影響經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)成骨效果的解剖因素分析

林柏均，呂鳴樾，袁 泉

上頜竇底提升技術(shù)是上頜后牙區(qū)常用的、效果可靠的骨增量方式。該技術(shù)是通過分離、提升施耐德膜(Schneiderian membrane)后，在竇底骨壁和施耐德膜之間形成封閉空間，植入或不植入骨修復(fù)材料,增加施耐德膜下可用骨高度的過程[1]。根據(jù)手術(shù)進(jìn)入上頜竇的入路，分為經(jīng)側(cè)壁上頜竇底提升術(shù)和經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)。經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)口小、治療時(shí)間短，患者的舒適度更高，在臨床上應(yīng)用廣泛。

1986年Tatum[2]首次報(bào)道了經(jīng)牙槽嵴頂手動(dòng)敲擊行上頜竇底提升并同期植入種植體，取得良好的臨床效果；1994年Summers[3]通過特殊設(shè)計(jì)的錐形骨鑿在牙槽嵴頂行沖頂式上頜竇底提升(osteotome technique)。基于Tautum及Summers提出的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)，許多學(xué)者進(jìn)行研究提出了如液壓提升法、球囊提升法及各種預(yù)成的提升工具盒等改良方法，減少手術(shù)侵入性及患者不適感[4]，長期隨訪研究證明經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升的種植體存留率達(dá)97.2%[5]，臨床效果良好。但經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)還存在手術(shù)視野較差、提升高度有限、技術(shù)敏感性高等缺點(diǎn)[6]。影響經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升效果的因素大致可分為患者全身、局部因素和術(shù)者因素。術(shù)前首先需要評估患者的全身因素，例如年齡、系統(tǒng)性疾病等，可能會(huì)影響患者骨增量過程恢復(fù)愈合情況[7]；其次應(yīng)考慮局部上頜竇解剖形態(tài)，如上頜竇剩余牙槽骨高度、施耐德膜狀態(tài)、上頜竇底寬度、側(cè)壁厚度、支配血管神經(jīng)、上頜竇分隔等，局部解剖形態(tài)是直接可能影響手術(shù)方式、難度、效果及并發(fā)癥的重要因素[8]；術(shù)者因素主要涉及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器械選擇、是否進(jìn)行植骨及植骨材料選擇等，可能會(huì)對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升效果產(chǎn)生影響[9]。

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)成骨效果的關(guān)鍵是提升后空間的維持和血塊或移植材料與上頜竇周圍重要組織的緊密接觸[10]，這與上頜竇解剖結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)。例如竇底形態(tài)多樣、施耐德膜結(jié)構(gòu)異常、上頜竇分割的存在等上頜竇特有的解剖結(jié)構(gòu)多樣性增加了手術(shù)的復(fù)雜程度，增加各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。基于解剖因素的重要性，本文主要討論解剖因素對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升的影響。

1 剩余牙槽骨的影響

1.1 剩余牙槽骨高度

1996年骨整合學(xué)會(huì)上頜竇底提升共識(shí)會(huì)議提出建議：當(dāng)剩余牙槽骨高度在7～9 mm時(shí)，考慮行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期進(jìn)行種植體植入；當(dāng)牙槽骨高度在4～6 mm時(shí)，可行經(jīng)側(cè)壁上頜竇底提升及同期植入種植體；當(dāng)剩余骨高度低于3 mm時(shí)，考慮如果進(jìn)行骨增量同期植入種植體可能無法滿足種植體初期穩(wěn)定性要求，建議行經(jīng)側(cè)壁上頜竇底提升愈合后擇期行種植手術(shù)[11]。隨著上頜竇底提升技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，目前也有許多文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)剩余牙槽骨高度小于3 mm時(shí)經(jīng)牙槽嵴頂提升同期或分期植入種植體均獲得滿意臨床效果[12-13]。

