甲子永 何貴新 玉黎燕 秦偉彬 馮雨菲 劉誓海　

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后中醫(yī)心臟康復(fù)的研究進(jìn)展

甲子永1何貴新2玉黎燕2秦偉彬2馮雨菲1劉誓海1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530299；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

隨著冠心病診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）成為了治療冠心病的主要方法。PCI能夠快速開通血管，恢復(fù)組織灌注，但術(shù)后依然可能存在再灌注損傷、冠脈無復(fù)流、支架血栓形成等不良情況，影響患者后續(xù)療效及生活質(zhì)量，因此PCI術(shù)后心臟康復(fù)尤為必要?；谥嗅t(yī)心臟康復(fù)便捷、經(jīng)濟(jì)、安全的特點及優(yōu)勢，文章對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后中醫(yī)心臟康復(fù)進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床治療提供參考。

心臟康復(fù)；PCI；中醫(yī)藥；中醫(yī)辨證

引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，Coronary heart disease，CHD）是指因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，致使血管狹窄、閉塞，心肌缺氧、缺血甚至壞死的一系列心臟疾病。而經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的有效途徑，可疏通阻塞冠脈，恢復(fù)心肌血流灌注，協(xié)助血運(yùn)重建，明顯緩解臨床癥狀[1]。直至2018年，國內(nèi)冠心病介入治療總例數(shù)已達(dá)915256例[2]。但PCI術(shù)后仍有血管再狹窄、冠脈無復(fù)流、缺血再灌注損傷、血栓形成等風(fēng)險，使癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響著日常生活品質(zhì)[3]。

心臟康復(fù)是術(shù)后控制危險因素的有效途徑，其中中醫(yī)心臟康復(fù)具有簡單、便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點，能作為心臟康復(fù)的輔助手段，為其發(fā)展提供新的方向?，F(xiàn)將對中醫(yī)心臟康復(fù)主要措施進(jìn)行綜述，旨在為患者術(shù)后心臟生理功能的康復(fù)、預(yù)后的改善提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 心臟康復(fù)理念

心臟康復(fù)是指協(xié)調(diào)患者身體、心理與社會功能，影響潛在危險因素，從而促進(jìn)心臟疾病恢復(fù)，改善疾病預(yù)后的一系列措施，其中包括藥物治療、飲食調(diào)整、生活方式改變等[4]。而定期心臟康復(fù)能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞功能、修復(fù)血管損傷、增加血流循環(huán)速度，增加心肌供氧與冠脈血流量，降低脂肪堆積與肥胖風(fēng)險，阻礙動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生[5]，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。隨著對介入術(shù)后心臟康復(fù)的不斷探索，中醫(yī)逐漸成為了心臟康復(fù)的新切入點。在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，經(jīng)過長時間的沉淀，已經(jīng)形成了一套較為完善的康復(fù)理念。中醫(yī)康復(fù)的基礎(chǔ)為陰陽五行學(xué)說、氣血津液學(xué)說及病因病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，并貫行整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)理念，采用藥物、運(yùn)動、針灸等獨(dú)具特色的康復(fù)手段協(xié)調(diào)著患者生理、心理、社會功能[6]，其中中藥、運(yùn)動、針灸應(yīng)用廣泛，療效明確，而情志調(diào)節(jié)、足浴、耳穴等中醫(yī)綜合療法也能改善PCI術(shù)后患者的心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量[7]。另外，音樂、飲食等療法更能依據(jù)不同的證型進(jìn)行調(diào)攝，達(dá)到心臟康復(fù)的目的。

