公正、公平，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生對技能訓(xùn)練的積極性。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校為規(guī)避這一問題，同時考慮到測試手段和設(shè)備等因素對臨床綜合能力測試、輔助檢查結(jié)果判斷、基本技術(shù)操作等實踐技能考核項目實施的制約與影響，常以口試代替動手操作，不利于醫(yī)學(xué)生實踐技能應(yīng)試能力的培養(yǎng)。教學(xué)資源方面，實驗室空間和儀器設(shè)備配置不足，醫(yī)學(xué)生不得不在不同時間段分批完成實踐技能培訓(xùn)，大大壓縮了實驗課時，而且為保證每個醫(yī)學(xué)生都能參與基本技術(shù)操作，常分組合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)，獨立動手操作機會很少，嚴(yán)重影響臨床前實驗教學(xué)質(zhì)量，不利于醫(yī)學(xué)生動手能力的培養(yǎng)。

3 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試為導(dǎo)向的臨床前實驗教學(xué)改革

3.1 教學(xué)模式改革

針對臨床前實驗教學(xué)方法問題，課前將與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病例制作成多媒體課件，課上復(fù)習(xí)完相應(yīng)理論知識后先播放課件并提出一系列技術(shù)操作問題，然后讓醫(yī)學(xué)生帶著這些問題進行基本技術(shù)操作訓(xùn)練，下課前組織醫(yī)學(xué)生根據(jù)自身動手體驗，結(jié)合所學(xué)理論知識，分組討論、解決問題，加深對基本技術(shù)操作的理解，實現(xiàn)對臨床病例從感性認(rèn)識到理性認(rèn)知的過渡，進而利用問題教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生進行針對性啟發(fā)，培養(yǎng)其臨床綜合思維能力；課前進行集體備課，統(tǒng)一認(rèn)識，尤其是同一內(nèi)容的操作手法標(biāo)準(zhǔn)，下課前從規(guī)范化操作和實驗作品兩方面對教學(xué)過程進行評估，向醫(yī)學(xué)生強調(diào)規(guī)范化操作的重要性，并對老師典型規(guī)范化操作和醫(yī)學(xué)生常見不規(guī)范操作進行拍照和錄像，供醫(yī)學(xué)生觀摩、討論、點評，給其留下深刻的印象[2]。針對臨床前實驗教學(xué)評價問題，期末技能考試項目、形式和評分標(biāo)準(zhǔn)均模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試，從病歷書寫、基本操作、職業(yè)行為道德、接待病人、體格檢查和采集病史等方面對醫(yī)學(xué)生動手能力水平進行全面評估，進而用真實可靠的考核成績促使醫(yī)學(xué)生反思自身不足，并在今后的學(xué)習(xí)中有意識地加以改正，同時幫助其盡早適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試模式，保證正常發(fā)揮。針對臨床前實驗教學(xué)資源問題，刪減簡單、陳舊的驗證性實驗，精簡實驗項目，并根據(jù)臨床診療技術(shù)的發(fā)展合理安排實驗內(nèi)容，從易到難，循序漸進，積極創(chuàng)新；引進新儀器設(shè)備，完善實驗室基礎(chǔ)建設(shè)，并充分利用現(xiàn)代化教學(xué)平臺進行復(fù)雜技術(shù)操作模擬訓(xùn)練，保證實訓(xùn)項目的全面性。

