王 帥，李 珍，馮靳秋

隨著社會的發(fā)展，人們對乳牙的健康日益重視，越來越多的家長開始關注乳牙問題。乳牙通過咀嚼功能給口周組織以功能性刺激，促進頜面部正常發(fā)育[1]。同時，健康的乳牙有助于消化功能，利于兒童生長發(fā)育[2]。但物質生活水平不斷提高，兒童飲食越來越精細，糖攝入量過高，我國兒童乳磨牙的患齲率一直居高不下,世界衛(wèi)生組織已將乳牙齲病列入首要防治疾病之一[3-5]。對于口內存留時間較長，發(fā)揮主要功能的乳磨牙，我們的目的是盡量延長乳磨牙行使功能的時間[6]。臨床上對乳磨牙大面積齲壞應用的修復術主要是樹脂填充和金屬預成冠技術[7-8]。樹脂較為美觀，金屬預成冠較為牢靠，在這兩者兼具的基礎上，歐美國家運用全瓷預成冠修復乳磨牙齲損，并慢慢成為一種趨勢[9-11]。發(fā)展全瓷預成冠是因為家長認為金屬預成冠無論是形態(tài)還是顏色都不讓人滿意，在社交場所也不是很美觀[1,12]，孩子不敢張口，不利于孩子的身心健康。有學者研究發(fā)現(xiàn)，全瓷預成冠形態(tài)比金屬預成冠精細，而且顏色也更接近于牙體本身，是一種良好的修復方式[13-15]。本研究就復合樹脂、全瓷預成冠、金屬預成冠3種方式修復乳磨牙大面積缺損的臨床效果作一報道，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2021年7月來我院就診的乳磨牙大面積缺損的患兒90例共120顆牙齒。所有患牙均為活髓牙，大面積齲壞達牙本質深層，齲損質地偏硬，X線片顯示無明顯牙根吸收且無根尖及根分叉暗影?；純壕芘浜锨腋嬷议L治療計劃，并簽署知情同意書。將患兒隨機分為A、B、C 3組，每組30例40顆牙:A組患兒中男19例20顆牙，女11例20顆牙，年齡4～9歲，平均(6.3±1.1)歲，其中上頜乳磨牙17顆，下頜乳磨牙23顆; B組患兒中男15例17顆牙，女15例23顆牙，年齡2～8歲，平均(5.8±1.0) 歲，其中上頜乳磨牙22顆，下頜乳磨牙18顆; C組患兒中男13例15顆牙，女17例25顆牙，年齡3～8歲，平均(7.5±1.2)歲，其中上頜乳磨牙15顆，下頜乳磨牙25顆。3組患兒的性別、年齡等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究已通過我院倫理委員會審核(2020028)。

1.2 材料

ZM350樹脂(3M公司，美國)；自酸蝕粘結劑(3M公司，美國)；玻璃離子(3M公司，美國)；全瓷預成冠(Bedicrown，英國)；乳牙不銹鋼預成冠(3M公司，美國)；光固化燈；直剪刀、彎剪刀、縮頸鉗。

1.3 方法

A組：復合樹脂修復。在患牙牙齦處進行表面麻醉，然后局部浸潤麻醉下，去除齲壞組織,制備洞型,按比例調好玻璃離子，墊平洞底，沖洗吹干,光固化自酸蝕粘結劑20 s,氣槍輕吹10 s后,將ZM350復合樹脂分層斜形充填窩洞, 每層厚度1.5～2.5 mm，每層光照20 s，直至窩洞充填完成。將多余的樹脂清除后,調并拋光。