2 介入術(shù)后的病機(jī)證候

2.1 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)理論上的“胸痹心痛”范疇可與冠心病相對應(yīng)。而冠心病介入術(shù)后在中醫(yī)上并無對應(yīng)病名，但介入術(shù)后所表現(xiàn)出的癥狀仍與此病相通。歷代醫(yī)家對冠心病病因病機(jī)的理解在虛實之間各有偏重，此證候表現(xiàn)亦有虛有實，但本質(zhì)上一致：即本虛標(biāo)實。對于PCI術(shù)后狀態(tài)，鄧鐵濤[8]認(rèn)為PCI具有“活血祛瘀”功效，能直達(dá)病變部位，但PCI的“破血”之功易耗傷正氣，使氣血不調(diào)，致氣滯血瘀、痰瘀內(nèi)生，從而再次阻塞于脈絡(luò)形成胸痹。沈?qū)毞猍9]認(rèn)為胸痹患者正氣虛損，PCI的實施可造成斑塊擠壓與血管結(jié)構(gòu)損傷，并形成“破血”之勢，導(dǎo)致耗氣傷血，加重正氣虛損；而PCI的外源性損傷性質(zhì)易造成局部范圍內(nèi)脈道與經(jīng)脈的損傷，導(dǎo)致血管痙攣而形成新的瘀血，使痰瘀互結(jié)，構(gòu)成再狹窄。此外，在術(shù)后出現(xiàn)的多種不良病癥中，董麗等[10]認(rèn)為介入術(shù)后冠脈無復(fù)流可從“絡(luò)病-玄府”理論出發(fā)，將其病機(jī)括為心絡(luò)不通，玄府閉塞，根本原因則為病者正氣虧虛，氣血失調(diào)，使得痰瘀互結(jié)成毒阻塞于絡(luò)，使玄府閉阻，其中“瘀血阻塞”作為中心貫穿病變過程。

可以看出術(shù)后多表現(xiàn)為正氣耗傷，進(jìn)而因虛致實，使痰瘀互結(jié)，最終導(dǎo)致心脈痹阻，瘀血、痰濁等病理要素貫穿術(shù)后病變進(jìn)程。其病機(jī)仍可呈現(xiàn)為“本虛標(biāo)實”。

2.2 中醫(yī)證候

對于PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證候，李彬等[11]進(jìn)行了專家調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后常見的中醫(yī)證候要素依次為血瘀、氣虛、痰濁、氣滯、陰虛等，而常見證候則依次為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛痰瘀及心氣不足、氣滯血瘀等。駱始華等[12]發(fā)現(xiàn)冠心病介入術(shù)后6個月的中醫(yī)主要證型出現(xiàn)頻率依次為氣虛血瘀證、痰濁瘀阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證；此外，張辰浩[13]對801例PCI術(shù)后冠心病患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證人數(shù)及總數(shù)占比最高，數(shù)量為298例，占總?cè)藬?shù)的37.20%，而術(shù)后的主要證候為氣虛血瘀證；除此之外則依次為氣陰兩虛證、心血瘀阻證、痰瘀互阻證?？梢娊槿胄g(shù)后常見的證候要素主要為氣虛、痰濁、血瘀，最為常見的證型則為氣虛血瘀，并貫穿了介入術(shù)后的病變進(jìn)程；痰瘀互結(jié)亦為多見。除氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)外，氣陰兩虛、寒凝心脈、陽虛水泛等同樣為術(shù)后的常見證型。但介入術(shù)后出現(xiàn)的中醫(yī)證候亦因人而異，在治療中應(yīng)注意辨證論治，合理運(yùn)用養(yǎng)陰、溫陽、利水等治法，達(dá)到良好的康復(fù)效果。

3 中醫(yī)心臟康復(fù)方式

3.1 中藥治療

中醫(yī)注重整體治療、辨證論治，而中藥在應(yīng)用中亦遵循此類原則，多靶點、多途徑地作用于機(jī)體，并具有相對安全的優(yōu)勢，在中醫(yī)心臟康復(fù)中占據(jù)著重要地位。對于介入術(shù)后常見的氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)證型，益氣活血、理氣活血等療法療效可觀，其它證型亦可辨證運(yùn)用不同療法。

3.1.1 中藥湯劑

中藥湯劑運(yùn)用多樣靈活，發(fā)揮著抗炎、調(diào)脂、改善心功能及血管內(nèi)皮功能等作用，緩解術(shù)后癥狀。PCI術(shù)后的治療以益氣活血方藥為主，或依據(jù)不同的中醫(yī)辨證而變。

