王濤艷 張惠淋 文芳藝 李鳳球 馮曉紅 李海棠　

DRGs模式下護理管理與成本的研究進展

王濤艷 張惠淋 文芳藝 李鳳球 馮曉紅 李海棠

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

在臨床疾病的診斷過程中，疾病診斷分組是指結(jié)合就醫(yī)者診斷出的疾病、患者主要的診療方式、年齡、病情嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸、合并癥、并發(fā)癥等等影響因素，將其分至各類疾病的診斷治療體系分類管理中。從護理管理的層面中出發(fā)，根據(jù)疾病診斷分組的付費形式的優(yōu)勢，結(jié)合當(dāng)前DRGs模式（Diagnosis Related Groups—疾病診斷相關(guān)分類）對于護理管理、運營成本的研究展開分析，以此更好地促進和DRGs模式相適應(yīng)的護理管理，最大程度上提高護理項目成本的計算科學(xué)性及準(zhǔn)確性。文章分析了DRGs模式下護理管理與成本之間的關(guān)系、DRGs模式下具體實施的策略，針對DRGs模式制定的價值、原則及相應(yīng)的方式、DRGs模式在國內(nèi)護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀等展開了綜述。

DRGs模式；護理管理；成本管理；研究進展

引言

疾病診斷相關(guān)分類是結(jié)合患者的性別、年齡、診斷、疾病類型、手術(shù)治療、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、合并癥、并發(fā)癥將患者分入500～600個小組，后結(jié)合實際情況決定醫(yī)院補償多少的一種管理模式[1]。DRGs模式屬于現(xiàn)階段全世界范圍內(nèi)較為創(chuàng)新且高效的支付形式，旨在以綜合、明確的診斷疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)對定額支付水平進行明確，達到預(yù)期的管理的目標(biāo)。通過DRGs模式的管理能更好地促進和提高醫(yī)院強化醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高，使醫(yī)院最大程度上控制成本以獲取更多的利潤，最大程度上縮短患者的住院時間，控制誘導(dǎo)性消費現(xiàn)象的出現(xiàn)，有效地控制治療費用，使得醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度降低且支出費用變少，促進宏觀預(yù)測及醫(yī)療費用的控制和管理[2]。

1 DRGs模式的概述

DRGs模式應(yīng)用在臨床治療過程中能有效地控制臨床護理成本，對于接受治療的患者來說疾病治療也能更加科學(xué)合理化，控制醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，促使醫(yī)療保險的分配更加平衡、和諧，維護醫(yī)院更好地運營及可持續(xù)性地發(fā)展。DRGs模式與僅僅通過增加治療項目的傳統(tǒng)醫(yī)療運營模式相比較，能夠更好地促使醫(yī)院能充分發(fā)揮有限的醫(yī)療資源，且DRGs模式在減輕患者負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上顯著促進醫(yī)院整體的發(fā)展。

李永軍等[3]在臨床研究中提出，DRGs模式實質(zhì)上屬于一種將患者分類的系統(tǒng)，患者疾病分類體系的制定應(yīng)遵循相應(yīng)的原則和標(biāo)準(zhǔn)。首先是臨床特點相似的原則：在醫(yī)院管理的過程中，結(jié)合患者疾病的嚴(yán)重程度、制定的主要治療方案將相似的患者集中分類的管理模式；其次應(yīng)遵循醫(yī)療資源相似消耗的管理原則：醫(yī)院管理的過程中應(yīng)在患者臨床特征相類似的前提下結(jié)合患者醫(yī)療醫(yī)院消耗類似將病例進行細(xì)分處理的管理手段；再次，DRGs模式管理過程中應(yīng)遵循臨床經(jīng)驗和病例數(shù)據(jù)相匹配的管理原則，將醫(yī)療咨詢獲取的分組結(jié)果與患者出院信息數(shù)據(jù)展開驗證的管理方式[4]；最后是分組數(shù)目可管理性的原則，分組數(shù)量的可管控性原則，即在臨床分組的過程中應(yīng)保證分組數(shù)量的合理性，使得能在滿足相應(yīng)服務(wù)要求的基礎(chǔ)上能考慮到衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)化、組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化改變的管理模式[5]。朱曉偉等[6]認(rèn)為，在醫(yī)院管理的過程中應(yīng)遵循以上原則，基于住院治療患者資料管理頁面內(nèi)的主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等信息展開管理，主要將其分成四個類型：第一類型為主要診斷類別，主要是指結(jié)合患者的主要診斷將基線病例分入至一類系統(tǒng)的管理中；第二類型為診療技術(shù)，主要是指結(jié)合患者的診療方式納入特定的診療模式中[7]；第三類型為基本管理小組，結(jié)合患者接受的具體診斷及治療方式，將患者病歷分入到唯一的基本組內(nèi)進行管理；第四類型為細(xì)分組，主要是指結(jié)合患者的年齡、住院時間、剩余醫(yī)療資源耗費資料等實際情況分至最后的細(xì)分范圍內(nèi)進行相應(yīng)的管理（DRS組）[8]。

