姜 華，楊瑩瑩，董海艷，趙 楓

（陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

重癥肺炎是小兒常見(jiàn)的危重急癥，其主要以肺部損傷為主要病變，并且常合并多臟器功能障礙，若患兒未得到及時(shí)治療，病況加重可致死[1]。使用抗生素是目前治療重癥肺炎的主要措施，同時(shí)配合止咳化痰、機(jī)械通氣等一系列對(duì)癥綜合治療。但是細(xì)菌耐藥性增加，抗感染治療達(dá)不到應(yīng)有的療效，所以使用抗生素治療小兒重癥肺炎的臨床療效受到限制。近年來(lái)肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有報(bào)道顯示可提高患重癥肺炎患兒的搶救率[2]。痰熱清注射液主要成份有熊膽粉、黃芩、山羊角、連翹、金銀花五味中藥，經(jīng)臨床研究證實(shí)痰熱清對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有良好的療效[3-4]，肺泡灌洗聯(lián)合痰熱清注射液治療小兒重癥肺炎能否進(jìn)一步提高臨床效果，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)應(yīng)用報(bào)道。本研究將探究痰熱清注射液聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)小兒重癥肺炎的臨床療效和安全性，為小兒重癥肺炎的治療提供新方案?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科接受診治的72 例重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。所有納入的患兒均符合本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診為小兒重癥肺炎；②無(wú)藥物過(guò)敏史及不容易過(guò)敏體質(zhì)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的多器官功能衰竭；②免疫功能障礙；③合并心衰、原發(fā)性凝血功能障礙、精神障礙、惡性腫瘤等疾病。治療組共36 例，男性17 例，女性19 例；年齡1～9 歲，平均年齡（5.38±1.49）歲。對(duì)照組共36 例，男性21例，女性14 例；年齡2～9 歲，平均年齡（5.34±1.63）歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患兒及其監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 治療方法

①對(duì)照組：給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、霧化、拍背吸痰、解痙、退熱和糾正水電解質(zhì)紊亂等，待體征恢復(fù)平穩(wěn)后，改善循環(huán)功能、生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗，必要時(shí)采取機(jī)械通氣，防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

②治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用痰熱清注射劑（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20030054），劑量為0.3～0.5mL·kg-1· d-1，最大應(yīng)用劑量≤20mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水中，稀釋比一般不高于1∶10，正常滴速進(jìn)行滴注，連續(xù)使用7d 為一個(gè)療程。

1.3 比較指標(biāo)

主要比較治療組和對(duì)照組的臨床有效率，以及兩組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、咳嗽咯痰基本消失的時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。療效指標(biāo)判定①痊愈：咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音、咳痰等消失；胸片恢復(fù)正常。②顯效：咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音、咳痰等基本消失；胸片示肺部陰影明顯縮小。③好轉(zhuǎn)：發(fā)熱、咳痰、咳嗽、肺部濕啰音等有所改善；胸片示肺部陰影有所縮小。④無(wú)效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部濕啰音無(wú)明顯改善；胸片示肺部陰影無(wú)明顯縮小。臨床有效率：（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)指兩組患兒惡心嘔吐、胸悶、血常規(guī)異常等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組的臨床有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的72.22%，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的臨床有效率比較[n(%)]Table1 Comparison of clinical effective rate in the children between the two groups [n (%)]

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

治療組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)明顯低于對(duì)照組，體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽咯痰基本消失時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.727，P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較[n（%）]Table3 Comparison of incidence of adverse reactions in the children between the two groups[n(%)]

表2兩組患兒觀察指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of observation indexes of the children between the two groups（±s）

表2兩組患兒觀察指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of observation indexes of the children between the two groups（±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)(n)36 36 tP白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）7.23±2.62 5.31±2.42 3.152 0.021體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d)5.78±1.62 3.78±1.32 3.542 0.018氧合指數(shù)（%）4.25±1.32 2.62±1.21 4.251 0.009咳嗽咯痰基本消失時(shí)間(d)9.42±2.73 7.43±2.62 2.865 0.035肺部啰音消失時(shí)間(d)9.52±3.11 6.31±2.22 2.924 0.028