氣虛血瘀證是介入術(shù)后的主要證型，也是術(shù)后患者臨床治療的重點。中醫(yī)有“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，氣能生血并行血，而補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀的經(jīng)典方，重于補(bǔ)氣，同時發(fā)揮活血功效，具有確切的功效。研究表明，補(bǔ)陽還五湯能降低介入術(shù)后患者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL-C）水平，并調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子，發(fā)揮調(diào)脂抗炎的功效，進(jìn)而預(yù)防動脈粥樣硬化及動脈再狹窄[14]。此外，血府逐瘀湯化“胸中血府血瘀”，兼于行氣，適用于冠心病PCI術(shù)后夾瘀證型，也可在氣虛血瘀證胸痹的治療中聯(lián)合益氣藥達(dá)到益氣活血功效。研究表明，血府逐瘀湯加味（黃芪、甘草）能調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等生成因子，促進(jìn)新的血管生成，從而恢復(fù)心肌梗死患者PCI后的心臟供血。同時它能提升患者心功能（LVEF），并使術(shù)后再狹窄率降低[15]。血府逐瘀湯也可合用具有益氣功效的保元湯發(fā)揮其功效，研究表明，保元湯合血府逐瘀湯同樣能有效防止術(shù)后再狹窄的發(fā)生[16]，改善預(yù)后。

相較氣虛血瘀證型，術(shù)后的痰瘀互結(jié)證型更偏向?qū)嵶C。痰濁、血瘀兩種病理因素互相影響，瘀促痰生，痰則致瘀，痰瘀互結(jié)互生。然介入術(shù)后本質(zhì)為本虛標(biāo)實，氣虛則同樣能使痰不散、瘀不化，故在化痰祛瘀同時亦應(yīng)注意補(bǔ)益，或顧于兼證，改善證候，并達(dá)到控制炎癥、穩(wěn)定斑塊的作用。痰瘀兩者相互關(guān)聯(lián)，而瓜蔞薤白半夏湯通陽除痰，與血府逐瘀湯加減合用更奏祛瘀化痰之功效，改善痰瘀互結(jié)型胸痹心痛患者的癥狀；研究表明，瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯能有效降低術(shù)后冠脈再狹窄的發(fā)生率[17]。此外，何立人認(rèn)為PCI破血祛瘀易耗氣傷陰，造成的炎癥損傷易形成“熱毒”，而其自擬方清消通益方可在化痰瘀的同時清熱解毒、調(diào)補(bǔ)心腎，且實驗證明其能通過降低超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平控制炎癥，穩(wěn)定易損傷的斑塊，緩解痰瘀互結(jié)型患者胸痹癥狀[18]。另外在氣陰兩虛證的治療中，復(fù)方生脈散聯(lián)合西藥可改善PCI術(shù)后氣陰兩虛證患者的再發(fā)穩(wěn)定型心絞痛，調(diào)節(jié)血脂，改善血流動力學(xué)[19]；對于陽虛血瘀證當(dāng)以溫陽活血為治則，胡曉貞等[20]發(fā)現(xiàn)溫陽活血方聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)運(yùn)動治療亦能改善患者的中醫(yī)證候與心絞痛癥狀，并提高生活質(zhì)量（評價標(biāo)準(zhǔn)為西雅圖心絞痛量表、健康調(diào)查簡表評分）。

3.1.2 中成藥

中成藥便攜、方便服用、接受度高，保留著中藥配伍有效成分，在術(shù)后主要通過改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)炎癥、改善內(nèi)皮功能、保護(hù)心肌損傷等作用改善相應(yīng)癥狀，仍需依據(jù)辨證有效地使用。芪參益氣滴丸具有益氣活血的良好功效，大量而有效地應(yīng)用于冠脈介入術(shù)后氣虛血瘀證的治療。其能降低PCI術(shù)后患者的髓過氧化物酶（MPO）、hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，并調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮素（ET）、血管性血友病因子（vWF）等指標(biāo)，改善血管內(nèi)皮功能，控制因PCI損傷而加重的炎癥反應(yīng)，并降低血栓形成可能，改善預(yù)后[21]。另外，腦心通膠囊在對抗血小板活化、改善心肌灌注及心功能方面具有優(yōu)勢。王愛等[22]發(fā)現(xiàn)腦心通膠囊能降低急性心肌梗死患者的CD62P、CD63等指標(biāo)，說明其能有效改善血小板活化功能，降低血栓形成可能；并影響PCI后15分鐘心肌灌注分級（TMPG），改善微循環(huán)，降低術(shù)后不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。此外，對于PCI術(shù)后無復(fù)流患者，通心絡(luò)膠囊可調(diào)節(jié)hs-CRP、丙二醛（MDA）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，降低氧化應(yīng)激、控制炎癥反應(yīng)，且能增加心肌微灌注，改善患者心功能[23]，恢復(fù)微循環(huán)。