DRGs模式在國內(nèi)護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析中可知，DRGs模式在我國是于1980年到1989年期間引進的，并于2006年在北京得到了大范圍的推廣，直到2011年為止，DRGs模式在北京大多數(shù)的大型綜合醫(yī)院進行了試點和推廣。我國現(xiàn)階段的護理服務(wù)主要是通過服務(wù)項目、服務(wù)數(shù)量收費的后付費方式進行管理，但多數(shù)服務(wù)項目不屬于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家發(fā)展和改革委員會收費允許的范疇之內(nèi)，極易導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療資源過度現(xiàn)象的出現(xiàn)。因此，在醫(yī)療付費體制管理的過程中，有效的改革優(yōu)化措施顯得尤為重要，在短時間內(nèi)強化管理醫(yī)療衛(wèi)生支出的過度增加，DRGs模式預(yù)付費的管理模式則屬于國內(nèi)醫(yī)療付費優(yōu)化創(chuàng)新的首要選擇。國內(nèi)的臨床報道研究也進一步探究和證實了DRGs模式能有效提高護理管理效率、縮減管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量水平，在對住院治療患者開展DRGs模式付費模式的試點觀察調(diào)查滿意度中顯示，住院治療患者的滿意度水平較高。但DRGs模式未對患者護理嚴(yán)重程度進行區(qū)分、未進行規(guī)范的護理成本核算，故護理干預(yù)是臨床中優(yōu)化改革的主要內(nèi)容。國內(nèi)對于DRGs模式相關(guān)的研究報道僅僅停留在淺層階段，過于重視績效指標(biāo)、運營成本等方面的綜合評估層面，對于護理的相關(guān)性研究報道并不多見甚至較為缺乏，無法充分利用醫(yī)院的醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本，更無法達到科學(xué)的、合理的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。因此，在醫(yī)院管理過程中實施DRGs模式的推廣和應(yīng)用措施顯得尤為重要。

