天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險協(xié)同研究

王聰聰

摘 要：在抗擊新冠疫情的過程中，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了重要作用，也暴露出一定的合作、協(xié)同方面的問題。針對深化醫(yī)療保障改革這一目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險需要在長期博弈中實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。對天津的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險協(xié)同性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前雙方的價值目標(biāo)不一致，缺乏有效監(jiān)督，并存在醫(yī)保支付制度問題、信息溝通問題以及缺乏應(yīng)急管理等問題。因此，提出確定共同目標(biāo)、改進(jìn)支付制度、完善監(jiān)管機(jī)制、構(gòu)建信息共享機(jī)制、建立應(yīng)急管理機(jī)制等建議，以期最終達(dá)到合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障人民健康等目的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);醫(yī)療保險;協(xié)同發(fā)展;天津

中圖分類號：F840 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）07-0117-03

一、研究背景和意義

（一）研究背景

2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)，全國上下都在積極對抗疫情，在這種情況下不僅需要提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還需要對其他地區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，這就需要醫(yī)療保險的參與并給予一定的支持。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險在疫情中相輔相成，是保障疾病控制的有力后盾，但是二者的協(xié)同合作仍然不足，沒有達(dá)到高效、合理配置醫(yī)療資源的目的。同時推動二者發(fā)展，才能夠保障人民身體健康。然而，當(dāng)前的工作中，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險關(guān)系復(fù)雜，協(xié)同合作推動緩慢。

（二）研究意義

本研究以天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險作為研究對象，具有一定的代表性。其次，研究的內(nèi)容比較客觀實(shí)際，通過研究醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的協(xié)同情況，進(jìn)行具體、真實(shí)的分析，發(fā)現(xiàn)問題并提出建議，對于醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的協(xié)同研究以及如何激發(fā)天津市醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險協(xié)同研究有著促進(jìn)作用。

天津市醫(yī)療服務(wù)水平與一些一線城市相比仍然有一定的差距，雖然在此次疫情中有著很好的表現(xiàn)，但是仍然有一些長期存在的問題需要解決。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險在實(shí)際工作中存在沖突，沒有形成一個共同發(fā)展的協(xié)同機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療保險金的使用較為低效，人民也沒有得到良好的醫(yī)療服務(wù)。良好的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險，不僅可以合理配置衛(wèi)生資源，更能保障天津市人民的健康，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

二、天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）天津市醫(yī)療保險現(xiàn)狀

基本醫(yī)療保險制度建立于1998年，將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，并于2003年建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2006年，天津市將農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，從而解決了務(wù)工時期的農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，天津農(nóng)民工基本醫(yī)療保險也逐漸完善。天津的農(nóng)民工在與用工單位建立穩(wěn)定勞動關(guān)系（一年及以上）等情況下，可納入天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，如果建立的勞動關(guān)系不滿一年，則享受在職農(nóng)民工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度。天津城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民統(tǒng)一參加基本醫(yī)療服務(wù)保險，由勞動保障部門進(jìn)行統(tǒng)一管理[1]。天津?qū)㈧`活就業(yè)人員納入了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的范疇，將城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險分為高、中、低以及學(xué)生兒童檔四個等級，可以根據(jù)不同的檔次進(jìn)行不同的醫(yī)療保險[2]。

（二）天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀

2019年，印發(fā)了《醫(yī)療保障基金使用違法行為信息公開實(shí)施辦法》[3]，加強(qiáng)醫(yī)療保障等基金監(jiān)管，規(guī)定了違法違規(guī)信息公開范圍。天津市基本醫(yī)保始終堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”方針，作為老工業(yè)城市，天津市人口老齡化嚴(yán)重，醫(yī)保剛性支出逐年增加，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫薮?。

近年來，天津市醫(yī)療保障部門持續(xù)深入改革，完善醫(yī)療保障制度。從醫(yī)保管理“三項(xiàng)”硬措施起付線、報銷比例、封頂線入手，采取多項(xiàng)措施提高醫(yī)保報銷待遇：一是連續(xù)兩年大幅提高門診報銷限額，職工醫(yī)保由5 500元提高至7 500元，居民醫(yī)保由3 000元提高至4 000元。二是將在職職工5.5萬～12萬元、退休人員5.5萬～18萬元的住院費(fèi)用報銷比例由80%分別提高至85%、90%，最高支付限額由35萬元調(diào)整至45萬元;提高居民醫(yī)保三級醫(yī)院住院報銷比例5個百分點(diǎn)。三是建立職工大病保險制度，將職工和居民大病保險起付線10萬元（含）、10萬～20萬元（含）報銷比例由50%、60%提高至60%、65%;困難群體大病保險起付線降低至普通人員的50%，各費(fèi)用段報銷比例提高5個百分點(diǎn)，取消封頂線。上述舉措，全年減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約15億元，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的獲得感、幸福感[4]。