許多研究及綜述都證明了骨修復(fù)材料在經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升中作為支架材料，吸收緩慢。這對于抵抗愈合時(shí)移植材料吸收和上頜竇氣化作用更有利，同時(shí)又能維持空間穩(wěn)定、促進(jìn)血管與新骨長入、獲得需要的提升高度及良好的成骨效果。但也有學(xué)者提出由于骨修復(fù)材料存在新骨形成時(shí)間長、形成的新骨與殘余移植材料比例低等缺點(diǎn)，可以在經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同時(shí)僅植入種植體，而不使用骨修復(fù)材料，利用種植體的“帳篷作用”，使血凝塊形成新骨，同樣能獲得良好竇底提升效果及種植體存留率[14]。2018年一項(xiàng)Meta分析提出在1～3年隨訪期間，無論是否使用移植材料進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，都能獲得良好的臨床效果，在不使用移植材料組可觀察到上頜竇內(nèi)平均骨增量為1.7～4.1 mm，而移植材料組為3.17～5.10 mm[15]。Rammelsberg等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，在剩余牙槽骨高度4～6 mm的上頜竇內(nèi)進(jìn)行無移植材料經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，觀察到種植體10年存留率95.7%。但也有研究認(rèn)為輔助使用移植材料在種植體的穩(wěn)定性及骨高度、骨密度的增加都有更理想的效果[16]。關(guān)于經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升是否需要使用移植材料，與其不同的適應(yīng)證及臨床效果目前還需要更多研究以得到共識(shí)。

種植體存留率與種植體骨結(jié)合密切相關(guān)，植入時(shí)種植體初期穩(wěn)定性是影響骨結(jié)合的重要因素，與手術(shù)過程、骨質(zhì)、骨量有關(guān)[17]。剩余牙槽骨較高時(shí)，種植體植入后與骨接觸比例增加，種植體植入扭矩及初期穩(wěn)定性也隨之增加，失敗風(fēng)險(xiǎn)相對降低[18]。例如有研究表明上頜竇底提升手術(shù)無論是否同期植入種植體，剩余骨量越多，種植體失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[14]。但也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升手術(shù)中，剩余牙槽骨高度與種植體存留率之間存在正相關(guān)關(guān)系，但該研究中經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)剩余牙槽骨高度與種植體存留率間的關(guān)系，這可能與該研究納入的經(jīng)牙槽嵴頂提升病例剩余牙槽骨高度均>4 mm有關(guān)[19]。

1.2 剩余牙槽骨骨質(zhì)

有學(xué)者認(rèn)為剩余牙槽骨高度不是影響種植體初期穩(wěn)定性的決定性指標(biāo)，還要綜合考慮剩余牙槽骨骨皮質(zhì)厚度與骨密度[20]。例如有研究提出，當(dāng)剩余骨量表現(xiàn)為萎縮的薄層皮質(zhì)骨時(shí)，相比于具有較多血管穿行松質(zhì)骨的較厚牙槽骨，骨再生潛能可能受到限制[21]。Rues等[20]也在體外研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨密度>1.0 g/cm3或總體皮質(zhì)骨厚度>2.0 mm，種植體的植入扭矩和初期穩(wěn)定性相對較高。在上頜后牙區(qū)等骨密度相對較低的區(qū)域，使用特殊器械進(jìn)行骨擠壓式的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)是一種非“去骨性”、增加骨密度的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)骨鉆預(yù)備方式比較，一方面骨擠壓過程形成的骨屑可以附著在側(cè)壁及竇底，增加骨密度并促進(jìn)骨-種植體接觸，提升種植體初期穩(wěn)定性；另一方面骨屑作為自體骨移植材料，可以引導(dǎo)骨材料內(nèi)新骨沉積長入[18,22]。