2 DRGs模式下護理管理與成本的關(guān)系

2.1 DRGs模式與護理管理人力資源成本之間的關(guān)系研究

李鑫等[9]在臨床報道中報道，在醫(yī)院的管理過程中實施DRGs模式能控制和縮短患者的住院時間、減少患者的住院費用，但研究報道顯示護理小時時間和患者的住院天數(shù)之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系，即每增加一小時的護理時間就可以縮短患者的住院時間，縮短時間大約為12小時，也就是說在臨床護理中只要增加護理時間就可以最大程度上縮短患者的住院時間，但這一管理模式會一定程度上增加護理人員的工作量，或增加醫(yī)院護理人員的人力資源成本，無形之中會增加醫(yī)院醫(yī)療資源和護理人員的投入，這一管理模式是和DRGs模式相反的[10]，醫(yī)院科室人員結(jié)構(gòu)配置和護理人員人數(shù)之間并未體現(xiàn)出相應(yīng)的差異，說明醫(yī)院在各科室的人力資源管理過程中存在著較為嚴(yán)重的配置不合理及資源浪費現(xiàn)象。因此，在醫(yī)院優(yōu)化管理的過程中，朱曉偉等[11]認(rèn)為應(yīng)基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析和評價的前提下，在醫(yī)院管理模式相違背的狀態(tài)中通過經(jīng)濟學(xué)方式對衛(wèi)生服務(wù)對比成本和管理結(jié)局，更好地讓醫(yī)療資源能最大程度上投入到經(jīng)濟效益的產(chǎn)生中去給予重要的參考基礎(chǔ)，具體的管理方式主要為成本效益、成本效果、成本效用等方面的思考等[12]。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及優(yōu)化管理，特別是我國在北京市開展醫(yī)藥分離的管理之后，管理者越來越重視護理成本方面的管理，逐漸認(rèn)識到護理成本屬于醫(yī)院運營和發(fā)展過程中較為重要的管理內(nèi)容。護理成本為直接性和間接性的護理支出及成本，屬于醫(yī)院醫(yī)療費用、預(yù)算組織、人員配置管理中較為重要的影響因素。

2.2 醫(yī)院DRGs模式與護理管理質(zhì)量之間的關(guān)系研究

國外臨床研究表明[13]，DRGs 在支付醫(yī)療費用管理模式中是從醫(yī)療保險的給付方不是結(jié)合患者在治療期間的支出費用層面出發(fā)的，而是結(jié)合患者疾病類型、嚴(yán)重度、治療方案等綜合條件納入疾病分組付賬項目中去。按照患者病情、患者、治療計劃等的差異以個性化的DRG 編碼相記錄管理[14]。通過基于DRGs模式前提下的支付系統(tǒng)能最大程度上減少醫(yī)院的利潤，需要醫(yī)院的管理人員不斷的對管理流程進行優(yōu)化和簡化處理。這一結(jié)構(gòu)的優(yōu)化能很大程度上對護理的環(huán)境因素進行影響，因此患者的安全和護理管理質(zhì)量可能會受到一定的影響。護理質(zhì)量水平的高低會對治療支出及醫(yī)療費用產(chǎn)生相應(yīng)的限制，而DRGs模式作為一種較為先進的預(yù)付費方式，能很好地預(yù)先對患者的可支出費用進行優(yōu)化處理，若護理質(zhì)量出現(xiàn)了差錯就會很大程度上增加治療費用，使得醫(yī)院的成本有所上升。因此，在醫(yī)院提供治療護理的過程中應(yīng)確保護理水平的高低，對于提高患者的安全具有一定的意義和作用，在DRGs模式下屬于較為主要的內(nèi)容，這一研究結(jié)果與李瓊[15]在臨床報道中表達的觀念一致。

2.3 DRGs模式管理與護理耗材的管理控制措施

劉雅娟[16]在臨床報道中明確指出，DRGs模式的使用對患者治療過程能達到成本管理控制意義，使得醫(yī)院高效、優(yōu)化利用有限的醫(yī)療資源，既能有效減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還能從整體上提升醫(yī)院的管理質(zhì)量水平[17]。從醫(yī)療改革發(fā)展管理措施實施以來，醫(yī)囑打包成為了全新的創(chuàng)新點，其中一項具體來說，患者輸液治療只能作為一項操作打包收費，而不再單純對輸液貼及輸液器進行細(xì)化收費，這就要求護理人員提升自身一次性穿刺操作的技術(shù)水平，以此達到降低和維持耗材成本的目的，這很大程度上符合了DRGs模式的運營理念和要求?，F(xiàn)階段臨床的護理低值耗材種類較多，在使用率層面存在著較大的差異，在確?；颊咦o理需求、臨床應(yīng)用、有效利用資源三者基礎(chǔ)上，分類整理現(xiàn)階段打包醫(yī)囑涉及到的低值耗材，通過不記名投票的方式優(yōu)化選擇最佳性價比的產(chǎn)品，為臨床推廣使用打下堅實的基礎(chǔ)，最大程度上控制醫(yī)院運營的成本和支出[18]。