三、天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險協(xié)同出現(xiàn)的問題

（一）價值目標(biāo)協(xié)同問題

當(dāng)前，天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險尚未形成明確且統(tǒng)一的價值目標(biāo)，在自身利益最大化的這一目標(biāo)的引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)得到收入，實(shí)現(xiàn)盈利;醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合理配置資金，滿足參保人的需求。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險之間的目標(biāo)不一致導(dǎo)致發(fā)展規(guī)模和速度不相匹配，導(dǎo)致兩系統(tǒng)之間沒有做到協(xié)同發(fā)展，無法在更高效率之下合理配置醫(yī)療資源，保障人民的健康?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險存在一定的沖突，醫(yī)療服務(wù)以如何最大化利用醫(yī)療保險為治療的參考，醫(yī)療保險以如何避免醫(yī)療服務(wù)過度占用基金為目標(biāo)，在價值目標(biāo)協(xié)同方面出現(xiàn)問題，無法協(xié)同工作，更無法合理地提升醫(yī)療水平。

（二）醫(yī)療支付制度協(xié)同問題

2017年，天津市政府根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案》精神，發(fā)布《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于〈進(jìn)一步深化天津市基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案〉的通知》。醫(yī)療支付制度影響著醫(yī)療服務(wù)的提供方式、質(zhì)量以及盈利模式。天津市大型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在市場化經(jīng)營下又受到行政干預(yù)，在承擔(dān)社會責(zé)任的同時又需要自負(fù)盈虧，導(dǎo)致醫(yī)療保險違規(guī)使用的事件屢禁不止。例如2021年7月天津南開華仁醫(yī)院存在變造參保人員就診記錄的違法違規(guī)行為，天津市醫(yī)保局對其作出行政處理。醫(yī)療保險的支付制度問題，一方面造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面為以后制定醫(yī)療保險相關(guān)政策提供參考。醫(yī)療支付以及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的不完善，會減弱相關(guān)政策醫(yī)療服務(wù)刺激作用，無法很好地發(fā)揮其工具作用，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險雙方出現(xiàn)利益沖突，導(dǎo)致發(fā)展協(xié)同水平較低。

（三）監(jiān)管制度協(xié)同問題

當(dāng)前，天津市醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制度協(xié)同仍然存在一定問題。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以政府、事業(yè)單位以及大型的公立醫(yī)院作為主導(dǎo)，占有大部分的資源以及醫(yī)療服務(wù)資源，而小型的民營機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低。醫(yī)療保險主管部門職責(zé)不清晰，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、準(zhǔn)入以及價格制定，政府監(jiān)管上的不合理，增加了醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)部門歸屬于衛(wèi)生部門管理，在尚未有明確醫(yī)療保險的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和監(jiān)管的體系下，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的沖突難以解決，出現(xiàn)過度醫(yī)療、資金濫用、醫(yī)療資源不合理配置等情況[5]。

（四）信息共享協(xié)同問題

在醫(yī)療服務(wù)過程中，提供醫(yī)療服務(wù)的一方掌握著絕對的信息優(yōu)勢，患者只能通過醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的信息接收醫(yī)療保險以及有關(guān)費(fèi)用的信息。信息不對等的情況下可以單憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)療保險，對于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)化和透明度比較低，無法做到有效的信息共享，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險之間的協(xié)同度存在問題。

（五）應(yīng)急管理機(jī)制協(xié)同問題

新冠疫情期間，發(fā)生重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間沒有應(yīng)急管理機(jī)制，在費(fèi)用補(bǔ)償、藥品使用以及異地就醫(yī)等問題上沒有建立良好的協(xié)同機(jī)制，加深了醫(yī)療合作的壁壘和難度。醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間尚未建立合理有效的應(yīng)急協(xié)同系統(tǒng)，面對突發(fā)的公共安全衛(wèi)生事件，需要高度協(xié)同的應(yīng)急管理措施，能夠更加合理且快速地配置和使用醫(yī)療資源。

四、天津市醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險協(xié)同的意見與建議

（一）構(gòu)建統(tǒng)一的價值目標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障需要建立協(xié)同的目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略。構(gòu)建統(tǒng)一的價值目標(biāo)，就是要將醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)從疾病診療轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾?，遵守健康管理，遵守醫(yī)保協(xié)議。與醫(yī)療保障有關(guān)的部門需要與醫(yī)療服務(wù)部門增加日常交流的頻率，建立以保障健康作為共同目標(biāo)的協(xié)同機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)更大的協(xié)同。從醫(yī)療保險的方面來說，改進(jìn)有關(guān)的政策和措施，從而有利于理療服務(wù)的實(shí)施。對醫(yī)療服務(wù)而言，要合理利用醫(yī)療保險，不能出現(xiàn)濫用、挪用或者違規(guī)的情況。如果違背醫(yī)療保險的初衷而成為盈利的工具，就失去了醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的初衷。