2 施耐德膜的影響

2.1 施耐德膜的成骨作用

施耐德膜是否參與上頜竇底提升術(shù)后竇內(nèi)骨再生目前還存在爭議。有體外實(shí)驗(yàn)觀察到施耐德膜中存在具有分化為成骨細(xì)胞潛能的間充質(zhì)干細(xì)胞，能產(chǎn)生促進(jìn)骨愈合及骨再生的重要蛋白和分子，包括骨橋蛋白、骨形成蛋白等[23]。但在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中的作用還待進(jìn)一步研究明確，許多動(dòng)物研究均發(fā)現(xiàn)上頜竇底提升后成骨沿著周圍骨壁開始，未觀察到與施耐德膜接觸部分有直接骨形成[24]。Rong等[25]在動(dòng)物模型中使用超薄鈦網(wǎng)分隔施耐德膜和提升后的空間后，觀察到上頜竇底依然有新骨形成，但形成量減少，推測施耐德膜是成骨細(xì)胞的次要來源，其成骨作用弱于上頜竇周圍骨壁；Lie等[17]在綜述中提出施耐德膜在上頜竇底提升中可能主要參與形成封閉空間，發(fā)揮“膜”的隔離作用，促進(jìn)血凝塊或移植材料在封閉空間中逐漸愈合形成新骨，而并不需要發(fā)揮其本身目前還不確定的成骨能力。

2.2 施耐德膜的厚度和彈性

施耐德膜在健康狀態(tài)下厚度約(90±45)μm，施耐德膜有一定的拉伸能力，是進(jìn)行上頜竇底提升的生理基礎(chǔ)。有研究表明健康的施耐德膜在一維方向上可以拉伸至原來尺寸的132.6%，而在二維方向上可以拉伸至124.7%，厚度越大拉伸能力越強(qiáng)[26]。隨著提升高度增加，施耐德膜超過拉伸限度被撕裂的風(fēng)險(xiǎn)就越大。病理情況下施耐德膜可能出現(xiàn)類似反應(yīng)性增生的改變，當(dāng)刺激頻率和強(qiáng)度增加，會(huì)發(fā)生施耐德膜持續(xù)增厚，甚至可能超過10 mm。施耐德膜病理性增厚時(shí)，炎癥主要發(fā)生在施耐德膜中層，使施耐德膜質(zhì)地變脆，更容易發(fā)生撕裂。Shanbhag等[27]2014年通過觀察128名上頜后牙缺失患者CBCT發(fā)現(xiàn)：當(dāng)上頜竇黏膜厚度超過10 mm時(shí)，上頜竇裂孔阻塞的概率為35.5%，造成上頜竇感染，影響創(chuàng)口愈合。

年齡、吸煙、牙齦生物型、根尖感染、上頜竇炎癥等因素都可能造成上頜竇黏膜增厚[28]。2016年發(fā)表的Meta分析對影響施耐德膜厚度的因素進(jìn)行研究，該研究指出相比于年輕患者，年齡較大的患者有更厚的上頜竇黏膜，可能與年齡增長過程中各種原因造成的慢性炎癥相互作用有關(guān)；另外吸煙或患有牙周病的患者，口腔內(nèi)促炎因子表達(dá)增加的同時(shí)也常發(fā)現(xiàn)施耐德膜增厚的趨勢[7]。2014年Chambrone等[29]分析了吸煙對上頜竇骨增量區(qū)種植體的影響，該綜述中納入的文獻(xiàn)中62.5%都發(fā)現(xiàn)吸煙對上頜竇增量區(qū)種植體存留率存在不利影響，但這些文獻(xiàn)主要是個(gè)體研究和回顧性研究，且該文章并未區(qū)分經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升與經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升所受的影響。Barbato等[30]及Ghasemi等[31]討論經(jīng)側(cè)壁開窗提升手術(shù)中吸煙的作用，都認(rèn)為吸煙可能與種植體失敗有關(guān)系。而Franceschetti等[10]的研究中使用“Smart Lift”技術(shù)進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，推測可能由于手術(shù)創(chuàng)口較小，吸煙對6個(gè)月后的骨增量效果沒有明顯影響。年齡、吸煙或牙周病對施耐德膜厚度及上頜竇底提升的影響作用還未得到一致結(jié)果，并且各因素對施耐德膜影響機(jī)制并未得到驗(yàn)證，還需要進(jìn)一步研究。