2.4 DRGs模式和醫(yī)院護理績效之間的科學(xué)評價手段

在醫(yī)療服務(wù)評價體系的管理中，醫(yī)療技術(shù)壁壘屬于醫(yī)院醫(yī)療管理中較為主要的優(yōu)勢，未經(jīng)過系統(tǒng)全面的培訓(xùn)管理難以有效地對醫(yī)療服務(wù)先進之處和不足之處進行判斷，即使是專業(yè)度較高的醫(yī)療技術(shù)人員也很難熟悉全部的臨床?？频奶攸c[19]。為更好地解決這一問題，質(zhì)控管理人員應(yīng)通過再三對比的方式對工作中的操作形式進行評價卻未能重視解決指標(biāo)的優(yōu)化，通過這種評價方式會涉及到大規(guī)模臨床專家的參與，或通過回顧的分析病案信息和具體信息，這一形式很難綜合性地對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進行評價，使得資源耗費嚴(yán)重現(xiàn)象的出現(xiàn)，隨著DRGs模式的推廣和實施，醫(yī)院使用DRGs模式中的重要分類診斷、病例組織、費用與時間的消耗、管理組數(shù)、風(fēng)險組類型等屬于醫(yī)院運行的全部指標(biāo)內(nèi)容。通過DRGs模式評價護理績效，能強化醫(yī)療與護理質(zhì)量之間的連接程度，以DRGs模式的權(quán)重呈現(xiàn)出類型不一的病例特點，為制定護理績效指標(biāo)打下基礎(chǔ)，針對性地應(yīng)對評價過程變量，提高管理的有效性[20]。

2.5 DRGs在護理行業(yè)實施的必要性

2.5.1 切實保障患者的合法權(quán)益

實施DRGs時醫(yī)院收費不再是像傳統(tǒng)一樣按照項目收費，這樣就可以防止患者在醫(yī)院就診時進行不必要的檢查、檢驗等等，不但提高了病床的周轉(zhuǎn)率，減少患者因為沒有床位而進行等待的時間和患者不必要的住院時間，有效避免了過度醫(yī)療，從而減少了患者的醫(yī)療支出和減輕了治療帶來的家庭負(fù)擔(dān)。

2.5.2 醫(yī)護人員的工作價值得到提高

通過實施DRGs，醫(yī)院的主要收入是通過進行成本管理和提高工作效率來進行提高，而不是像之前一樣通過增加開藥量和增加患者的檢查次數(shù)來增加。不但提高了醫(yī)療工作的效率，減少了醫(yī)療成本，而且還減輕了醫(yī)護人員不必要的工作量，從而使得醫(yī)生有更多的時間進行科學(xué)研究，護理人員也能夠更好地為患者提供服務(wù)。

2.5.3 推動醫(yī)院進行精細(xì)化管理

DRGs的實施對于醫(yī)院建立起更加完善有效的醫(yī)療監(jiān)管體系，通過進行優(yōu)化流程、控制財務(wù)成本、進行標(biāo)準(zhǔn)化管理等等措施來提高管理的效率以及減少成本，除此之外，還可以完善績效體系、支付體系以及加強對信息化平臺的運用來強化管理。

2.5.4 促進社會的良性循環(huán)

實施DRGs不但大幅度地提高了醫(yī)院的管理以及工作效率，而且還可以提高國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的大量資金以及基本醫(yī)療保險基金的利用效率。醫(yī)院病人減少了不必要的住院時間，可以更快回歸崗位，在一定程上也減少了勞動力的損失，從而推動了社會的快速可持續(xù)發(fā)展[21]。