3 討論

3.1 研究背景

肺炎是我國(guó)入院治療患兒死亡的主要原因，常見(jiàn)的感染性病原體有呼吸道合胞病毒、肺炎支原體和肺炎鏈球菌等[5-7]。而隨著兒童肺炎的發(fā)展，治療難度會(huì)不斷提高，進(jìn)一步可誘發(fā)嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥如心包炎、腦膜炎、肝損傷等，嚴(yán)重者可危及生命[8-9]。小兒的呼吸系統(tǒng)尚在發(fā)育階段，罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，肺炎容易加重，進(jìn)一步可并發(fā)呼吸衰竭、肺不張或心力衰竭等病癥，最主要是該病會(huì)損害患兒的肺組織，影響其預(yù)后。

肺泡灌洗，全稱纖維支氣管肺泡灌洗（broncho alveolar lavage,BAL），是指通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)目標(biāo)肺段進(jìn)行肺泡灌洗，并收集肺泡灌洗液（broncho alveolar lavage fluid, BALF）[10]。臨床上可通過(guò)對(duì)BALF 的分析，了解肺病的免疫病理過(guò)程，探討病因和發(fā)病機(jī)制，對(duì)BALF 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒檢測(cè)，可以獲得更準(zhǔn)確的致病菌，然后指導(dǎo)臨床用藥。此外，BAL 可以去除氣道中滯留的痰液，改善肺部功能，還可以通過(guò)局部灌洗藥物直接起到治療作用，通?？色@得使用口服或靜脈輸液治療難以實(shí)現(xiàn)的良好結(jié)果。BALF 的分析對(duì)致病菌的確定有重要的意義，如今由于抗生素的濫用，細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，在救治過(guò)程中，應(yīng)避免盲用和濫用抗生素。由BALF 進(jìn)一步分析和確定后，采用抗生素治療才能夠取得最優(yōu)的效果。

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit,PICU）常用抗生素進(jìn)行抗感染治療，有一定的療效，但是細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，加大了治療難度，加上不良反應(yīng)多，患兒家屬普遍表示不滿意。有研究發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液治療病毒性肺炎，能夠提高中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的抗炎能力，減少患兒的住院天數(shù)，顯著提升療效[11-12]。喬喜娟等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液治療病毒性肺炎，可明顯緩解癥狀，增強(qiáng)人體免疫力。痰熱清注射液是靜脈注射給藥，可達(dá)到高效、速效的治療要求，適用于急危重癥。所以本研究探究了小兒重癥肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效和安全性。

3.2 痰熱清的臨床療效

在痰熱清注射液處方中，已知黃芩為君藥，其主要成分黃芩苷有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎、抗病原微生物、解熱及鎮(zhèn)靜的作用。熊膽粉的有效成分為膽汁酸類，可解痙、利膽、解毒、抗驚厥、抗炎、抑菌、鎮(zhèn)咳、抗過(guò)敏、平喘及祛痰。山羊角中的角蛋白可鎮(zhèn)痛、解熱、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、舒張支氣管平滑肌及解毒。臣藥為熊膽粉、山羊角二者聯(lián)合，可提升整方的鎮(zhèn)靜安神、止咳化痰、清熱解毒之功效。金銀花主含綠原酸和異綠原酸等，其具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和解熱及抗病原微生物的作用。佐藥金銀花可宣肺解表、清熱解毒。使藥連翹的主要成分是連翹苷，其可解熱、抗病原微生物、保肝利膽、抗炎等[3]。本研究中治療組的臨床有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組；治療組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著少于對(duì)照組，體溫恢復(fù)正常的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，氧合指數(shù)顯著小于對(duì)照組，咳嗽咯痰基本消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，肺部啰音消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組。充分證明了痰熱清可以降低炎癥反應(yīng)、改善肺部功能，幫助患兒早日康復(fù)。

3.3 不良反應(yīng)及研究的局限性

對(duì)照組患兒發(fā)生惡心嘔吐1 例、血常規(guī)異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%；治療組患兒發(fā)生惡心嘔吐2 例、胸悶2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%。治療組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率稍高，但是尚處于一個(gè)較低范圍。本研究例數(shù)較少，不能完全證實(shí)痰熱清會(huì)引起更多的不良反應(yīng)。所以在日后的研究，還應(yīng)選擇更多的資料對(duì)痰熱清的安全性進(jìn)行進(jìn)一步探究和闡明。

綜上所述，痰熱清聯(lián)合肺泡灌洗治療小兒重癥肺炎的臨床效果優(yōu)于單用肺泡灌洗及對(duì)癥治療，中西醫(yī)結(jié)合療法是小兒重癥肺炎新的治療方向，為兒童重癥肺炎的治療提供了新的思路。