（二）改進(jìn)醫(yī)療支付制度

科學(xué)的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險管理的工具之一。只有建立了科學(xué)合理的醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，才能對醫(yī)療服務(wù)行為有直接的影響，這關(guān)系著醫(yī)療保險基金的使用效率。在設(shè)立時，需要結(jié)合醫(yī)藥的交易價格、醫(yī)療服務(wù)成本、利益以及醫(yī)?；鸬哪芰?，協(xié)同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等共同協(xié)定。

當(dāng)前，天津市的有關(guān)部門正在積極地改進(jìn)，采取合理的支付方式。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)針對不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用有針對性的混合支付方式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按照項(xiàng)目支付的方式，對于高等級的醫(yī)院按照總額預(yù)付按病種付費(fèi)等其他方式，做到合理的支付，從而刺激醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的協(xié)同作用[6]。制定一系列的績效評價指標(biāo)，針對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行績效考核，按照考核結(jié)果支付相應(yīng)的獎金，從而約束和刺激醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為。在報銷的水準(zhǔn)上進(jìn)行劃分，根據(jù)不同的醫(yī)療需求設(shè)置不同的報銷水準(zhǔn)，從而節(jié)約醫(yī)療保險基金。一定比例的自付金額，可以減少不合理占用醫(yī)療資源的行為，適當(dāng)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在實(shí)際工作和實(shí)踐中，已經(jīng)取得了一定的效果。

（三）完善監(jiān)管機(jī)制

以協(xié)同作為依據(jù)，通過完善監(jiān)管行為做到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療保障基金的浪費(fèi)。優(yōu)化醫(yī)療保障的監(jiān)管模式，提升醫(yī)療保險的地位，明確相關(guān)職能。建立醫(yī)療保障服務(wù)制度的有效評價體系，通過多方面的評估，明確相關(guān)的評估指標(biāo)，從而從多個方面和角度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，對于醫(yī)療保障基金的使用情況以及合理性進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行有效的監(jiān)督，深化改革，減少層級，從而打破束縛，充分利用市場化，將監(jiān)管工作下放到市場中去，通過第三方的監(jiān)管，激勵社會團(tuán)體以及專業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的監(jiān)督。同時，公開醫(yī)療服務(wù)及結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保險基金信息，調(diào)動社會各方面參與和監(jiān)督的積極性。2021年6月，天津啟用醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管飛行檢查，選取54家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為飛行檢查對象，對于“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進(jìn)行檢查[7]。

（四）構(gòu)建信息共享機(jī)制

通過建立公開透明的信息共享平臺，為協(xié)同機(jī)制提供有力的技術(shù)支持，為構(gòu)建信息共享機(jī)制提供一定的助益。例如，可以建立患者就醫(yī)的綜合聯(lián)網(wǎng)以及追蹤系統(tǒng)，使患者在不同醫(yī)院的檢查報告能夠在天津市各個醫(yī)院之間共享。通過針對性的臨床診斷以及醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療保險基金的合理使用。還可以構(gòu)建醫(yī)療保險財(cái)務(wù)的風(fēng)險系統(tǒng)，通過科學(xué)合理的預(yù)測，合理調(diào)整基金的使用水平，完善財(cái)務(wù)管理，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要公開財(cái)務(wù)狀況以及醫(yī)療保障基金的使用情況，接受社會監(jiān)督，轉(zhuǎn)換盈利模式，從而降低占用和浪費(fèi)醫(yī)療資源的情況，合理配置醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)。

（五）建立高效的應(yīng)急管理機(jī)制

以新冠肺炎的疫情作為轉(zhuǎn)機(jī)，加強(qiáng)預(yù)防，做到“防治結(jié)合”。增加多個平臺的協(xié)同檢測預(yù)警機(jī)制，對于有關(guān)的公共衛(wèi)生健康情況進(jìn)行及時監(jiān)測。醫(yī)療保險平臺可以通過治療費(fèi)用的報銷信息，查看是否有異常的多發(fā)疾病，并在多個平臺中共享，例如在公共衛(wèi)生部門、醫(yī)院、市政府等多個平臺進(jìn)行評價。醫(yī)療服務(wù)需要在多個地區(qū)之間加強(qiáng)合作，進(jìn)行從上至下的扶助。需要制定有效的統(tǒng)一醫(yī)療保險應(yīng)急機(jī)制，根據(jù)疫情的不同情況和等級進(jìn)行劃分，采用不同的應(yīng)對措施，保障病人可以受到基本的救治。

結(jié)語

通過對于二者的分析，探究影響醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險之間的關(guān)系以及影響。通過有關(guān)的政策分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的有關(guān)問題，將醫(yī)療保險作為一種有力且有效的政策工具刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。各個方面的協(xié)同工作，能夠達(dá)到醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的合理匹配，相互促進(jìn)、相互監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展，進(jìn)而更好地保障人民生命健康安全。

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