張夢雪，鄒 璽，吳 堅，孫聞佳，劉沈林*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

癌癥惡病質(zhì)被定義為一種復(fù)雜的多因素綜合征，以骨骼肌質(zhì)量進(jìn)行性降低、傳統(tǒng)營養(yǎng)支持不可完全逆轉(zhuǎn)以及進(jìn)行性功能障礙為特征[1]。癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病率較高，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，除骨骼肌、內(nèi)臟的肌肉消耗外，臨床常伴有體質(zhì)量下降、肌肉萎縮、食欲減退、飽脹感、乏力、貧血、水腫等多種癥狀[2]。癌癥惡病質(zhì)常導(dǎo)致患者抗癌治療耐受性降低[3]，并降低存活率[4]。 劉沈林教授是首屆全國名中醫(yī)，中醫(yī)消化病學(xué)術(shù)帶頭人，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，曾師從國醫(yī)大師徐景藩。 劉教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)典理論與臨床實踐相結(jié)合，臨床尤擅治消化系統(tǒng)疾病，對于腫瘤及疑難雜癥亦有豐富的治療經(jīng)驗，他提出“以調(diào)脾為要義”，分期論治腫瘤惡病質(zhì)的理念。 筆者有幸跟隨劉教授學(xué)習(xí)近兩年，收獲良多，現(xiàn)將劉教授治療癌癥惡病質(zhì)之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 癌癥惡病質(zhì)的西醫(yī)診治

由于癌癥惡病質(zhì)的相關(guān)臨床癥狀多不典型，影響因素繁多，客觀評價惡病質(zhì)非常困難，目前能詳細(xì)闡明癌癥惡病質(zhì)的分子機(jī)制的研究較少[5]，從病理生理方面來看，癌癥惡病質(zhì)與能量代謝、炎癥反應(yīng)、脂肪及骨骼消耗等相關(guān)[6]。 目前，國際上的研究側(cè)重于食物攝入量減少與新陳代謝異常之間的復(fù)雜相互作用，并認(rèn)為骨骼肌的進(jìn)行性減少是患者功能障礙的關(guān)鍵[3-4,7]。

迄今為止，尚沒有醫(yī)療干預(yù)能完全逆轉(zhuǎn)惡病質(zhì)，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療方案[8-9]。 基于晚期癌癥無法治愈的情況下，當(dāng)前大多數(shù)的治療方案均屬于姑息治療[10-11]。 除營養(yǎng)支持、運(yùn)動鍛煉外，藥物如改善食欲的腎上腺皮質(zhì)類、類固醇類激素等，抗炎的蛋白酶抑制劑、核因子-κB 抑制劑、炎性細(xì)胞因子抑制劑、非甾體類抗炎藥等，抗肌肉萎縮的Mstn 抗體/抑制劑，抗激活素ⅡA 受體的抗體等對改善癌癥惡病質(zhì)患者營養(yǎng)狀態(tài)有一定的效果，但作用機(jī)制并不完全，不良反應(yīng)較多[12-13]，而越來越多的研究開始著眼于中醫(yī)藥治療[14-18]。

2 癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)認(rèn)知

因無“癌癥惡病質(zhì)”這一中醫(yī)病名，多認(rèn)為其歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇[19-20]。 虛勞是以兩臟或多臟耗傷，元氣虧損，精血不足為主要病理過程的慢性虛弱性證候的總稱，病程較長，多見于久病、大病之后[21]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。 ”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。 ”劉教授認(rèn)為腫瘤的形成與人體正氣與邪氣之間的消長相關(guān)，即在“內(nèi)虛”的基礎(chǔ)上，機(jī)體氣血陰陽臟腑功能失調(diào)，常兼有寒凝、痰濕、血瘀等多種病理因素蘊(yùn)而成塊導(dǎo)致。正虛邪實是腫瘤的基本特征。腫瘤本身亦是形成惡病質(zhì)的重要因素，因而腫瘤惡病質(zhì)的病機(jī)與腫瘤病機(jī)相似。

癌癥患者虛勞的病機(jī)為正虛邪實，屬本虛標(biāo)實之證。 腫瘤晚期，癌毒擴(kuò)散，臟腑損傷，正氣虧損，發(fā)展成為惡病質(zhì)。 因此，治病當(dāng)求其本，扶正補(bǔ)虛是治療癌癥惡病質(zhì)的基本原則。

3 從脾論治癌癥惡病質(zhì)