2.3 施耐德膜病理狀態(tài)的影響

根尖感染、上頜竇炎癥、導(dǎo)管阻塞等原因會(huì)造成上頜竇內(nèi)囊性病變，是否影響經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升效果主要取決于病變的類型[32]。黏液囊腫在上頜竇發(fā)生概率較低，是由于上頜竇裂孔長期阻塞，黏液流動(dòng)排出受阻或外傷導(dǎo)致黏液外滲至軟組織所致，可能會(huì)破壞骨壁侵犯周圍結(jié)構(gòu)，在這種情況下避免進(jìn)行上頜竇底提升手術(shù)[33]。角化囊腫或根尖囊腫也建議待治療完成骨質(zhì)修復(fù)穩(wěn)定后才進(jìn)行后續(xù)治療[34]。潴留囊腫是臨床常見的上頜竇囊性病變，是由于漿液腺阻塞，腺體囊性擴(kuò)張所致[34]。假性囊腫無上皮襯里，是由黏膜的結(jié)締組織層包裹炎性物質(zhì)形成，常由牙源性感染造成，不是種植或植骨的絕對禁忌證。潴留囊腫與假性囊腫在影像學(xué)上均為邊緣光滑圓形均質(zhì)低密度影像[34]，若未進(jìn)行組織學(xué)檢查較難進(jìn)行區(qū)分，但臨床處理方式無明顯差別。若假性囊腫范圍較大，超過上頜竇體積的50%～75%，上頜竇底提升后可能會(huì)造成上頜竇裂孔堵塞，引起上頜竇炎[35]。若患者表現(xiàn)出頭疼、鼻塞等鼻竇炎癥狀時(shí)，建議先至耳鼻喉科治療。經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)建議在假性囊腫體積較小或患者沒有臨床癥狀時(shí)進(jìn)行。經(jīng)過評估條件合適的患者可以在假性囊腫存在同時(shí)進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)，在Gong等[33]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，存在假性囊腫的試驗(yàn)組和健康上頜竇的對照組進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期植入種植體時(shí)，4～6個(gè)月后兩組患者種植體存留率均為100%，提升高度分別為3.55 mm和4.03 mm，不影響提升高度，也不影響術(shù)后移植材料愈合，且術(shù)后囊腫可能有減小或消失的情況。但囊腫存在可能會(huì)增加施耐德膜剝離時(shí)難度及穿孔風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的病例，在囊腫存在時(shí)進(jìn)行上頜竇底提升同期進(jìn)行種植體植入依然能達(dá)到很高存活率[26,33]。

除了囊腫外，上頜竇還可能存在其他需要注意的病理表現(xiàn)，例如可以觀察到氣液平面、上頜竇內(nèi)鈣化影像、上頜竇-口腔相通等。影像學(xué)檢查中若觀察到上頜竇內(nèi)存在氣液平面，可能暗示上頜竇存在細(xì)菌感染，需先進(jìn)行治療[35]。若觀察到上頜竇內(nèi)高密度影像，上頜竇內(nèi)存在鈣化物質(zhì)，可能與真菌感染有關(guān)[35]。上頜竇底壁因感染或治療等可能造成上頜竇與口腔相通、影像學(xué)表現(xiàn)為上頜竇底壁不連續(xù)時(shí)，建議及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，暫緩進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，避免口腔內(nèi)細(xì)菌或移植材料等進(jìn)入上頜竇造成上頜竇炎癥的發(fā)生[36]。