3 DRGs模式下具體實施的策略

DRGs模式在開展的過程中，醫(yī)院應(yīng)重視定期強化護理人員關(guān)于DRGs模式相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，護理人員應(yīng)學(xué)習(xí)DRGs模式的基礎(chǔ)知識，通過構(gòu)建更加科學(xué)合理、可量化的管理評價手段，進一步的優(yōu)化和提高護理人員的人力資源配置，構(gòu)建一個結(jié)合績效考核、突出貢獻、實踐操作等為一體的考核機制。在考核的過程中還應(yīng)對護理工作量的考評增加護理對象的數(shù)量、護理難度等內(nèi)容，全面客觀地反映出護理工作量、患者病情嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。其次，還應(yīng)通過構(gòu)建DRGs模式下護理成本的補償管理機制，借鑒國外醫(yī)院的管理制度、管理模式單純的應(yīng)用床日支付護理成本的管理原則和經(jīng)驗、DRGs模式的付費制度對于護理質(zhì)量水平的影響等等進一步的探究、實踐科學(xué)合理的護理成本測算方式。醫(yī)院的行政部門在制定醫(yī)療費用預(yù)付管理的過程中也應(yīng)該適當(dāng)?shù)乜紤]護理成本，不要將護理作為治療依附而忽略，醫(yī)院要測算在超出預(yù)算的部分構(gòu)建科學(xué)合理的補償管理機制，最大程度上體現(xiàn)護理的價值和意義。此外，在配備護理人員的過程中應(yīng)基于成本控制管理的基礎(chǔ)上重視護理質(zhì)量水平及患者安全的優(yōu)化管理。最后，在開展DRGs模式的管理過程中，可以通過CNP來匹配DRGs付費模式，CNP屬于一個能夠預(yù)先決定起點、終點的管理流程，能通過圖表的方式提供有秩序、高效及有時間節(jié)點的照顧統(tǒng)計，最大程度上控制護理質(zhì)量和護理經(jīng)費，屬于一種綜合性、跨學(xué)科的整體醫(yī)療護理模式下的價值模式。護理人員可以結(jié)合CNP預(yù)見性、有依據(jù)和有計劃的實施創(chuàng)新護理實踐，由患者對自己的護理計劃目標(biāo)、主動參與治療及護理的過程進行明確，通過最經(jīng)濟有效的方式達到最終的優(yōu)化管理目標(biāo)和效果。在DRGs模式的管理過程中結(jié)合CNP模式科學(xué)合理地利用醫(yī)療護理資源最大程度上降低護理成本，提高護理服務(wù)的整體質(zhì)量水平。

4 結(jié)束語

在現(xiàn)階段的護理成本管理體系的改革發(fā)展中，和醫(yī)療護理模式、績效評價體系相符合，構(gòu)建準(zhǔn)確科學(xué)的護理成本管理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，必須健全醫(yī)院成本的運作制度，明確護理項目的成本和支出，最大程度上提高護理成本核算的科學(xué)性，并且從價值規(guī)律看待護理服務(wù)成本問題，組織開展護理成本研究，制定科學(xué)、合理的護理服務(wù)收費價格，為護理專業(yè)的發(fā)展提供動力和活力，進一步深化優(yōu)質(zhì)護理，提升護理服務(wù)水平，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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Research Progress of Nursing Management and Cost under DRGs Mode

In the process of clinical disease diagnosis, disease diagnosis grouping refers to the classification management of the diagnosis and treatment system of various diseases in combination with the diseases diagnosed by the doctor, the main diagnosis and treatment methods of the patients, age, severity of the disease, prognosis, complications, complications and other influencing factors. Starting from the level of nursing management, according to the advantages of the payment form of disease diagnosis groups, combined with the current DRGs model (Diagnosis Related Groups), the research on nursing management and operation cost is analyzed, so as to better promote the nursing management suitable for the DRGs model, to improve the scientificity and accuracy of nursing project cost calculation to the greatest extent. In order to analyze the research progress between nursing management and cost under DRGs mode and the specific implementation strategies under DRGs mode, the author reviewed the value, principles and corresponding methods of DRGs mode and the application status of DRGs mode in domestic nursing.

DRGs mode; nursing management; cost management; research progress

R47

A

1008-1151(2022)01-0190-03

2021-11-24

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費科研課題（Z20200271）

王濤艷，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任護師，研究方向為護理學(xué)。