3.2 實驗室開放

實驗室是主要的臨床前實驗教學(xué)場所，配備有培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實踐能力的重要教學(xué)資源，只有充分利用實驗室才能保證臨床前實驗教學(xué)質(zhì)量，但實驗室空間和實驗課程時間有限，無法滿足所有醫(yī)學(xué)生的實訓(xùn)需求，故開放實驗室是提高實驗教學(xué)資源利用率的重要途徑。實驗室只向該學(xué)期內(nèi)安排有實驗課程的醫(yī)學(xué)生開放，而且必須是在沒有正常安排課程的前提下，以確保醫(yī)學(xué)生需要加強實訓(xùn)，避免其以此為借口曠課或浪費實驗資源；嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)，在保證每個醫(yī)學(xué)生都有充足的材料、設(shè)備和空間獨立完成實驗的同時實現(xiàn)實驗資源利用最大化；根據(jù)實現(xiàn)項目操作復(fù)雜程度規(guī)定個人時間，確保醫(yī)學(xué)生有充足時間練習(xí)3～5次，同時避免耽誤后面等待進入實驗室的醫(yī)學(xué)生的時間；限制個人實驗室使用次數(shù)，每個醫(yī)學(xué)生每天只有一次機會，周一至周五不能超過3 次（節(jié)假日除外），以免影響其正常課程的學(xué)習(xí)。時間上，實驗室集中在晚上和周六日開放，與正常實驗課程時間錯開，并結(jié)合該學(xué)期的課程安排及時調(diào)整；定期對實訓(xùn)效果進行分項目評估，明確需要強化的實驗項目，并針對性延長這些項目的個人練習(xí)時間及其所用材料和設(shè)備的開放時間，給醫(yī)學(xué)生更多時間反復(fù)強化自身薄弱技能，提高其動手能力；備考期間周一至周日全天開放，在獨立完成實訓(xùn)項目的基礎(chǔ)上允許后面等待的醫(yī)學(xué)生旁觀，以吸取他人經(jīng)驗，反思自身不足，不斷提高實踐技能[3]。內(nèi)容上，實驗項目以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為指導(dǎo)開放，并整理、分析近幾年的考點，總結(jié)出重點項目，完善相關(guān)材料和器材配備，利用非重點項目的實驗臺拓展實驗空間；保持基本操作技術(shù)實訓(xùn)項目的開放力度，讓醫(yī)學(xué)生自主選擇基本技能進行強化訓(xùn)練，保證自身實踐能力均衡發(fā)展，避免產(chǎn)生明顯的技術(shù)漏洞。需要注意的是，實驗室開放賦予了醫(yī)學(xué)生極大的自主性，不利于實驗室秩序的維持，所以實驗室開放期間需要安排2 名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和排班工作，并要求其具有一定的動手指導(dǎo)能力和學(xué)術(shù)造詣，能夠引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮自己的創(chuàng)新能力，提出大膽設(shè)想，不斷優(yōu)化實驗步驟和實訓(xùn)方案。

3.3 課程內(nèi)容改良——以外科技能實驗為例

課前通過試卷、作業(yè)和自學(xué)等方式引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生完成外科基本技能和知識的理論學(xué)習(xí)，其中前者以顯露、縫合、止血、切開、換藥、鋪單、消毒、戴手套、戴口罩、穿手術(shù)衣、刷手等外科基本操作技術(shù)和腸吻合術(shù)、胃大部切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等基本術(shù)式為主要內(nèi)容，后者以洗手、消毒、滅菌等無菌術(shù)相關(guān)知識和手術(shù)室、術(shù)前準(zhǔn)備、切口分類、創(chuàng)口愈合、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)知識為主要內(nèi)容；課上先進行手術(shù)室無菌術(shù)、手術(shù)器械使用和外科基本技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分別包括鋪無菌單、術(shù)區(qū)消毒、戴無菌手套、穿/脫無菌手術(shù)衣、常用刷手法和各種手術(shù)結(jié)打法、常用手術(shù)器械持拿方式及四肢骨折急救、脊柱損傷搬運、膿腫切開、換藥、拆線、止血包扎、清創(chuàng)、打結(jié)、縫合、結(jié)扎，然后進行實物練習(xí)、動物示教和動物實驗，實驗項目主要有術(shù)區(qū)消毒、備皮、靜脈通道建立、動物稱重等手術(shù)準(zhǔn)備工作和脾/腎切除術(shù)、胃/腸吻合術(shù)、胃/腸部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)操作，并在實驗過程中強調(diào)無菌原則，注重團隊合作，最后以實驗報告的形式展示學(xué)習(xí)成果；課下讓醫(yī)學(xué)生到實驗室練習(xí)無菌術(shù)和外科技能，熟練掌握外科基本操作技術(shù)，并要求其進實驗室前穿隔離衣、戴口罩和帽子、換鞋或穿鞋套，出實驗室后換回白服，總結(jié)反思；課程結(jié)束后讓醫(yī)學(xué)生從外科基本技能、無菌術(shù)和術(shù)前、術(shù)后處理等方面的實訓(xùn)項目中抽取一半進行操作，對外科技能實驗教學(xué)效果進行綜合評價[4]。

總之，基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試情況，針對其反映的臨床前實驗教學(xué)問題，從教學(xué)方法、評價和資源等方面入手進行針對性改革，并開放實驗室，改良課程內(nèi)容，能夠有效促進執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試與臨床前實驗教學(xué)接軌，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)積極性，為將來的實習(xí)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定良好的基礎(chǔ)。