2.4 施耐德膜穿孔

由于經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)是在口內(nèi)視野較差的情況下進(jìn)行，經(jīng)常發(fā)生施耐德膜穿孔(perforation of Schneiderian membrane)這種經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升時(shí)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率最高可達(dá)21.4%[37]。尤其在竇底分隔區(qū)和骨嵴區(qū)更容易造成施耐德膜的撕裂，在內(nèi)窺鏡觀察下發(fā)生概率超過40%，可能增加如移植材料感染種植失敗等情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[37]。造成施耐德膜穿孔的因素很多，例如提升高度、施耐德膜厚度、上頜竇形態(tài)、施耐德膜是否存在病理性變化或手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。施耐德膜穿孔經(jīng)常發(fā)生在提升穹窿形隆起的外圍，是提升過程中拉伸張力最大的部位[38]。隨著提升高度增加，穿孔發(fā)生率明顯增加[39]。健康厚度均一的施耐德膜進(jìn)行上頜竇底提升發(fā)生膜穿孔并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對較小，施耐德膜厚度異?；虼嬖诓∽儠r(shí)更容易發(fā)生穿孔。當(dāng)施耐德膜厚度<0.5 mm或>2 mm時(shí)，施耐德膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[7]。未經(jīng)適當(dāng)處理的施耐德膜穿孔可能會(huì)造成移植材料進(jìn)入上頜竇內(nèi)，或口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入上頜竇，導(dǎo)致上頜竇或移植材料感染，可能影響移植材料愈合、減少骨形成、影響種植體成功率，造成患者不適[26]。Rammelsberg等[14]研究認(rèn)為經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)中發(fā)生施耐德膜穿孔可能會(huì)影響種植體的10年存留率水平。手術(shù)前術(shù)者需提前制定好計(jì)劃，評估手術(shù)復(fù)雜程度，預(yù)備應(yīng)對不同穿孔情況時(shí)的方案[35]。Tavelli等[37]根據(jù)備洞、剝離黏膜、放置移植材料及植入種植體等經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)不同階段形成的不同施耐德膜撕裂孔尺寸，提出不同情況時(shí)的處理方式，不同方式的目的均是為了確保能形成包裹移植材料的穩(wěn)定空間，避免移植材料進(jìn)入上頜竇內(nèi)或引起上頜竇與口腔的直接相通。Toscano等[40]卻提出不要將施耐德膜穿孔直接作為經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，穿孔<2 mm時(shí)，基于施耐德膜本身所具有的彈性和自我折疊的趨勢，可以釋放黏膜張力，讓材料進(jìn)一步嵌入施耐德膜且不會(huì)掉入上頜竇內(nèi)，為種植體植入提供緩沖，微小創(chuàng)口的存在還可以刺激愈合反應(yīng)發(fā)生。施耐德膜穿孔對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升效果的影響是目前許多研究的方向。

綜上所述，一般認(rèn)為完整健康的施耐德膜在經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升中有重要作用，但不是直接參與成骨的最主要來源。通過完善術(shù)前檢查評估，合理選擇手術(shù)方式使用手術(shù)器械，保證施耐德膜的完整，對上頜竇提升的臨床效果及患者滿意程度有積極促進(jìn)作用。

3 上頜竇形態(tài)的影響

隨著CBCT的廣泛使用，上頜竇形態(tài)的影響逐漸被重視。施耐德膜被剝離后，暴露周圍骨壁，移植材料與骨壁緊密接觸，移植材料的礦化從上頜竇骨壁開始，沿骨壁向中心發(fā)展，靠近竇壁的骨形成更快，中心部位成骨較慢且效果較差[41]。上頜竇周圍骨壁是骨祖細(xì)胞的重要來源，施耐德膜剝離后創(chuàng)傷的上頜竇壁刺激周圍骨祖細(xì)胞聚集，有利于移植材料的血管長入和新骨形成。因此暴露的骨壁數(shù)越多，成骨細(xì)胞來源越廣泛[42]。在經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)中，由于術(shù)野盲區(qū)，無法直接驗(yàn)證施耐德膜是否完全從頰、腭側(cè)壁剝離提升。

