氨曲南致急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳圓圓，鄧寧寧，孟祥慧，初金玉，陳麗麗，李欣，邵雪杰，馬志紅

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院，黑龍江 牡丹江 157000；

2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院皮膚科，黑龍江 牡丹江 157000；

3.濟(jì)寧市皮膚病防治院，山東 濟(jì)寧 272000

急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病（acute generalized exanthematous pustulosis， AGEP）是一種少見的可泛發(fā)全身的急性膿皰性皮膚病，發(fā)病率約1/100萬～5/100萬［1］，1980年由Beylot等報(bào)道并命名［2］。AGEP病因暫不清楚，可有藥物、感染等因素誘發(fā)，約90%患者入院前有用藥史［3］，其中以抗生素為主，最常見的是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類［4］。有學(xué)者認(rèn)為或許是源于藥物的激活免疫反應(yīng)，致使皮膚中中性粒細(xì)胞趨化因子的生成和釋放。AGEP的治療除停用致敏藥物外，治療主要是以糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥為主，如無明確的感染灶，應(yīng)避免使用抗生素，如有感染灶，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素［5］。

1 臨床資料

患者，女性，61歲，患者主因“周身紅斑、膿皰10余天”入住牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，患者20余天前因上呼吸道感染于當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸入“氨曲南、V-B6”（具體劑量不詳）治療7 d后上呼吸道癥狀痊愈，停藥10 d后無明顯誘因于右上肢出現(xiàn)米粒大小膿皰，部分膿皰融合，無痛癢等不適，未予診治，近兩天皮損逐漸發(fā)展至軀干和四肢，伴皮損部位灼痛、輕度瘙癢，現(xiàn)患者為明確診治而來我院，門診以“急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病”收入院，患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往否認(rèn)銀屑病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

入院查體，T：36次/min，P：72次/min，R：18次/min，BP：170/114 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般狀況可，頸軟無抵抗，咽部無充血，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。皮膚科相關(guān)檢查，周身紅斑基礎(chǔ)上散在米粒大小膿皰，皰壁松弛，部分膿皰融合，可見“膿湖”，皮疹以軀干為重。具體皮損見圖1。入院第2 d紅斑加重，膿皰增多。具體皮損見圖2。

圖1為入院第1 d，下腹部可見紅斑基礎(chǔ)上，散在米粒至針尖至粟粒大小淺表膿皰，膿皰多呈半月形或圓形分布。圖2為入院第2 d，下腹部彌漫水腫型紅斑，其上泛發(fā)針尖至粟粒大小淺表膿皰，膿皰呈圓形分布。圖3為入院第3 d，患者下腹部可見彌漫性水腫性紅斑，其上可見彌漫性米粒大小淺表膿皰，部分融合成片狀膿湖。

圖1

圖2

圖3

初步診斷為急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病。診斷依據(jù)：患者老年女性，有可疑致敏藥物氨曲南用藥史；皮損特點(diǎn)；既往無銀屑病病史。入院后給予復(fù)方甘草酸單胺S注射液、抗組胺藥物治療，完善血、尿、生化常規(guī)檢查，為明確診斷，行皮損組織病理及膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查。

輔助檢查結(jié)果回報(bào)：WBC:16.7×109/L↑，超敏CRP：13.32 mg/L。血糖7.11 mmol/L。膿皰液細(xì)菌涂片：G+球菌 偶見，真菌孢子 偶見。細(xì)菌培養(yǎng)：48 h內(nèi)無細(xì)菌生長(zhǎng)。組織病理回報(bào)：表皮角化不全、角化過度，角層下膿皰形成，真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖4、圖5為組織病理圖片，顯示表皮角化不全、角化過度，角層下膿皰形成，真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖4

圖5

2 診療過程

膿液細(xì)菌學(xué)涂片檢測(cè)結(jié)果考慮污染所致，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，提示患者膿皰為無菌性膿皰。結(jié)合患者病史及組織病理檢查，“急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病”診斷明確。