B組：全瓷預成冠修復。在患牙牙齦處進行表面麻醉，然后局部浸潤麻醉下，齲壞去凈，缺損較大的牙體組織可用樹脂恢復。選擇合適的牙冠型號，通常選擇的全瓷預成冠要比普通的不銹鋼冠小1～2個尺寸。面按解剖外形均勻磨除2 mm，去除各軸面倒凹，近遠中面預備1.0～1.5 mm。頰舌側用錐形粗鉆來修成羽狀邊緣，羽狀肩臺在齦下1.5～2.0 mm，并用蘸有止血劑的絲圈狀棉絮輕壓止血。線角要圓鈍光滑，來確保牙齒的就位空間，使冠就位密貼，并貼合肩臺下頸面且不破壞牙齦附著。全瓷預成冠相比傳統(tǒng)的不銹鋼冠需要更多的牙齒制備，結合臨床情況，極少時候牙冠需要做短，用專用打磨鉆低速噴水調整肩臺和邊緣處。消毒，隔濕，干燥，用玻璃離子在預成冠上涂一薄層，禁止用力按壓冠，用手指輕輕壓入，完全就位后用手指緊壓直至粘結劑硬固。用探針去除多余粘結劑，鄰面用牙線清除，最后檢查就位情況，盡量少調。

C組：金屬預成冠修復。在患牙牙齦處進行表面麻醉，然后局部浸潤麻醉下，齲壞去凈，缺損較大的牙體組織可用樹脂恢復。用游標卡尺測量近遠中徑，選擇牙冠形態(tài)及鄰接關系合適的預成冠，面按解剖外形均勻磨除1.0～1.5 mm，去除各軸面倒凹，近遠中面預備約1.0 mm，使線角圓鈍光滑。如牙齦出血，用蘸有止血劑的絲圈狀棉絮輕壓止血。試冠完畢后，用縮頸鉗將頸緣內收以增大固位力。拋光頸緣避免刺傷牙齦，消毒，隔濕，干燥，用玻璃離子在預成冠上涂一薄層，用手指壓緊1 min后，囑患兒緊咬2～3 min；或完全就位后用手指緊壓直至粘結劑硬固。用探針去除多余粘結劑，鄰面用牙線清除，最后檢查就位情況，精細拋光。

1.4 療效評定[8]

成功：牙體組織完整，修復體完整，無松動或脫落，邊緣密合，無疼痛，無繼發(fā)齲，鄰接關系良好，牙齦無充血。失?。撼涮铙w脫落或折斷，有繼發(fā)齲，食物嵌塞嚴重，有自發(fā)痛、夜間痛，有咬合痛，牙齦紅腫或伴有瘺管。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入與分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

3組患兒術后6、12個月臨床治療成功率比較，A、B、C 3組修復后6個月臨床治療成功率無統(tǒng)計學意義(χ2=0.55，P=0.79,P>0.05)，B、C兩組修復后12個月臨床治療成功率均明顯高于A組(χ2=16.67，P=0.01，P<0.05)，見表1。

表1 3組牙齒臨床治療成功率的比較Tab.1 Comparison of clinical treatment success rate between three groups

3 討 論

從乳牙列、替牙列到恒牙列，乳牙的有效保存及功能發(fā)揮起著至關重要的作用。牙體完整可以提高咀嚼功能，防止偏側咀嚼習慣，有利于面部正常發(fā)育[16]。正常的乳牙能發(fā)揮良好的咀嚼功能，給頜、顱底等軟組織以功能性刺激，促進其血液、淋巴循環(huán)，增強其代謝，進而有助于面部骨骼生長[8,16]。兒童乳牙的解剖特點和飲食高精細食物的習慣往往導致乳牙齲進展迅速，所以從患兒家長發(fā)現(xiàn)到臨床就診時，乳牙通常已是大面積齲壞。因此,兒童應進行早期的口腔檢查，避免出現(xiàn)大面積的乳牙破損從而造成后續(xù)治療困難。