3.1 上頜竇底的寬度

許多研究都觀察到，頰腭向?qū)挻蟮纳项M竇進(jìn)行上頜竇底提升時(shí)，新骨形成所需時(shí)間相對更長，種植體表面骨覆蓋程度更差，移植材料愈合后體積收縮更明顯，種植體根方移植材料吸收更多[43-44]。剩余牙槽骨高度<4 mm的患者進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)上頜竇寬度與新骨形成百分比有顯著負(fù)相關(guān)性(R2=0.88)，暴露的骨壁數(shù)與新骨形成百分比有正相關(guān)關(guān)系(R2=0.82)[42]。一項(xiàng)多中心前瞻性研究也得到類似結(jié)論，剩余牙槽骨高度<5 mm患者進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升，根據(jù)頰腭側(cè)寬度將患者分為三組(<12 mm、12～15 mm、>15 mm)，新骨形成比例明顯不同(36%、13%、3%)[45]。上頜竇頰腭向?qū)挾容^窄時(shí)，同樣技術(shù)下施耐德膜剝離后暴露的骨壁更多，相對容易觀察到移植材料與頰腭側(cè)壁的完全接觸。頰腭向?qū)挾容^大的上頜竇，上頜竇黏膜可能僅從底壁部分分離，移植材料被封閉在穹窿狀黏膜下，接受到的骨祖細(xì)胞及血液供應(yīng)較少，可能導(dǎo)致細(xì)胞定植和新骨形成較慢。有研究發(fā)現(xiàn)磨牙區(qū)的上頜竇寬度比前磨牙區(qū)更寬，并且剩余牙槽骨高度越小，上頜竇越寬[46]。

但是目前關(guān)于上頜竇頰腭向?qū)挾鹊臏y量和評價(jià)尚未得到共識(shí)。有學(xué)者將上頜竇頰腭側(cè)壁連線形成的角度稱為角度A，用于評價(jià)上頜竇寬度。角度越小，上頜竇越窄，會(huì)使經(jīng)牙槽嵴頂提升過程更復(fù)雜，穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加[47]。也可直接測量上頜竇頰腭側(cè)寬度，但試驗(yàn)方法不同，有的測量比較距離牙槽嵴頂5 mm或10 mm的頰腭側(cè)寬度，有的測量植入后種植體根尖水平的頰腭側(cè)寬度，有的研究分別測量距離牙槽嵴頂8、10、12 mm的頰腭側(cè)寬度[48]。盡管測量方式不盡相同，但得到的結(jié)論是類似的，即頰舌向?qū)挾仍秸浦膊牧嫌懈浞值难汗?yīng)和營養(yǎng)來源，提升時(shí)施耐德膜的張力明顯減小，周圍骨壁能更好支撐移植材料和提升的竇膜，促進(jìn)骨增量效果。關(guān)于上頜竇寬度也尚未形成定量的評價(jià)指標(biāo)。有研究根據(jù)納入病例上頜竇寬度的中位數(shù)，將寬度<13.27 mm的上頜竇分為窄上頜竇，寬度≥13.27 mm分類為寬上頜竇[43]。也有研究在距離牙槽嵴頂10 mm處測量上頜竇寬度，將上頜竇寬度分類為<12 mm、12～15 mm、>15 mm三組，認(rèn)為上頜竇寬度<12 mm是經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升骨再生效果較好的解剖條件之一[45]。

3.2 上頜竇頰腭向輪廓

根據(jù)Niu等的研究[49]將上頜竇頰腭向輪廓可分為窄錐形、錐形、卵圓形、方形和不規(guī)則形，前四種可根據(jù)竇底與頰側(cè)壁或鼻腔是否存在夾角，細(xì)分為有無頰竇隱窩或鼻腭隱窩的亞型。上頜竇寬度有從窄錐形向不規(guī)則形逐漸增加的趨勢，存在隱窩時(shí)上頜竇寬度明顯增加。其研究發(fā)現(xiàn)在第二前磨牙及第一磨牙區(qū)域窄錐形及錐形更常見，而第二磨牙區(qū)錐形和卵圓形相對更常見；上頜竇較少觀察到頰竇隱窩，而鼻腭隱窩較常見[49]。有研究提出在隱窩夾角小于90°時(shí)增加手術(shù)復(fù)雜程度及穿孔風(fēng)險(xiǎn)[50]，但也有認(rèn)為只要存在鼻腭隱窩都會(huì)使手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[49]。其中錐形或卵圓形上頜竇更適合進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升。窄錐形上頜竇由于內(nèi)外壁相對較厚，形成有效青枝骨折的技術(shù)敏感性相對較高。方形上頜竇更適合進(jìn)行開窗范圍較大的經(jīng)側(cè)壁提升手術(shù)，以便能充分觀察上頜竇情況[49]。不規(guī)則形或存在隱窩時(shí)上頜竇底提升變得復(fù)雜，應(yīng)該結(jié)合考慮其他解剖因素及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)適合的手術(shù)計(jì)劃[49]。