患者入院第2 d皮損進(jìn)行性加重，并開始反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，膿皰逐漸增多，血壓98/56 mmHg，患者未訴不適，余生命體征平穩(wěn)，血壓低考慮血容量減少所致，明確診斷后給予甲潑尼龍40 mg/d，患者依然高熱，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞23.30×109/L↑，后甲潑尼龍加量至40 mg 2/d，并給予美羅培南0.5g q8h。上述方案治療一周后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.79×109/L↑，停止美羅，激素減量至60 mg，持續(xù)使用1周，患者皮損全部消退，紅斑消失，后逐漸激素減量，減量至48 mg時(shí)，患者有新發(fā)皮損，加用阿維A治療3 d后，膿皰逐漸干涸，皮損呈片狀脫落，無新發(fā)皮損。現(xiàn)患者皮疹全部消退。圖6為病情復(fù)發(fā)第1 d患者甲潑尼龍60 mg減至48 mg時(shí)。圖7為甲潑尼龍48 mg+阿維A治療5 d后。

圖6

圖7

3 討論

AGEP的特點(diǎn)：AGEP的病因90%由藥物所致，最常見的藥物是β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類，此外，抗真菌藥、非甾體類抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥、抗驚厥藥和抗抑郁藥也可能是引起本病的原因，除藥物之外，AGEP較少見的誘發(fā)因素還有病毒感染（柯薩奇病毒B4、巨細(xì)胞病毒）、細(xì)菌感染、蟲咬、接觸汞劑等［6-8］。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)總結(jié)了AGEP的特點(diǎn)，現(xiàn)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）彌漫性水腫性紅斑基礎(chǔ)上，急性發(fā)生多個(gè)非毛囊性無菌性小膿皰，直徑＜5 mm；（2）體溫＞38℃；（3）外周血中白細(xì)胞增多伴有中性粒細(xì)胞增多;（4）15 d內(nèi)膿皰自然消退；（5）皮膚組織病理示角質(zhì)層下或表皮內(nèi)膿皰［12］。本例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

AGEP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體接觸致敏因素時(shí)，機(jī)體通過抗原提呈細(xì)胞，導(dǎo)致特定的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞活化，活化的CD8+T細(xì)胞可誘導(dǎo)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，致使組織破壞，并且形成表皮內(nèi)水皰；AGEP患者體內(nèi)的CD4+T細(xì)胞亞型主要為Th1細(xì)胞，誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8（IL-8），趨化因子8，（CXCL8），使中性粒細(xì)胞趨化在表皮內(nèi)聚集，促進(jìn)形成無菌性膿皰［3，9-10］。

此病主要和以下3個(gè)疾病鑒別：（1）泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP），多有銀屑病病史，或同時(shí)合并銀屑病典型皮損。從組織病理上來說，在AGEP中，紅斑和膿皰的活組織病理檢查顯示較小的差異，而在GPP中，急性期的組織病理學(xué)與慢性期相比顯示出較大的差異。AGEP和GPP組織病理上的鑒別如下，若在組織病理中發(fā)現(xiàn)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，混合的間質(zhì)和真皮中血管周圍出現(xiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)以及不存在擴(kuò)張的血管均有利于AGEP的診斷。慢性GPP的特征在于表皮有明顯的銀屑病改變［11］。（2）皰疹樣膿皰病：常見于妊娠和分娩階段的婦女，常伴嚴(yán)重的全身癥狀，如低鈣血癥、手足抽搐，電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。（3）角層下膿皰?。壕徛鸩?，膿皰散在、稀疏、量少，且直徑較大，一般不累及面部。

本病例的特點(diǎn)及治療總結(jié)：（1）發(fā)病前有抗生素使用史，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但該患者氨曲南停藥10 d后發(fā)病，與文獻(xiàn)報(bào)道的潛伏期一般為2～5 d［3］相比，潛伏期較長(zhǎng)。（2）皮損特點(diǎn)：紅斑基礎(chǔ)上見米粒大小密集膿皰，部分膿皰融合，可見“膿湖”。（3）病理：表皮角化不全、角化過度，角層下膿皰形成，真皮淺層血管周中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。（4）發(fā)熱與起膿皰程度呈正相關(guān)。（5）糖皮質(zhì)激素治療敏感［14］，病情穩(wěn)定后應(yīng)緩慢激素減量。（6）皮損重，癥狀輕。（7）謹(jǐn)慎使用抗生素［15］，如無明確的感染灶，盡量避免使用抗生素［12］。（8）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病文獻(xiàn)報(bào)道均使用激素治療。但該患者病情復(fù)發(fā)時(shí)使用阿維A效果較好，但阿維A治療AGEP的療效及作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。