丹蔞片能化痰祛瘀、活血散結(jié)、通陽寬胸，能調(diào)節(jié)痰瘀互結(jié)型冠心病患者一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的含量，控制機(jī)體NO/ET-1平衡，說明其能改善內(nèi)皮功能、減輕心肌缺血總負(fù)荷，進(jìn)而改善組織的灌注[24]；另外，較于行常規(guī)治療與安慰劑的對照組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用丹蔞片更降低能調(diào)節(jié)PCI術(shù)后患者h(yuǎn)s-CRP、五聚素（PTX-3）水平（＜0.05），發(fā)揮抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊的作用，并能提高心功能，改善中醫(yī)證候，有益于預(yù)后[25]。另外，冠心舒通膠囊化痰通絡(luò)、行氣止痛、活血化瘀等功效。在預(yù)防再狹窄方面，蒙藥冠心舒通膠囊聯(lián)合常規(guī)藥物治療能在1年后使ET-1、CRP水平降低，NO升高，從而降低冠脈狹窄率[26]。在改善微循環(huán)方面，陳亞南等[27]發(fā)現(xiàn)冠心舒通膠囊聯(lián)合常規(guī)治療能改善STEMI患者術(shù)后心肌微循環(huán)，抑制心肌重塑。在其它證型中，寒凝心脈證以溫陽散寒為治則，常予麝香保心丸，而此藥常用于心血管疾病的二級預(yù)防，同時能降低STEMI患者的hs-CRP、ET水平，并升高NO水平，證明其能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮，擴(kuò)張血管并增加血流量，改善患者心功能（LVEF），進(jìn)而改善患者預(yù)后[28]。此外，烏頭赤石脂丸也可應(yīng)用于寒凝心脈證型。

3.2 中醫(yī)形體康復(fù)

運(yùn)動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的基石。在心臟康復(fù)運(yùn)動中，患者需對運(yùn)動的強(qiáng)度、時間、頻率進(jìn)行把握，而中醫(yī)形體運(yùn)動，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等，動靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)，強(qiáng)度適中，以適度為宜，具有激活人體自我康復(fù)能力、激發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)激素的平衡釋放等一系列促進(jìn)健康恢復(fù)的作用，有益于患者心血管疾病的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，以太極拳為主的中醫(yī)形體運(yùn)動能改善心肺耐力或有氧能力，增強(qiáng)心肺功能，并減少交感神經(jīng)活動，增強(qiáng)副交感神經(jīng)的活動，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力等，而這些都是評估心臟康復(fù)療效的重要指標(biāo)[29]。太極拳、八段錦被證明能降低血糖、血脂、血壓，控制心血管疾病危險因素，降低患者心理壓力，改善患者的生活質(zhì)量[30,31]；易筋經(jīng)聯(lián)合耐力運(yùn)動試驗亦可有效提升冠心病患者的心功能及肺功能，而心與肺相互影響，并相持提升；亦能改善患者的運(yùn)動耐力，提高冠心病患者生活質(zhì)量[32]。