本研究表明A、B、C 3組6個月成功率分別為95.0%、97.5%、97.5%。原因是橡皮障可以有效隔濕，療效評價時間相對較短。樹脂材料在彈性模量上與牙體組織最為接近，且現(xiàn)在臨床上所使用的ZM350樹脂和3 M玻璃離子都添加了一定比例的耐磨填料，大大提高了耐磨性。短期內，對于剛剛修復的牙齒，家長相對比較關注，兒童咀嚼時也會相對謹慎，這也是一個客觀因素。加上兒童飲食精細，咀嚼力較小，因此6個月內3種修復方式成功率均很高。B、C兩組修復后12個月臨床治療成功率均明顯高于A組(P<0.05)。A、B、C 3組的成功率分別為75.0%、95.0%、95.0%，可以看出，復合樹脂遠期效果存在不足，不易恢復良好的鄰面外形和緊密的接觸點，存在不良的邊緣封閉[17]，并易產(chǎn)生鄰接下的懸突，是其遠期修復失敗的主要原因。而全瓷預成冠技術和金屬預成冠的遠期修復效果持久可靠，能最大限度地恢復因乳磨牙牙體缺損所導致的牙體形態(tài)、咬合和鄰接關系的喪失，因此其邊緣的吻合性和鄰接關系恢復上均顯著優(yōu)于復合樹脂修復，頸部的密閉，也使得固位力和邊緣密合性都有很好的效果。

值得注意的是，失敗病例中全瓷預成冠修復出現(xiàn)繼發(fā)性牙髓及根尖周病的情況多于金屬預成冠修復。我們也對此進行了原因分析。首先，在適應證的選擇上，深齲與慢性牙髓炎要做出準確的判斷，若牙髓狀態(tài)不明確，很容易導致牙髓相關疾病；再者兩種預成冠均是用玻璃離子粘接，但是齦下肩臺的制備使?jié)B出難以避免，這就使瓷與正常牙體組織達不到良好的粘接效果，從而導致繼發(fā)感染；最后，全瓷預成冠的高預備量容易激惹牙髓，雖然乳牙血運豐富，若恢復不良會導致不可逆性牙髓炎癥。在處理這些病例時，金屬預成冠修復組采用頜面開洞進行根管治療操作及Ⅰ類洞充填，仍能保證其穩(wěn)定性，療效評價會在后續(xù)試驗中展示。全瓷預成冠組如果仍采用不拆冠直接根管治療，容易產(chǎn)生崩瓷，影響后期使用效果，嚴重者甚至會誤吞誤吸。這提示在選擇全瓷預成冠修復病例中，一定要完全評估好患牙的牙髓狀態(tài)，并根據(jù)牙齒的情況做好可能會出現(xiàn)問題的準備，從而保證成功率。

本研究選用的是預成全瓷預成冠，它是氧化鋯材質[18]，生物相容性較好，可以保證牙齦的健康，透明度方面與牙齒顏色相近，可以避免黑牙的問題，強度要遠遠高于牙體本身和金屬預成冠。臨床上，有部分家長認為金屬冠色澤不夠美觀[19]，影響孩子的社交表現(xiàn)，使孩子不敢張口。而且有一部分患兒乳牙齲壞數(shù)目多，缺損嚴重，選擇口內金屬預成冠修復的牙齒數(shù)目較多，也會影響頭顱部放射影像的質量。針對這些問題，我們對隨機分配的30名患兒進行了全瓷預成冠修復。全瓷預成冠較金屬預成冠有更高的技術敏感性，對患牙的預備量要求更大。但是由于乳牙髓室大、髓壁薄、髓角高等特點，尤其是第一乳磨牙頸部縮窄，為保護牙髓防止穿髓，以第二乳磨牙修復較多。相對于金屬預成冠，全瓷預成冠也需要對患牙的頰舌側進行制備。牙體制備要比不銹鋼冠多制備約20%，需備至齦下1.5～2.0 mm形成羽狀肩臺，牙體形態(tài)與相應牙位的冠形態(tài)一致。金屬預成冠有彈性，而全瓷預成冠為二氧化鋯，硬度和強度非常大[20-21]，面制備時，在保證不穿髓的情況下，盡量多磨除，試冠時達到適宜的咬合，也可以調磨對頜牙或微調全瓷預成冠。

總體來說，全瓷預成冠同不銹鋼冠一樣具有保護全冠的作用，且舒適度良好，更美觀，擁有更好的生物相容性。避免金屬冠在做CT、核磁共振時因影響需摘除的麻煩。全瓷預成冠相對于樹脂充填、金屬預成冠修復的方式，價格相對較高，相信隨著材料學的不斷發(fā)展，這種技術應用會更廣泛。