劉教授主張“久病之人脾必虛”，腫瘤惡病質(zhì)患者臨床常證見神疲消瘦，精神萎靡，食欲不振，脘腹飽脹等。中醫(yī)理論認(rèn)為氣血是構(gòu)成機(jī)體的基礎(chǔ)物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，若胃傷脾敗，不能進(jìn)其飲食，任何治療都回天乏力?！端貑枴ゐ粽摗份d“脾主身之肌肉”，人體全身的肌肉都有賴于脾運(yùn)化的水谷精微滋潤、濡養(yǎng)才能壯實，癌癥惡病質(zhì)患者往往脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣血生化乏源，形銷骨立，病情進(jìn)一步加重。劉教授通過臨床所見，認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)臨床常見證型有如氣血兩虛、中虛氣滯、脾腎陽虛、氣陰兩虛，且大都伴有中焦失調(diào)之癥，亦互為因果。故劉教授提倡治療可以先從恢復(fù)脾運(yùn)入手，扶正祛邪，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期，爭取帶瘤生存。

劉教授用藥主張“平和”，以“和”為貴，以求健脾和胃，調(diào)和氣血陰陽。常用方如補(bǔ)中益氣湯、保元湯、參苓白術(shù)散、資生丸、香砂六君子湯等加減。 常用藥物如黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、炙甘草、山藥、炒白扁豆、黃精等。若見氣血虧虛，則可合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯、十全大補(bǔ)湯、八珍湯等，常用藥物如當(dāng)歸、白芍、熟地黃、阿膠、大棗、枸杞子等，補(bǔ)血基礎(chǔ)上常重用黃芪類補(bǔ)氣之品，與補(bǔ)脾藥物配伍，以達(dá)補(bǔ)氣生血、陽生陰長之功；若見放療導(dǎo)致氣陰不足，甚則陰虛生熱者，則可合生脈散、沙參麥冬湯、增液湯、益胃湯、百合固金湯治療，常用藥物如沙參、麥冬、百合、人參、黃芪、生地黃、玄參、白芍、石斛、玉竹、楮實子、烏梅、鱉甲等；若兼有陽虛者，重在溫養(yǎng)脾腎，常予附子理中丸、參苓白術(shù)散、黃芪建中湯、四神丸、人參養(yǎng)榮湯等，或可加入益腎填精之品，以達(dá)“陰中求陽”?？傊哉{(diào)理脾胃后天，顧護(hù)胃氣為要義，隨證加減。

4 分期論治癌癥惡病質(zhì)

依據(jù)國際共識，癌癥惡病質(zhì)臨床可分為3 個階段：先兆期（惡病質(zhì)前期）、惡病質(zhì)期和難治性惡病質(zhì)期[1]。2018 年，有研究者提出了臨床惡病質(zhì)的分期評分表[22]，以便臨床依據(jù)患者癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查對患者病情快速分期，更好地針對性治療。 劉教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤“因虛致病，因?qū)嵵绿摗钡奶攸c，對不同階段的腫瘤惡病質(zhì)患者，視其虛實狀態(tài)，孰輕孰重，給予扶正與祛邪的側(cè)重治療。

4.1 惡病質(zhì)前期“治未病”

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。 ”癌癥惡病質(zhì)的治療當(dāng)重視“治未病”。 先兆期即惡病質(zhì)前期虛證往往不明顯，有時會出現(xiàn)早期臨床和代謝體征[2]，如厭食和葡萄糖耐量受損等。 此時應(yīng)在未發(fā)病時給予治療，可以在確認(rèn)胃氣充實的基礎(chǔ)上偏重治實，以求“邪去而正安”，恢復(fù)身體機(jī)能。

4.2 惡病質(zhì)期“兼顧祛邪”

病至惡病質(zhì)期，患者虛象已顯，正氣損耗較前嚴(yán)重，切不可一味追求祛除癌毒。 《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》載“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治，此先補(bǔ)后攻之法也”，此時氣血陰陽俱虛，當(dāng)以健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血、恢復(fù)正氣為要。 但因腫瘤“癌毒”潛伏于機(jī)體內(nèi)，在充分扶正、顧護(hù)胃氣的基礎(chǔ)上可辨證加用三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿等化瘀解毒、抗癌祛邪之品，以補(bǔ)虛泄實，防止正虛邪戀以進(jìn)一步損傷正氣。 正所謂“補(bǔ)其不足，損其有余”，在補(bǔ)虛同時不忘治實，雙管齊下。

4.3 難治性惡病質(zhì)期以“調(diào)補(bǔ)后天”為要義

《類經(jīng)·陰陽應(yīng)象》載“陽動而散，故化氣。 陰靜而凝，故成形”，氣血各歸于陰陽兩面，癌癥晚期惡病質(zhì)患者以氣血不足、虛寒之證多見。 劉教授認(rèn)為“化療傷陽氣，放療傷陰液”，癌癥惡病質(zhì)患者往往是接受放療、化療后病情加重，對于難治性腫瘤惡病質(zhì)患者并不建議繼續(xù)接受此類治療。 此期應(yīng)充分利用中醫(yī)藥手段溫補(bǔ)陽氣、滋養(yǎng)陰血，對于放療、化療所致的不良反應(yīng)和惡病質(zhì)有積極的改善作用，切忌亂用攻伐，犯“虛虛之戒”，使患者惡病質(zhì)病情加重。 臨床上很多人只考慮“癌毒”這一邪實的表現(xiàn)形態(tài)，常用峻猛之藥或大劑量藥物猛攻，以便能殺滅癌毒。 但此類藥物藥性攻竄猛烈，甚至具有毒性，長期或大劑量使用會導(dǎo)致藥物性肝損害等嚴(yán)重后果，以致臟腑受損，“胃氣”難存。 此期患者本身已正氣虛衰、癌毒內(nèi)陷，應(yīng)著眼于調(diào)補(bǔ)脾胃、扶助正氣，以提高生活質(zhì)量、延長生存期為目標(biāo)，慎用苦寒之品、慎下重藥。