3.3 上頜竇近遠(yuǎn)中向輪廓

上頜竇近遠(yuǎn)中向輪廓可大致分類為倒凹形、平坦形、角度形及分隔形[51]。凹形和分隔形的竇底形態(tài)多出現(xiàn)在單缺牙位點(diǎn)，平坦形和斜坡形則容易出現(xiàn)在連續(xù)缺牙位點(diǎn)[51]。隨著牙缺失后，剩余牙槽骨吸收高度降低，常見平坦的竇底形態(tài)；在剩余牙槽骨較高的牙位竇底經(jīng)常表現(xiàn)為斜坡形和凹形的竇底形態(tài)[51]。分隔形會(huì)增加手術(shù)難度及穿孔風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。當(dāng)上頜竇底不平坦，或呈斜坡形時(shí)，由于骨鑿形態(tài)邊緣銳利、術(shù)者視野受限等原因，常發(fā)生在較低部位已突破竇底而較高部位仍然存在骨阻力的情況，容易造成施耐德膜撕裂，影響手術(shù)效果[1]。上頜竇底相對平坦時(shí)，加之施耐德膜在提升過程的彈性恢復(fù)和自我折疊的趨勢，相對不容易發(fā)生穿孔。提升相同高度時(shí)，相比平坦形的竇底形態(tài)，凹形的施耐德膜的張力更小，降低穿孔的概率。如果用植入種植體軸向與上頜竇竇底之間形成的角度來評估上頜竇底形態(tài)，角度越大，上頜竇越平坦，上頜竇底提升后移植材料吸收降低高度越多；角度越小，上頜竇骨壁可以為移植材料提供更多支撐，有利于新骨形成[37]。

4 其他解剖因素

除了上述的解剖因素外，還應(yīng)觀察上頜竇內(nèi)其他特殊解剖結(jié)構(gòu)。如鄰牙牙根的狀態(tài)，當(dāng)鄰牙存在感染時(shí)需要注意炎癥是否可能對經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升產(chǎn)生不利影響。牙根與上頜竇底的關(guān)系也可能會(huì)產(chǎn)生影響，當(dāng)鄰牙牙根越靠近上頜竇底甚至突入上頜竇內(nèi)，可能更容易引起牙源性上頜竇炎或造成施耐德膜增厚，且與牙根遠(yuǎn)離上頜竇的情況相比竇嵴距更窄[52]。上頜竇分隔根據(jù)不同研究發(fā)生率在13.0%～66.5%[8]，其發(fā)生的位置和延伸方向會(huì)影響施耐德膜的拉伸特性，會(huì)增加經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)的復(fù)雜程度及施耐德膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)?？紤]患者需要修復(fù)的牙位數(shù)，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升更適合于單顆后牙缺失的情況。也要注意觀察上頜竇裂孔在術(shù)前及術(shù)后是否能通暢引流上頜竇內(nèi)黏液，避免上頜竇裂孔堵塞造成的上頜竇炎癥。完善分析手術(shù)計(jì)劃，對于患者是否適合進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升手術(shù)，選擇何種手術(shù)方式與材料，能否同期行種植手術(shù)，術(shù)后效果預(yù)計(jì)如何，均應(yīng)在術(shù)前充分考慮，與患者溝通。

總之，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升是上頜后牙區(qū)常用且效果可靠的骨增量方式，但手術(shù)不是在直視下進(jìn)行，有較高技術(shù)敏感性。有關(guān)成骨效果及長時(shí)間臨床隨訪研究相比經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升手術(shù)還相對較少，許多影響因素還需要進(jìn)一步討論形成共識(shí)。解剖因素是影響經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后骨增量效果的重要因素，術(shù)者應(yīng)充分考慮剩余牙槽骨的高度及骨質(zhì)、施耐德膜的狀態(tài)及上頜竇底形態(tài)等因素，選擇正確的手術(shù)方式，竭力為患者提供良好的治療效果。