3.3 針法

針法歷史悠久，操作便捷，風(fēng)險較小，作用明確，在改善冠心病心絞痛、緩解心律失常、改善心肌缺血方面療效可觀，對康復(fù)具有極大優(yōu)勢。心之經(jīng)絡(luò)可影響“心”的病變，古代治療心病多以手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)等為主，亦常取穴于腕部、踝部，如大陵、太淵、昆侖等腧穴。PCI后常見不良癥狀為心絞痛，現(xiàn)代臨床上針灸治療心絞痛多取手厥陰心包經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)處腧穴，其中主穴取內(nèi)關(guān)、膻中、心腧等穴，配穴則取肝俞、太沖、足三里等[33]。研究表明，針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、通里穴可以調(diào)節(jié)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心率變異性，改善心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)防心源性猝死、急性心臟事件的發(fā)生[34]。此外，對雙側(cè)大陵、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)處理，能在一定程度上緩解 PCI 圍術(shù)期胸悶、胸痛等不適癥狀，并改善圍手術(shù)期的不良情緒[35]，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 其它治法

在中醫(yī)心臟康復(fù)中，中醫(yī)外治法如足浴、耳穴、灸法亦能發(fā)揮相應(yīng)功效。足浴溫通血脈，擴(kuò)張血管，而足部對應(yīng)機(jī)體各臟腑，亦對應(yīng)機(jī)體病變反射區(qū)，藥物可在中藥足浴時與足底的大量腧穴及擴(kuò)張的毛孔接觸，通過足底滲透入體內(nèi)，發(fā)揮相應(yīng)藥效[36]。對于冠心病PCI術(shù)后患者，解郁安神湯聯(lián)合具有養(yǎng)心活血、化瘀通絡(luò)的足浴方治療能改善患者睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁情緒，提高冠心病的治療效果，降低心血管危險事件風(fēng)險[37]。而耳穴亦能通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系對應(yīng)臟腑的功能，梁寶珊等[38]發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆療法可發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的功效，調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑、氣血、陰陽，有效改善冠狀動脈介入術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。此外，用具有益氣活血功效的養(yǎng)心氏片聯(lián)合隔物灸可在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上改善氣虛血瘀型PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證候評分及活動耐力，提高生活品質(zhì)[39]。除此之外，在中醫(yī)心臟康復(fù)的過程中，針對不同體質(zhì)辨證予以飲食調(diào)理，保持作息規(guī)律，舒暢情志，以及健康教育等日?；顒痈茏鳛橹匾o助手段調(diào)整患者的身體機(jī)能，促進(jìn)心臟康復(fù)進(jìn)程。

4 結(jié)束語

綜上所述，中醫(yī)心臟康復(fù)以整體、辨證為原則，在臨床上多與西醫(yī)基本治療聯(lián)合運(yùn)用，作為輔助手段發(fā)揮優(yōu)勢，其應(yīng)用也越來越廣泛。但多項相關(guān)研究的樣本量較少，并在判斷療效方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。治療氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)證型的中藥應(yīng)用研究較多，但缺少其他證候的中藥在介入術(shù)后康復(fù)應(yīng)用的研究。目前仍需要對PCI術(shù)后的心臟康復(fù)給予重視，建立統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)與完整的康復(fù)模式。相信隨著心臟康復(fù)的快速發(fā)展，中醫(yī)心臟康復(fù)將受到臨床重視，其重要功效將得到發(fā)掘，中醫(yī)藥在心臟康復(fù)領(lǐng)域大有可為。

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Progress of Traditional Chinese Medicine Cardiac Rehabilitation after Percutaneous Coronary Intervention

With the development of coronary heart disease diagnosis and treatment technology, percutaneous coronary intervention (PCI) has become the main method for the treatment of coronary heart disease. PCI can open blood vessels and restore tissue perfusion quickly, but reperfusion injury, no coronary reflow, stent thrombosis and other adverse conditions may still exist, which affects the patient’s subsequent efficacy and quality of life. Therefore, Cardiac rehabilitation is especially necessary after PCI. Based on the advantages of convenience, economy and safety of traditional Chinese medicine heart rehabilitation, this paper summarizes the heart rehabilitation of traditional Chinese medicine after percutaneous coronary intervention, in order to provide reference for clinical treatment in the future.

cardiac rehabilitation; PCI; traditional Chinese medicine; TCM syndrome differentiation

2021-11-02

廣西科學(xué)重點研發(fā)計劃項目資助（桂科 AB19110006）。

甲子永（1997－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。

何貴新（1973－），男（苗族），廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。

A

R541

1008-1151(2022)01-0057-04