5 驗案舉隅

患者蔡某，女，36 歲，南京人。

初診：2020 年7 月20 日。 患者因胃癌于2019年10 月8 日行全胃切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后近1 年，見漿膜及多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后行6 周期靜脈化療，化療期間惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯，現(xiàn)口服替吉奧化療中。近6 個月來體質(zhì)量降低10.0 kg，消瘦明顯，面色萎黃，乏力，食欲不振，上腹部痞滿不舒，大便黏膩不爽，舌苔淡，苔薄白，脈細(xì)。 中醫(yī)辨證屬脾虛運(yùn)化失常，氣血不足。治以健脾運(yùn)中、扶正祛邪。處方用藥：炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山藥15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁（后下）3 g，炙甘草3 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g。 14 劑，每日1 劑，每日2次，每次煎得藥液200 mL，口服。

二診：2020 年6 月8 日。 病史如前所述，替吉奧口服化療中，藥后化療反應(yīng)減輕，食欲增加，乏力明顯改善，上腹部痞滿感消失，較怕冷，四肢欠溫，面色少華，苔薄白，脈細(xì)。 考慮為脾陽不振，治以溫陽健脾，佐以祛邪。 原方加炮姜3 g，肉豆蔻5 g。 14 劑，每日1 劑，每日2 次，每次煎得藥液200 mL，口服。

三診：2020 年6 月22 日。 藥后食欲恢復(fù)，體質(zhì)量較前增長2.5 kg，精力較前充沛，此后再診以該方略作加減，服至2021 年10 月，消化道癥狀改善，病情未見進(jìn)展。

按：本案患者腫瘤發(fā)現(xiàn)時已至晚期，且經(jīng)過手術(shù)和化療，這兩個因素都加重了患者的惡病質(zhì)病情，該患者初入惡病質(zhì)期，癥見消瘦、乏力、食欲欠佳、面色萎黃，結(jié)合舌苔脈象，四診合參，乃屬脾虛氣滯、運(yùn)化失常、氣血不足之證。 《素問·平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。 ”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。 ”因此，應(yīng)以培補(bǔ)脾胃為先，予歸芍六君湯加減。 在黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等健脾扶正；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血；木香、砂仁、陳皮、法半夏行氣和中；再配伍三棱、莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草等化瘀解毒之品抗癌?；颊呷\見脾胃虛弱、中陽不振之象，再配炮姜、肉豆蔻等溫補(bǔ)脾陽，使諸證改善，病情緩解。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·理沖湯》云：“參、芪能補(bǔ)氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補(bǔ)而不滯，而元氣愈旺。 ”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·三棱、莪術(shù)解》云：“三棱……莪術(shù)……若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血?！币琅R床所見，前人所言不虛。劉教授認(rèn)為，在充分扶正基礎(chǔ)上加以祛邪，藥物配伍上“攻不傷正”，精確把握藥物劑量，方能發(fā)揮中醫(yī)扶正補(bǔ)虛的長處。而腫瘤惡病質(zhì)患者有不同的分期和治療經(jīng)歷，機(jī)體所表現(xiàn)出的體質(zhì)也有所不同，就正虛和邪實的輕重緩急而言，在現(xiàn)代治療手段的不斷進(jìn)步下，患者機(jī)體本身的條件也與先時有很大差別，臨證更應(yīng)仔細(xì)辨析。

6 結(jié)語

近年來，隨著醫(yī)學(xué)對于癌癥治療方式的不斷更新、患者生存期不斷延長以及對于生活質(zhì)量要求的提高，惡病質(zhì)的治療更加引起了人們的重視。 但因癌癥惡病質(zhì)的機(jī)制尚不明確，且單一的支持治療療效并不樂觀，越來越多的學(xué)者開始探索癌癥惡病質(zhì)中西醫(yī)聯(lián)合治療的可能性。不同于西醫(yī)的支持治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“整體觀念”，講究辨證治療，一人一方，臨床觀察療效確切，可有效改善患者生活質(zhì)量。 但當(dāng)前對于中藥治療癌癥惡病質(zhì)仍缺少科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，因此，今后應(yīng)積極規(guī)范臨床研究，以期明確中醫(yī)藥治療癌癥惡病質(zhì)的機(jī)制，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，最大化地減輕癌癥患者的痛苦，提高其幸福指數(shù)。